山东省打击医疗保险基金欺诈

1. 医保欺诈是怎么一回事，具体是怎样操作的，有什么明显特征，怎样防范

（一）患者一方：。
1、冒名顶替。
2、以药串药。通过编造虚假处方、明细，将非目录药品改为目录内药品等；
3、贩卖药品。指医保患者通过医保卡多看病、多取药的方法，然后将药品贩卖。
（二）合谋的欺诈：
1、挂床住院。参保患者已办理住院手续但不在医院接受治疗，或参保患者住院期间中途回家或夜间不住在医院的行为。
2、以物充药。将生活用品、医疗器械、保健康复器材、保健品等篡改为医保目录内的药品，恶意骗取基本医疗保险基金。
3、提供虚假证明。如：报口腔内囊肿手术，实际上是上烤瓷牙。其他如与医生等合谋伪造假收据、假病历等医学资料骗保。
（三）机构欺诈：
1、过度服务。不该查的也查、重复查等；
2、分解收费。将一个完整的连续的医疗服务项目，人为地分割成两个或两个以上的医疗服务项目，并按分割后的项目进行收费的行为。
3、虚报费用。申报结算费用时将患者实际未发生的费用向医保经办部门申报结算。
4、不符合入、出院标准。不符合住院标准住院治疗；对已符合出院标准的不办理出院手续；将不符合家床住院标准的参保患者按家床住院治疗并申报结算。
‚5、四单‛不符。医嘱单、病程记录单、检验单或治疗记录单、申报明细单与病历内容和实际申报结算明细不符，弄虚作假。
6、虚开票据。未发生医疗行为的情况下开具医保票据或开具的医保票据的社保报核联和门诊存根联金额不符的现象称为虚开票据。
7、倒卖票据。将医保票据倒卖到其它非定点医疗机构，并通过赚取票面金额提成、以合作办医等形式收取管理费等获得非法利益的行为。
8、摞床住院。将同一张病床同时为两人及以上参保患者办理住院手续，以谋取更多医疗费用的行为。

2. 国家医保局曝光9起欺诈骗保案件，具体情形如何

2月24日，国家医保局在官网曝光了2021年第一批共9起欺诈骗保典型案件，其中包括“辽宁省锦州市锦京医院欺诈骗保案”、“湖南省长沙市望城坡春望医院欺诈骗保案”、“江苏省连云港市朱某某欺诈骗保案”等，具体如下：

一、辽宁省锦州市锦京医院欺诈骗保案

经锦州市医保局与公安局联合调查，发现锦京医院院长黄某某伙同医院内外多人通过借用职工、居民、学生医保卡在锦京医院医保系统刷卡办理虚假住院，骗取医保基金290683.15元的违法事实，该案全部违法资金290683.15元被追回并返还医保中心基金账户。

经当地法院审理判决如下：被告人黄某某，锦京医院院长，犯诈骗罪，判处有期徒刑8年8个月，并处罚金人民币50万元；被告人田某某，锦京医院法人，犯诈骗罪，判处有期徒刑9年，并处罚金人民币50万元；被告人徐某某，锦京医院医生，犯诈骗罪，判处有期徒刑7年3个月，并处罚金人民币30万元；

被告人段某某，锦京医院财务人员，犯诈骗罪,判处有期徒刑5年6个月，并处罚金人民币25万元；被告人杨某某，锦州九泰药业有限责任公司职工，犯诈骗罪，判处有期徒刑4年，并处罚金人民币15万元；被告人韩某某,辽宁石化职业技术学院教师，犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币5万元。

二、湖南省长沙市望城坡春望医院欺诈骗保案

经长沙市公安局联合医保局调查，发现长沙市望城坡春望医院副院长李某某、院长兼法人刘某某等人存在在药品、化验检查、中药封包治疗等方面骗取医保基金共计人民币4253947.38元的事实。涉案人李某某、朱某某已分别向长沙市医疗保障事务中心退还违法所得人民币200万元、10万元，其余违法资金2153947.38元也已返还长沙市医疗保障事务中心。

经法院审理判决如下：刘某某、李某某骗取国家医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，处刘某某有期徒刑10年，并处罚金人民币10万元；处李某某有期徒刑3年，缓刑5年，并处罚金人民币7万元。

三、新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州和硕县和硕丝路颐康中医院欺诈骗保案

巴音郭楞蒙古自治州和硕县医保局根据举报线索展开调查，发现和硕丝路颐康中医院法人杨某某存在伪造病历、降低标准住院、虚计费用、滥用抗生素等行为的违法事实，涉嫌违规使用医保金额10.44万元。案件移交公安后，该案涉案人员杨某某因涉嫌诈骗罪被公安刑事拘留，全部违法所得被追回并返还至医保中心基金账户。

