医疗保险基金支付原则

1. 请教 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准和最高支付限额

根据《北京市基本医疗保险规定》规定：①第三十二条：基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10％左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5％左右确定。②第三十三条：基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。（注：北京市2005年的职工平均工资为32808元，但实际上基本医疗保险统筹基金支付的起付标准一直是按照1300元实施的，个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按650元确定。现在依然实施的是这个标准。）③第四十条：大额医疗费用互助资金对符合基本医疗保险规定的大额医疗费用按照下列办法支付： （一）职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗费用互助资金支付50％，个人支付50％。 （二）退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1500元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付60％，个人支付40％；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70％，个人支付30％。 （三）大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。 （四）职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70％，个人支付30％。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。 （注：大额医疗费用互助资金的起付标准为2000元，最高数额为2万元。对于恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。）

2. 医疗保险基金支付金额

住院医疗费用如何报

王某为某单位退休职工，参加了我市基本医疗保险与大额医疗费救助，今年因病住进了我市

某三级甲等医院，前后共花费60000元，其中乙类药品6000元（自负比例为15%），自费药品2800

元，超标准床位费300元，问医疗保险经办机构应支付多少元？王某需自负医疗费多少元？

【评析】

1、在统筹基金支付前先扣除个人自负费用：

自费药品：2800（元）

超标准床位费：300（元）

乙类药品个人自负：6000×15%=900（元）

扣除费用合计：2800+300+900=4000（元）

2、进入统筹基金和大额救助金支付范围的费用为：

60000-4000=56000（元）

3、统筹基金支付范围内个人自负费用：

（1）起付标准：王某住的是三级医疗机构，起付标准为上年社会平均工资10000元的12%，

即：10000×12%=1200（元）

（2）王某为退休职工，起付标准至10000元以内个人自负12%，即：（10000-1200）×12%

=1056（元）

（3）最高支付限额为上年社会平均工资10000元的4倍，即40000元，10000元以上40000元

以下个人自负9%，本段个人自负：（40000-10000）×9%=2700（元）

（4）统筹基金支付范围内个人自负费用合计：

1200+1056＋2700=4956（元）

4、大额救助金支付范围内个人自负费用：

大额救助金支付范围内个人自负10%，老王大额救助金支付范围内的费用为56000-

40000=16000元，本段个人自负：16000×10%=1600（元）

5、王某个人自负费用合计：

统筹基金支付前扣除的个人自负部分＋统筹基金支付范围内个人自负部分＋大额救助金支付

范围内个人自负部分，即：4000+4956+1600=10556（元）

所以：王某需自负医疗费10556元

医疗保险经办机构应支付：60000-10556=49444（元）

3. 如何理解基本医疗保险统筹基金的起付标准

医疗保险主要由地方政策调控。受制于当地的经济发展水平，各地的起付线标准各不一样。起付线标准主要与医院的等级挂钩。

1、医保起付线是“基本医疗保障”的起付标准。按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的基本医疗保险制度改革原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费。

2、自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。这个个人先负担的住院医疗费数额标准，就是医保基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”。起付标准以下的住院医疗费由病员个人负担。

3、一级医院的起付线最低，三级医院的起付线最高，二级医院的起付线居中。部分城市也增设异地医院的起付线标准，高于本地三级医院的起付线。

4、在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%。二级医院起付标准为300元，报销比例为60%。一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

(3)医疗保险基金支付原则扩展阅读

基本医疗保险基金应当以收定支，收支平衡。主要是由用人单位缴纳的基本医疗保险费；职工个人缴纳的基本医疗保险费；基本医疗保险费的利息；基本医疗保险费的滞纳金；依法纳入基本医疗保险基金的其它资金等五部分构成。

1、行政机关由各级财政安排。

2、财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排，其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支。

3、企业在职工福利费中开支。

4、进入再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按统筹地区上年度职工社会平均工资的60%为基数缴纳。

5、挂编、请长假、未进再就业服务中心、停薪留职等人员的医疗保险费由原单位代收代缴。

4. 什么是基本医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额

所谓基本医疗保险统筹基金的起付标准，是指在统筹基金支付范围内，统筹基金开版始支付参保人医疗费权用前，参保人按规定须先自付的医疗费用数额，也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”。
所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的医疗费用上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，则基本医疗保险不予支付。

根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），基本医疗保险统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。

所以，全国各省市的职工年平均工资不同，各城的基本医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额也是有差别的。

5. 什么是基本医疗保险基金支付

城市最基本医疗保险基金一般是单位给个人代缴。
农村一般是乡镇统筹。

6. 医疗保险基金支付金额是什么意思

基本医疗保险基金支出金额指按照国家政策规定的开支范围和开支标准从社会统筹专基金中支付给参加属基本医疗保险的职工和退休人员的医疗保险待遇支出，和从个人帐户基金中支付给参加基本医疗保险的职工和退休人员的医疗费用支出，以及其他支出。包括：住院医疗费用支出、门急诊医疗费用支出、个人账户基金支出、其他支出。

(6)医疗保险基金支付原则扩展阅读

医疗保险工作属劳动保障业务范围。参保个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户；参保单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户的部分外，全部作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂使用。

个人账户主要用于支付门诊和购药费用，统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目及部分慢性病和家庭病床的医疗费用。大病医疗救助基金用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用。

7. 医疗保险什么是统筹基金支付

基本医疗保险统筹基金，是统筹地区各用人单位交纳的基本医疗保险费总和扣除划入个人帐户资金总额。专门用于部分支付符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录及基本医疗保险有关规定的住院、门诊特定项目及特殊检查特殊治疗的部分医疗费用。

8. 基金支付是什么意思，是医保报销的吗

1、医保统筹基金是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个内人帐户后的其余容部分。

2、统筹基金支付就是用统筹帐户资金支付参保人相关医疗费用，帐户支付，也就是用你的医保卡在药店或门诊的刷卡消费行为。个人支付不可以报销。

3、医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，统筹基金主要用于支付基本医疗范围内的、统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费、门诊特定项目及门诊慢性病人的定额医疗补助等医疗费用。

4、医保中的统筹基金支付就是由个人和企业分开承担不同的比例。