理赔调查的意义防止保险欺诈

1. 什么情况下保险公司会进行理赔调查保险公司是怎样进行理赔调查的都会调查哪些内容

您好，很高兴回答您的问题。

一、哪些情况会进行理赔调查？

理赔调查主要是查明人身死亡、伤残、疾病、财产损失、医疗等有关的事实，一方面需要审查当事人提供的保险事件发生的证据，另一方面需要搜集认定保险责任或责任免除的证据，为确定是否应给付保险金、给付多少保险金。以及保险金的给付对象提供证据。像列举的以下情况，现实生活中保险公司很大可能进行理赔调查：

1、短期出险

保单生效后，很快发生理赔，比如健康险中等待期刚过或者短期意外险生效日起7天内或长期寿险1-2年内就来申请理赔，保险公司处理赔案时可能就需要通过调查来排除带病投保或者投保前出险的可能性。

2、同一时期集中投保

以往从未买过保险的人，但在短期内大量集中投保高额人身意外险或重疾险，事有反常必有因，类似投保行为的动机多不单纯，恶意投保的倾向较大，保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。

3、理赔材料缺少或有问题

索赔时需要提供必要的理赔材料，比如病历、发票、检查报告单等，若申请理赔材料不足，或提供的材料存在涂改、伪造等嫌疑，保险公司可能会排查就诊医疗的医疗记录进行核实。

二、保险公司是怎样进行调查的？都会调查哪些内容？

一般来说，在理赔时，对于保险公司从医生、医院、诊所、保险公司或相关组织单位， 就有关保险事宜，查询有关投保人及被保险人的资料或索取其它有关证明文件是经过投保人授权的。

通常保险公司获取投保人的就诊记录主要有以下三种方式：

1、调查社保就诊记录

社保卡为个人卡，只要使用，个人所有的就医和购药情况都会被一一记录，比如药店购药记录、医院门诊或住院就诊记录。所以，建议医保卡不要轻易外借！

2、调查医院就诊记录

保险公司调查人员会排查就诊医院，甚至是当地其他可能就诊医院或诊所的医疗记录，根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况综合分析判断。

《医疗机构管理条例》第五十三条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年;住院病历的保存期不得少于30年.诊所之病历,应指定适当之场所及人员保管,并至少保存10年。”所以想隐瞒病史，瞒天过海，难度很大，毕竟保险公司也不是吃素的。

3、同业信息共享

各家保险公司理赔之间大多互通有无，比如建立资源共享或者同业交流群，这样可以减少一些工作量，提高调查效率。

除了以上就诊记录的排查，可能还会面访和赔案有关的人员，甚至是周围的亲朋好友；体检机构排查体检报告；排查政府医疗机构，包括卫生站、计生委等，而调查人员可能是保险公司核赔人员，也可能是外包第三方人员（保险公估公司）。

理赔调查的目的在于还原保险事故真相，查处保险欺诈，来维护保险公司和良性客户的利益。恶意投保带来的赔付率升高，保险公司不得不考虑调整费率，保费上涨带来的费率提高最终还是由投保人来承担，这对于良性客户来讲，并不公平。

希望以上回答能对您有所帮助！

2. 举例说明如何防范保险欺诈行为

保险行业作为一个朝阳产业正步入蓬勃发展时期。然而与此同时，频频见诸报端的“保险欺诈”现象却如蛀虫般悄然与之相生相伴。可以说，保险业的历史有多长，保险欺诈就有多久。
保险欺诈行为对行业的危害首先表现在损害保险公司盈利水平方面。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50％，平均保险业务的欺诈损失在10％-30％左右。保险欺诈的存在，不仅仅影响保险公司的盈利水平，更重要的是，将导致诚实的保户必须为获得保险保障而支付额外的保险费。据估计，在某些保险市场，诚实的保户必须为一些保险险种额外支付10％-20％的保险费。如果有一天，保险欺诈成为一种正常现象存在且具备相当大的规模，保险公司和其保户之间赖以维系的最大诚信原则将彻底崩溃，保险机制将不复存在。

保险欺诈行为的后果十分严重，其表现错综复杂。从发生的主体来看，有投保人、被保险人、保险受益人所为；有保险代理公司、保险经纪公司等中介组织所为；还有保险从业人员自身的欺诈行为。从操作环节来看，有投保之前就已精心策划的，这类情况往往伴随刑事案件的发生；更多的则是事前没有主观蓄谋，而在出险后以伪造事故现场、伪造证明等手段获得超额或本不该获得的赔款。从手段来看，有故意隐瞒标的风险，不如实告知的；有故意制造风险事故损失的；有故意扩大损失程度的；有故意虚构保险标的，谎称损失的；有伪造、编造保险事故单证，不属于保险责任范围也要索赔的等等。

