基本医疗保险基金情况审计决定

『壹』 基本医疗保险统筹基金和个人账户基金分开管理有何要求

按规定，统筹基金和个人账户基金一是要分开管理，分别核算，这就要求统筹版基金要自求收支平衡权，不得挤占个人账户；二是要明确统筹基金和个人账户的各自支付范围，这就要求制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，一般个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出；三是要严格限定基本医疗保险医药服务的范围和给付标准，主要内容包括限定基本医疗保险的用药范围，诊疗项目范围和医疗服务设施范围，即超出这个基本医疗保险医药服务范围的医疗费用不在基本医疗保险基金中支付或只能部分支付。

『贰』 急求有关医疗保险方面对社会保障的审计报告

一、各复地要在当地劳动保障行制政部门领导下，认真履行职责，切实加强医疗保险基金的管理。通过建章立制，完善各项管理制度，优化操作流程，充分运用先进科学手段加强对医疗保险经办业务工作的监督控制，确保基金安全健康运行，维护参保人员的合法权益。

二、各地要对社保基金审计和全省医疗保险基金集中检查中发现的问题，认真组织实施整改工作，逐项整改社保基金审计和全省医疗保险基金集中检查中查出的问题。

三、各地要明确专人负责，每季度末向我中心报告稽核审计整改工作开展及进度情况。对医疗保险基金管理中一经查实的重大或有一定影响的违规、违纪情况，在制定查处方案和整改计划的同时，应及时上报省医保中心。各地于每年12月30日前将当年的稽核审计工作总结和下一年度稽核审计工作计划报省医保中心。总结既要反映全年稽核审计工作情况，又要突出典型审计案例和稽核审计发现问题整改情况；工作计划既要有全年稽核审计工作安排，又要有季度工作目标和工作进度。

『叁』 医疗保险基金的财政管理

基本医疗保险基金抄的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，加强基金监管，要从制度入手，抓好五个环节：
一要抓基本医疗保险基金的财政管理，基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用；
二要抓社会保险经办机构的内部管理，要建立健全预决算制度、财务会计制度和审计制度；
三要抓基本医疗保险基金的安全和完整，社会保险经办机构经费的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；
四要抓基本医疗保险的行政监督和审计，各级劳动保障部门和财政部门要加强对基金的监管，审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计；
五要抓基本医疗保险基金的社会监督，统筹地区要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强社会监督。

『肆』 基本医疗保险基金支付范围由什么组织制定

我国拟规来定基本医疗保险基源金支付范围由国务院医疗保障主管部门组织制定。

基本医疗保险基金支付范围由国务院医疗保障主管部门组织制定，并应当听取国务院卫生健康主管部门等的意见。同时，明确国务院医疗保障主管部门应当对纳入支付范围的基本医疗保险药品目录等组织开展循证医学和经济性评价，并应当听取国务院卫生健康主管部门等有关方面的意见。

(4)基本医疗保险基金情况审计决定扩展阅读

申请基本医疗保险基金先行支付应提供的材料

参保人或其近亲属申请基本医疗保险基金先行支付，应当提供以下材料：

一、基本医疗保险基金先行支付申请表。

二、参保人身份证、社会保障卡原件及复印件。申请人为参保人近亲属的，应同时提交本人身份证、社会保障卡原件及复印件以及有效的近亲属关系证明。

三、病历文书、医疗费用票据等材料。主要包括：门急诊病历、住院病历复印件（含病案首页、出院小结、入院记录、医嘱单、相关检验检查报告单、手术麻醉记录等）、医疗费原始有效票据及明细汇总清单等。

『伍』 医疗保险基金审计应做哪些准备工作

由于每个城市的政策不一样，建议您拨打当地社保局电话12333查询

『陆』 社会保障审计的意义和作用

1 社会保障审计意义及作用

开展社会保障审计，对于保障人民权益、促进社会保障体系不断完善等方面具有重大意义。

1．1促进我国现代社会保障体系的不断完善。社会保障基金审计是社会保障体系发展完善的助推器。从宏观看，社保审计促进了社会保障相关的法律法规的完善，使社保工作有法可依、有法必依，推动工作进一步规范：从微观讲，社保审计的监督和服务功能相互融合，在实行监督检查的同时，为社保基金管理和经办机构提出切实可行的审计建议，服务社保工作更好地开展。