经当地法院审理判决如下：被告人和硕丝路颐康中医院法人杨某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币10万元。

四、湖北省黄冈市红安县七里坪镇中心卫生院国医堂曾某某欺诈骗保案

经红安县医保局与公安局联合调查，发现七里坪镇中心卫生院国医堂（康复治疗科）员工曾某某于2018年8月1日至2019年5月25日，通过伪造病历文书方式骗取医保基金的事实，该案违法所得资金被追回并返还医保中心基金账户。

经法院审理判决：被告人曾某某犯诈骗罪，诈骗金额为264927.12元，判处有期徒刑三年六个月，并处罚金人民币10万元。

五、河北省唐山市丰润区刘家营乡卫生院原医保专管员兼药房收费员年某某贪污案

经唐山市丰润区医保局调查，刘家营乡卫生院医保专管员兼药房收费员年某某涉嫌在2018年期间通过虚报住院信息骗取医保基金。该案移交公安后，经公安部门进一步调查固定了有关证据，确定以上违法事实，追回违法所得资金44884.65元。

经当地法院审理判决如下：被告人年某某因涉嫌贪污罪，判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币10万元。

六、内蒙古自治区赤峰市宁城县一肯中乡八肯中村村民李某某欺诈骗保案

经赤峰市宁城县医保局调查，参保人李某某存在通过故意隐瞒第三方责任，于2017年至2019年使用医保基金报销医疗费用38964.66元（该费用不应由医保基金支付）的违法事实，涉嫌欺诈骗保。

2020年4月2日，经当地法院审理判决如下：被告人李某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，追缴被告人李某某违法所得资金38964.66元返还医保中心基金账户，并处罚金人民币5千元。

七、江苏省连云港市朱某某欺诈骗保案

经连云港市医保局调查，参保人毕某某儿媳朱某某存在联合医生蒋某某故意隐瞒第三方责任并通过伪造《外伤审批表》内容等手段使用医保基金报销医疗费用22859.82元（该费用不应由医保基金支付）的违法事实，涉嫌欺诈骗保。案件移交连云港市海州公安分局后，查证以上情况属实。

经当地法院审理判决如下：被告朱某某犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币2万元，退还22859.82元至医保中心基金账户。

八、安徽省滁州市来安县参保人员杨某某欺诈骗保案

经滁州市来安县医保局调查，参保人杨某某存在通过故意伪造3张住院发票准备医保报销的事实，涉嫌骗取医疗费用15.5万元。案件移交公安后，查证以上情况属实。

经当地法院审理判决如下：被告人杨某某犯诈骗罪（未遂），判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金2万元。

九、云南省普洱市医疗保险管理中心杨某某挪用公款案

普洱市医保局调查发现普洱市医保中心原财务统计科科长杨某某存在挪用医保资金重大嫌疑。经将案件线索移交普洱市纪委监委、公安进一步调查，锁定证据，追回全部违法所得资金并返还医保中心基金账户。

经当地法院审理判决如下：普洱市医保中心原财务统计科科长杨某某挪用公款人民币947836.89元，构成挪用公款罪，处有期徒刑二年、缓刑二年。

3. 骗取医疗保险基金支出的行为主要有哪些

根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》：

第四条本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

一、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2、为参保人员提供虚假发票的；

3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6、挂名住院的；

7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

二、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

三、涉及参保人员的欺诈骗保行为

1、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

四、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2、违反规定支付医疗保障费用的；

3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

五、其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

(3)山东省打击医疗保险基金欺诈扩展阅读：

根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》：

第七条举报人可实名举报，也可匿名举报。

本办法所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第八条医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第九条对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第十条举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

第十一条举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。

第十二条统筹地区医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算。

第十三条举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。

欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励。

第十四条两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

第十五条统筹地区医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。

第十六条统筹地区医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。

第十七条各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第十八条严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

第十九条省级和统筹地区医疗保障和财政部门可依据本办法，制定实施细则，对奖励的决定、标准、审批、发放程序等作出具体规定。

4. 诈骗医保资金怎么处理 医保诈骗纠纷怎么处理

骗保行为也是属于诈骗，需要退回社会保险金，并且根据情节严重处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。如果构成诈骗罪的，需要承担刑事责任。但是已退回所骗保险费用，可从轻处罚或者免于刑事处罚。
诈骗罪是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。