资料显示，在上世纪80年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2％左右；到1994年底，这类案件上升到6％左右；到2000年，则升至9.1％。根据多个城市的保守估计，目前约有20％的车险赔款属于欺诈。北京市各财产保险公司在2000年至2003年的四年间，骗赔造成的保险损失约有13亿余元。

保险欺诈产生的根源来自于人们的趋利本性和制度漏洞，美国作为世界保险业最发达的国家同样无法避免此类问题的出现，其保险市场上的欺诈行为也相当严重。根据保险信息协会 (Insurance Information Institute) 的统计数字，美国每年大约有8％ 的财产和意外伤害保险保费收入被用来和欺诈行为相周旋，2002年仅来自财产保险欺诈的直接损失就高达320亿美元。来自反保险欺诈联盟的另一项数据表明，自1996年以来每年约有854亿美元的诈赔。面对愈演愈烈的保险欺诈行为，美国政府采取的一系列政策取得了良好的成效。

首先，成立由政府机构、保险公司、执法机构、学术机构以及消费者组织等共同组成的反保险欺诈联盟，全面协调反欺诈工作。该组织通过提供一系列反保险欺诈的立法范式，推动各州的反保险欺诈立法，为反保险欺诈提供法律保证。

其次，美国大多数州建立了反保险欺诈局。反保险欺诈局是州法律执行机构，大多数建立在各州保险监管机构之中。他们首要的职责是维护、执行、管理保险法律法规；而另一个职能则是通过对保险消费者的教育，提高其法制意识，最大程度地事前预防欺诈行为的发生。

再次，及时地将最新技术应用于反保险欺诈行为中。信息技术在反保险欺诈中运用越来越广泛。2005年美国遭受“卡特里娜”飓风的重创，临时成立的专家小组至受灾各州，对在飓风中受损保险车辆和船舶进行调查，并创建了一个专门的数据库。在事故中受损的机动车辆识别号码和船壳识别号码输人数据库中供查询，通过这种方式有力地扼制利用巨灾事件进行保险欺诈的倾向。

以上一系列措施有效地遏制了保险欺诈行为的蔓延，对我国保险业具有重要的借鉴意义。结合我国实际情况，以下几个方面的建议或许有助于反欺诈行为的实施：

第一，完善法律法规体系，从法制的角度对保险欺诈行为进行准确界定，有利于依法监管。相对于人为制造保险事故的“硬欺诈”，夸大合法索赔的“软欺诈”更加难于防范。我国《刑法》第198条为打击保险“硬欺诈”提供了法律依据，但由于保险活动的复杂性，保险欺诈活动的手段也不断翻新，各种保险“软欺诈”具有难以观测和界定的特点。建议在对保险法修改中，完善对各种“软欺诈”的处罚，在条件成熟时再制定专门的反保险欺诈法。

第二，应设立专门的调查管理机构或岗位，统一开展疑难案件的调查处理和监控管理工作，或聘用注册商业咨询公司的专业调查人员进行疑难案件的调查取证等技术工作，以保险调查工作的技术专业化和职业化来对抗保险欺诈的专业化。同时，在保险公司中也设立专门的调查机构，对于可疑投保和赔案进行先期调查等。

第三，加强保险行业内的信息收集与交流。目前，我国反保险欺诈工作仍然处于单兵作战状态，由于业务上的竞争关系，各家保险公司之间没有高效可共享的信息平台。从制度的角度上，这种割据状态给保险欺诈者以可乘之机。因此，可以考虑由保监会统筹，建立全国保险业信息网络平台，实现全国范围内除商业秘密外的重要信息共享。

3. 保险理赔的作用和意义有哪些

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小诺解答：

您好！

理赔是保险公司对被保险人或受益人索赔行为的响应，也是保险公司必须履行的义务。一般来说，理赔的意义和作用主要体现在以下几点：

1. 保障被保人或受益人的合法权益

保险理赔是保险公司履行保险合同、进行经济补偿的具体体现。当不确定的保险事故发生时，被保人或受益人应该享有获得经济补偿的权利。而这种权利的获得，是保险人通过理赔工作实现的。

2. 完善保险公司防灾减损措施

防灾减损是保险公司诸多经营环节中一个非常重要的组成部分，是指保险标的投保之后，保险公司组织专门技术人员为投保的标的制定周密的风险管理计划，并为避免风险发生、降低风险发生后的损失而采取的一系列措施。

3. 保障承保质量的提高

保险公司在保险事故发生前，对承保手续是否齐全、保险金额是否恰当、费率是否合理、各标的的风险状况等，都缺乏一定的依据，因此可能影响到承保的质量。通过理赔，可以对上述各环节起到检验的作用，进而改善、提高承保质量，保证保险公司经营的稳定。