1．2保证社会保障基金的安全与完整，防止基金流失。社会保障审计开展，进一步规范了社会保险、社会救助、社会优抚、社会福利等管理、经办机构的财务管理，有效防范了基金的流失，使社会保障基金经济效益与社会效益得以充分发挥。

1．3保障人民群众基本生活权益，维护社会大局稳定。社会保障制度体现了党和政府对人民群众的关心，也是人民群众共同享受改革开放伟大成果的重要举措。开展社会保障审计，就是要从维护人民群众的根本利益出发，充分发挥社会保障审计的职责，使社会保障基金的每一分一毫都真正能用在切实维护广大人民群众的利益上，用在维护社会稳定的关键环节上。作为一名审计工作者，就是要用实际行动为人民群众的利益站好岗、服好务。

2 社会保障审计中存在的困难和问题

2．1社会保障立法的相对滞后，法律法规体系的不健全，导致审计定性、评价难，审计决定落实难。

随着社会保障制度不断完善，社会保障的范围不断扩大，各种保障险种陆续出台，而与之相配套法律法规制定滞后，不利于基金规范管理。由此给审计的实施和判断也带来了一定的难度，审计工作人员在了解大量的政策法规的同时，还要分析相关政策法规的一致性和衔接性，从而做出相应的判断。另外，社会保障方面的政策法规大多是程序法，而不是实体法，对违反法规的处理没有明确规定，审计处理依据不明确。

由于法律法规的滞后，在审计中存在合情合理而不合法的现象，给审计决定的落实带来了一定的难度。比如，在某专项基金审计过程中发现，此项基金存放在农村信用合作联社，对基金的安全不会有太大的影响，同时又更便于服务农民。然而相关法律法规严格规定，必须将基金存放在四大国有商业银行，这就造成了合情合理与合法之间的矛盾，相关的审计决定落实起来也就有很大难度。

2．2社会保障基金种类多、涉及面广的特点，加剧了审计力量与工作量之间的矛盾。社会保障基金几乎覆盖于整个社会的方方面面，具有种类多、覆盖面广的特点。从种类上看：包括养老、失业、医疗、工伤、生育等社会保险基金，救济、救灾、扶贫等社会救济基金，发展社会福利事业的社会福利基金，住房公积金、廉租住房资金，法律、法规和规章规定的其他社会保障资金等：从收支渠道看，其资金来源有各级财政拨款、单位及个人缴纳、社会捐助、基金存入银行利息收入、结余基金购买国库券利息收入、滞缴罚款收入、调剂收入、补助收入、赞助收入等，从支出的范围上看，有养老、医疗、工伤、生育、失业、下岗、低保、救灾、扶贫、助残、退伍、福利院、五保户和贫困户临时救济等：另外，还有政策性极强、管理和经办机构多等特点。社会保障基金的这些特点，在加大审计工作量同时，也使得审计人员在有些行业是无法涉足的，例如在医疗保险基金审计中，医院的延伸审计调查只能停留在表面，对于药品是否滥用、是否存在挂床现象等均无法深入调查，这也无形增加了审计风险。

2．3计算机辅助审计等先进的审计手段运用不足，制约了社会保障基金审计的效率和质量。近年来，国家大力实施“金保工程”，计算机辅助管理系统在社保基金的管理中逐渐普及，发挥了重要作用。审计部门在开展计算机辅助审计方面，虽然也进行了一些尝试和探索，取得了一些经验。但是，局限于硬件与软件的不足，审计部门特别是广大的基层审计部门在开展社会保险审过程中，不能充分利用计算机便利开展审计，尤其是软件开发不足等问题(在审计实践中曾出现社保专项基金业务审计软件无法容纳基金数据库的现象)的存在，导致社会保障基金计算机辅助审计无法正常开展，影响了审计的效率和质量。