《社会保险法》
第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

《最高人民法院最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》
第一条诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。
第三条诈骗公私财物虽已达到本解释第一条规定的“数额较大”的标准，但具有下列情形之一，且行为人认罪、悔罪的，可以根据刑法第三十七条、刑事诉讼法第一百四十二条的规定不起诉或者免予刑事处罚：
（一）具有法定从宽处罚情节的
（二）一审宣判前全部退赃、退赔的
（三）没有参与分赃或者获赃较少且不是主犯的
（四）被害人谅解的
（五）其他情节轻微、危害不大的。

5. 哪些行为属于医保骗保行为

医保骗保的行为有：

1、允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。版

2、将应当由参保个人自付、权自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

7、协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

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医疗保险监督的主要对象有：

对参保单位的监督。对参保单位监督的主要内容有：

①防止选择性参保。防止参保单位只让年老、体弱、多病的职工参保，不让年轻、健康的职工参保。

②防止少报工资总额。社会统筹医疗保险基金是以职工工资总额为基数进行收缴的，职工工资总额的多少直接决定医疗保险基金的稳定与安全，为此，必须对参保单位的工资总额进行审核和监督。

③防止突击参保。防止有些单位在职工出现严重疾病时，突击参加医疗保险。

6. 打击医保欺诈宣传标语有哪些

严厉打击欺诈骗保行为坚决维护医保基金安全”

7. 诈骗医保基金三万元要判什么罪

诈骗医保基金三万元，数额巨大，涉嫌诈骗罪，应当依法追究刑事责任。

诈骗罪是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。该罪的基本构造为：行为人以不法所有为目的实施欺诈行为→被害人产生错误认识→被害人基于错误认识处分财产→行为人取得财产→被害人受到财产上的损失。

《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》（2011年4月8日起施行）的规定：诈骗公私财物价值三千元至一万元以上和三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”与“数额巨大”、“数额特别巨大”。

《刑法》第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

8. 哪些行为属于医保骗保行为

1、允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。

2、将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

7、协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

8、擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。

9、弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。

10、为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。

11、将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。

12、伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。

13、使用虚假医疗费票据报销的。

14、其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。

9. 有哪些医院曾触碰“骗保红线”

公开报道显示，2018年1月，安徽合肥某公立医院被曝存在代病人刷社保卡、挂床住院等涉嫌骗取医保基金的问题，联合调查组经过调查认定：这是一起发生在民生领域性质较为严重、社会负面影响较大的违法违规事件。医院多名责任人员被问责。

为保障医保基金安全，2018年4月，安徽省出台了《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》。其中规定协议医疗机构及其人员为参保人员提供基本医疗保险医疗服务，应当核验基本医疗保险凭证、身份证明，不得违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗，不得采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金。

国家医保局曾于2019年1月通报了8起欺诈骗取医保基金典型案例，其中提到多起因诱导住院而被查处的骗保案例。通报中提到四川省达州市仁爱医院，采取免收病人自付费用、车辆接送、出院赠送棉被和药品等方式诱导病人住院，通过多记、虚记费用的方式骗取医保基金9.03万元。

查实后该院医保定点医疗机构资格被取消，医院的《医疗机构执业许可证》也被吊销。公安部门依法逮捕2人，取保候审1人。

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专家意见：

对此，清华大学医院管理研究院教授、就业与社会保障研究中心主任杨燕绥认为，医院住院零门槛，吸纳轻病甚至无病人员住院，“既违反了医院的运行规则，也违反了医保制度，涉嫌骗保。”

在她看来，这是一些医疗机构在医保制度还有待完善的当下，浑水摸鱼。随着医保智能监控系统的引入，定点医疗机构协议管理以及行政监督的逐步完善，骗保现象将会大幅减少。

在卫生领域工作多年的陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才分析称，医院涉嫌骗保的行为之所以会出现，与地方医疗机构床位扩张过度有关。“近几年随着全国开展医保飞行检查，打击滥用医保基金力度加大，这种现象已经得到有效遏制，如果有医疗机构出现这种行为，肯定是死路一条。”