4. 保险理赔的作用和意义有哪些

(1)理赔使保险经营活动得以完成,使保险的基本职能——分散危险、实行经济补偿得以实现。被保险人通过与保险人签订保险合同来转移自己所面临的危险,获得了一旦发生危险事故、造成经济损失即可获得经济补偿的权利。保险理赔是保险补偿功能的具体体现,是保险人依约履行保险责任和被保险人或受益人享受保险权益的实现形式。理赔工作做得好,被保险人的损失才可得到应有的补偿,保险的职能作用才可能有效发挥,社会再生产的顺畅运行和人民生活的正常安定才可能得到保障。
(2)保险经营实务过程实际上是一个连续不断、周而复始的过程。从循环运动的角度来考察保险经营活动时,保险理赔是上一个保险经营活动的终点,又是下一个保险经营活动的起点。良好的理赔工作,对于刺激和推动下一轮保险经营活动的开展具有极其重要的意义。同时,通过理赔,保险承保的质量得到检验。保险展业是否深入,承保手续是否齐全,保险费率是否合理,保险金额是否恰当,在发生赔偿案件之后,都一一暴露出来。此外,通过理赔,有利于暴露防灾防损工作中的薄弱环节,便于保险人进一步掌握灾害事故发生的规律,总结和汲意外取经验教训,尽量做好事前预防工作,进一步降低事后赔偿的可能性。（喵喵保）

5. 理赔工作对保险公司的意义

理赔是保险人在知悉发生保险事故并调查确认法律责任归属后，
审查索赔材料，作出赔付、部分赔付或拒赔等决定的法律行为。
理赔是保险人应尽的保险义务，也是保险人完善经营管理的重要措施。

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6. 保险公司理赔工作的意义是什么

保险公司理赔是保险基本职能实现的集中体现。做好保险公司理赔工作, 对于保险公司来说意义重大。
< 1>、保险公司理赔使得保险基本职能得以实现。保险的基本职能是经济损失的补偿或给付。被保险人将其面临的财产或人身等风险转移到保险公司, 并不等于能够得到确切的赔偿;但是保险公司接受被保险人转移的风险, 便意味着将承担保险责任范围内的经济补偿或给付。被保险人通过保险可以将不确定性转化为确定性, 这种确定性表现为或者不出险, 平安无事, 财产或身心得到安全保障; 或者出险伴随的损失得到一定程度的赔偿。保险公司理赔正是实现经济损失赔偿的经营环节。
<2>、保险公司理赔能及时恢复被保险人的生产、安定其生活, 促进社会生产顺利进行与社会生活的安定。保险有社会的“稳定器”与经济的“助动器”的美称。保险在社会生产与生活, 乃至经济金融中发挥着诸多积极的作用。但是这些作用的实现和发挥, 有赖于保险公司理赔的快捷、准确, 优质的服务。
<3>、保险公司理赔是对保险公司经营其他环节质量的检验。保险公司展业是否深入, 承保核保是否合乎标准, 防灾工作是否有助于风险的防阻, 保险费率是否适度、合理与公平等等, 在风险出险前不易有准确的把握。但当需要理赔时, 保险公司有无能力赔偿, 有多大的能力赔偿, 赔偿以后对保险公司赔偿基金和经营稳定性有多少现实和潜在影响等问题, 将是对保险公司经营整体的检验。通过这一检验, 反过来可以促进保险公司改善经营活动中存 在的问题。
<4>、保险公司理赔的质量关系到保险公司经济效益。保险公司理赔支出是保险公司经营成本的重要部分。保险公司理赔支出的大小, 自然地影响到保险公司经济效益。在一定时期内, 保险公司赔偿支出少, 其他条件不变的情况下, 保险公司经济效益就好; 反之, 保险公司赔偿支出多, 经济效益就差。甚至个别时候的个别赔款可能使得保险公司出现严重的财务危机, 出现破产。

7. 还没理赔但保险公司的来调查以实情不符算骗保吗

还没理赔，但经保险公司调查证实所报案情与实情不符的，属于骗保。故意向保险公司报假案以企图取得保险公司理赔的，属于通过虚构事实或隐瞒事实真相的手段，骗取公私财物，符合诈骗的构成要求，属于诈骗（骗保）。因保险公司调查而导致骗保未成的，在法律是属于诈骗未遂。

(7)理赔调查的意义防止保险欺诈扩展阅读：

管理策略：

国家卫生健康委已要求全行业针对此次报道暴露出的问题举一反三，开展自查自纠。国家卫生健康委一贯高度重视涉及卫生健康领域的违规违纪违法行为，近年来采取一系列有力措施严厉打击上述行为，整肃行业不正之风。

下一步，国家卫生健康委将更加坚定不移落实全面从严治党主体责任，加大针对欺诈骗取医保基金等违法犯罪行为的查处力度，筑牢职业道德根基，绷紧行业纪律之弦，让法律法规成为“带电高压线”。

2018年11月，国家医疗保障局决定在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”，重点查处医疗机构诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用。