『柒』 基本医疗保险基金不支付的医疗费用里面第三条应当由公共卫生负担的，这里的公共卫生指什么

基本医疗保险基金不支付的医疗费用里面第三条应当由公共卫生负担的，这里的公共卫生指政府组织全社会共同努力，改善社会卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，达到预防疾病、促进人民群众身体健康所提供的医疗服务。

《社会保险法》第三十条：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用包括：

(1)应当从工伤保险基金中支付的。工伤保险是社保体系中立法最完善、制度最成熟、模式最统一的一项制度。工伤保险待遇大体可分为四类，即工伤医疗康复待遇、辅助器具配置待遇、伤残待遇和死亡待遇。在工伤医疗康复待遇中，治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付，对于该部分费用，基本医疗保险基金不予支付。

(2)应当由第三人负担的。这主要是指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用，前述医疗费用应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付。

(3)应当由公共卫生负担的。公共卫生是指政府组织全社会共同努力，改善社会卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，达到预防疾病、促进人民群众身体健康所提供的医疗服务。公共卫生主要由政府提供，主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目，不作为基本医疗保险基金支付的范围。

(4)在境外就医的。公民因旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境，其在境外就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过参加所在国的医疗保险或者购买商业保险的方式解决。此处的“境外”，包括香港、澳门和台湾。

『捌』 医保由谁审计。有哪些程序和方法

基本医疗保障审计机构，是完善审计监督体系的一项重要措施。要重点发挥政府审计的强制性经济监督作用，并协同内部审计、独立审计共同建立基本医疗保障基金审计的“网络化系统。基本医疗保障资金运动过程，涉及到不同层面的许多环节。这就需要政府审计、内容审计和独立审计在相关环节履行各自职能，协同完成对基本医疗保险基金管理的经济监督。

职工基本医疗保险基金审计的内容与方法。

职工基本医疗保险基金审计应重点针对以下几方面进行：

（1）职工基本医疗保险基金筹措额审计。这一审计重点放在筹资基数及参保人数。因为工资总额比例法是医疗基金筹集的基本方法，同时，应缴职工医疗保险费金额＝上季度人均工资总额×单位参保人数×缴费月数×缴交标准，所以筹资基础、参保人数等各要素应作为重点审计对象。

（2）职工基本医疗保险基金缴款时间审计。按规定，保险机构收缴保险费时间是每季度一次，也可以半年或一年缴纳一次，一般于上季末、年末、月底前办理。审计重点是保险费不能及时到位的原因。

（3）基本医疗保险基金筹集的适当性及财政专户管理的审计。对违纪、违法的基金筹集到行为进行审计，保证基本医疗保险基金筹集的合理性和有效性。同时，要充分发挥政府审计监督的强制性，联同独立审计对财政专户和医疗保险机构的基金管理行为进行监督，保证财政专户和医疗保险机构对职工基本医疗保险基金管理的科学性和有效性。应重点审计如下内容：①各项基本医疗保险基金管理制度是否健全有效；②基本医疗保险基金收入专户存储情况；③基本医疗保险基金个人帐户情况；④医疗保险机构内容审计制度建立情况等。

（4）职工基本医疗保险费用支付审计。医疗保险费用的支付制度是保险经济补偿制度的一种，它是通过一定筹集方式，形成医疗保险基金并用于参保人疾病发生时支付医疗费用造成其经济损失的经济补偿。适宜、有效的支付方式是控制医疗保险供方的最重要手段。医疗保险约定的医疗机构作为医疗服务的载体和医疗保险的载体，将决定如何有效地使用筹集的医疗保险费，对医疗保险资金的流向与流量起到关键作用。医疗保险费的支付办法，也直接决定了提供者的激励机制，影响了医疗保险提供者的效率、服务方式和医疗服务质量。因此，对基本医疗保险费支付审计应重点针对以下几方面：①医疗费支付办法的有效性；②医疗费开支范围；③医疗费支付标准；④医疗费支付结构，⑤医疗机构服务质量；⑥医疗费控制效果等。

（5）基本医疗保险基金保值增值审计。政府审计机构要联同独立审计，共同对基本医疗保险基金结余、基金运作过程中保值增值情况进行审计。应重点审计：①结余基金的安全性；②结余基金规模和结构是否合理；③结合基金营运、投资的合规性；④结余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。