10. 到底哪些行为会构成医疗保险欺诈

广义的医疗保险包括社会医疗保险与商业医疗保险，狭义的医疗保险指社会医疗保险，也就是我们日常所称“医保”，即本文论述的主体。社会保险的目的是为社会中失业、年老、疾病等情况的社会成员提供最基本的物质保障，社会医疗保险对解决民生问题发挥着重要作用。但随着社会医疗保险的进一步实施，诈骗医保基金的案件不断发生，某些人为了私利通过病例作假、住院病床作假、虚开票据等各种方式套取医保基金，致使保险基金大量流失。
医疗保险欺诈以诈骗罪论处，同时涉及民事责任、行政责任
我国没有专门针对医疗保险欺诈的法律，涉及医疗保险欺诈法律责任相关的规定散见于多个法律法规中。
刑事责任
我国《刑法》虽然没有明确针对医疗保险欺诈的罪名，但2014年4月24日全国人大常委会最新通过的刑法解释明确：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。根据《刑法》第266条的规定，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。目前司法实践中对医疗保险欺诈亦是以诈骗罪认定：2017年6月16日，安徽省安庆市迎江区人民法院审结一起诈骗医疗保险金案，以诈骗罪分别对被告人张某某判处有期徒刑一年四个月，缓刑二年，并处罚金人民币一万二千元；对被告人陈某某、刘某某分别单处罚金人民币八千元、六千元。
民事责任
《民法通则》第五十八条规定，一方以欺诈的手段使对方在违背真实意思的情况下所为的民事行为无效。第一百一十七条规定，侵占国家的、集体的财产或者他人财产的，应当返还财产，不能返还财产的，应当折价赔偿。根据上述规定，欺诈行为人使用欺诈手段获取医疗保险相关物质利益，其行为自始没有法律效力，必须返还给医疗保险基金管理机构。
《合同法》第十九条规定，当事人因恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益而取得的财产收归国家所有或者返还集体、第三人。依据该条规定，个人或单位与医疗保险经办机构或医疗保险服务提供机构合谋骗取的医疗保险基金应返还给医疗保险基金经办机构。
行政责任
《社会保险法》第八十七条规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
根据上述规定，个人或相关机构应将骗取的医疗保险基金返还给医疗保险基金管理机构。
自2014年刑法解释颁布以来，医保骗保入刑已在立法和司法领域明确，但一些公众对此并不了解，自认为仅是贪点小便宜而已，并不知自己的行为可能已经触犯法律，甚至构成犯罪。
以下就简要介绍一下医疗保险欺诈中可能涉及的主体和方式：
投保义务人或法定受益人
医疗保险投保义务人，是指对医疗保险承担缴费义务的单位和个人；医疗保险法定受益人，是指可以依法从医疗保险获得利益的个人，包括医疗保险被投保人及其近亲属。医疗保险投保义务人和法定受益人是医疗保险最主要和最直接的利益相关者，欺诈行为主要包括：出借、冒用医保卡就医；伪造、虚开治疗费用票据报销；违规或过量开药并转卖等。
社会医疗保险经办机构及其工作人员
社会医疗保险经办机构是指在整个社会医疗保险体系的运行过程中主管社会医疗保险基金的筹集、管理、支付、监督等工作的机构。经办机构及工作人员的欺诈行为主要包括：出具不真实的证明材料，使原本不能参保的人员参保或者协调个人骗取基本医疗保障待遇；票据作假；病历作假等。
社会医疗保险服务机构及其工作人员实施的社会医疗保险欺诈行为
社会医疗保险服务机构是在医疗保险经办机构的委托下获得相关授权从而提供与社会医疗保险相关的医疗服务的机构，是社会医疗保险的服务提供方。包括定点医院和定点药店。定点医院的欺诈行为主要包括：虚开就医费用；伪造住院记录；过度治疗使原本可以一次治愈的疾病分成三次治疗；不合理治疗；使用参保人信息套现医保费用；将非医保支付的项目篡改为医保支付的项目；转接医疗费用信息化结算终端给其他单位和个人。定点药店的欺诈行为主要包括：故意不核实处方和医保卡；故意用非医保范围的药品替代医保范围的药品；不真实录入参保人购药信息；用医保卡兑换现金等。2017年1月，宁波市人社局通报，日前，宁波市两家医保定点医疗机构的5名工作人员，因诈骗医保基金，被依法追究刑事责任。
诈骗团伙
医疗保险基金诈骗团伙主要是通过有组织的分工以非法占有医疗保险基金为目的而专门从事医疗保险欺诈行为的犯罪团伙。诈骗团伙的欺诈行为主要包括：非法倒卖医保药品；以各种条件和利益通过广告、讲座等多种形式诱使参保人出借医保卡；冒用他人医保卡就医开药；勾结医师、定点医院，非法出具病历、住院证明等；串通医保定点药店，为其大批量使用他人医保卡开绿灯等。
上述行为都是不可为的，可能构成犯罪，“贪小便宜吃大亏”，不要让“无知”将自己送进监狱。