我国医疗保险基金筹集的完善对策

⑴ 我国现在的医疗保险制度存在的问题

20世纪50年代以来，中国逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，并发挥了重大作用。但是随着经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。本文从当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因，提出加大力度进行医疗保险改革，建设有中国特色的医疗保险制度。

1 中国医疗保险制度情况

我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面:（1）医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费;（2）医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。

2 现行社会医疗保险制度存在的缺陷

在《决定》颁布实施的4年多时间里所取得的成绩有目共睹。但是，随着体制改革的进一步深化，如产业结构的变动、国有企业产权制度改革的深入、户籍制度管制的松动等，现行社会医疗保险体制存在的一些矛盾和问题也逐渐暴露了出来，主要体现在以下几个方面。

2.1 公平性问题 尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，在《决定》中也体现出了这一点，但由于我国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好解决。首先就总体来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总人口的1/12，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。尽管我们在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好的解决。而且从长远来看，打破城乡分割，建立统一的社会保障体系是必然要求。因此，农村的社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框架来考虑。其次，单纯就城镇来看，根据《决定》的要求，参保人群的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加，则由各省、自治区、直辖市自行决定。事实上，各省市在实施中原则上将后者均列入医疗保险计划中。但是，从实施效果看，由于受企业（包括个人）的支付意愿和支付能力所限，实际参保人群覆盖面有很大的局限性，从而导致一大部分人群的医疗需求毫无保障，愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职工和效益较好的国有企业、集体企业的在职职工，而民营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民、城镇弱势群体（包括下岗失业人员、低收入职工、大病、重病和特殊病患者、体弱多病的退休人员）参保率很低，原来享受公费医疗的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围，涌入城镇的大量外来劳务工者也完全没有医疗保障。由于社会人群参保率低，参保职工年龄结构又趋于老化，这会使保险基金的积累性减弱，并逐渐萎缩:一方面使得保险统筹基金的横向社会互助互济性差，不能均衡医疗费用负担;另一方面也会导致个人账户的纵向积累保障作用大大减弱。这既不利于分散医疗风险，又没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性，同时，也危及了医疗保险体系的可持续发展。

2.2 基金平衡问题 基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看，全国各省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题，即基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人的基本医疗消费需求。

目前的现状:一方面，由于前述社会人群参保率低、结构老化等原因，基金的积累性在减弱甚至萎缩，而政府并没有给予基金以财政支持，加之许多单位应参保不参保，无故拖延保费的缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费，致使基金的筹资水平很低;另一方面，从实际医疗消费看，即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人自负医疗费用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制约机制导致，如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，一旦患了大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重不足，且存在较大缺口，参保人不得不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担。

2.3 补充医疗保险问题 社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。

我国的商业医疗保险起步不久，还存在相当大的发展障碍。集中表现在:（1）医疗改革不到位，相关法律法规不配套;（2）缺乏鼓励开办健康医疗保险的政策支持;（3）保险公司自身的专业化经营管理水平有待提高。医疗保险是一项专业性强、技术要求高、管理难度相对较大的业务。由于医疗保险在我国起步较晚，且长期作为从属业务或附加险来对待，各保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏，风险管理和控制水平较低;人才培养不够，尚未建立起一支专业化人才队伍;产品创新能力不强，险种单调重复，难以满足市场的不同要求。

2.4 医疗机构改革问题 我国医疗服务市场目前存在的主要问题，从横向上来看是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环境。政府直接拥有和管理医疗机构，把主要精力放在办医院上面，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下，公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，直接受害的是普通的医疗服务消费者。从纵向上来看，区域卫生规划不合理是主要问题。主要表现在卫生资源配置条块分割，重复建设，结构失衡，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求。因此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。

3 建立有中国特色的医疗保险制度

3.1 协调社会经济发展，科学规划，加强医疗保险制度的宏观指导 医疗保险制度作为一项重要的社会政策，所涉及的社会活动范围非常广泛，成为与各参保人员不可分离、密切相关的社会活动。因此，需要制定一个既符合社会经济发展水平，又能满足人们医疗需求为目标的中、长期医疗保险事业发展规划，以指导社会发展、协调社会、经济发展关系，并使之成为人们社会行为的行动指南。通过医疗保险事业规划，实施为参保者提供与社会经济发展水平相适应的基本医疗保障，努力实现社会经济与医疗保险事业相互协调和可持续发展。从长计议，立足长远，科学、民主地谋划未来医疗保险事业，正确认识和处理社会经济发展与 医疗保险事业发展的相互关系，协调社会经济发展与医疗保险事业的发展规模、速度、比例，确定符合社会经济发展要求的基金筹集与使用、费用分担与费用制约机制，准确地把握全局与局部、眼前与长远、总体与单位等各类规模、速度、比例指标，正确处理国家、集体、个人利益，协调医疗保险管理方、医疗服务提供方、参保人员等各种医疗保险关系，按照社会需要合理分配社会资源，实现资源的合理配置，避免浪费。在动态中求平衡，在平衡中求发展，在发展中求平衡，使医疗保险制度运行处于良性循环中，促进医疗保险事业不断进步，使更多的社会成员享受到更多的医疗保险所带来的利益。

3.2 加快医疗保险的立法步伐，构筑起医疗保险法律保障医疗保险制度 改革是为了保障全体劳动者的基本医疗需要而由国家强制实施的，具有强制性、互济性、公平性的特点。因此，为保证其目标的实现，只有通过法律途径由国家立法实行。医疗保险基金是为参保人员在出现疾病风险时提供资金保障而建立起的一道健康安全网，是全体参保人员的“保命钱”，其作用的发挥意义深远且重大。而现今其相关立法的不健全、滞后，对危及医疗保险基金安全的行为，相关法规条款针对性不强，处罚力度较弱，甚至于执法处罚无据，难以有效地发挥法律处分的强力作用，以达到惩戒警示的目的。为此，建议尽快将医疗保险列入立法计划，加快医疗保险法规立法，从而构筑起一道医疗保险基金安全的法律保障防线，以保证医疗保险制度的运行，是当前医疗保险工作的紧迫任务。

3.3 加强医疗保险政策动态研究是医疗保险制度改革中科学决策的重要前提 社会经济的发展、科技的进步与人们健康意识的提高，使人们对医疗的需求不断提高，旧的医疗保险政策只能适应原有的基本医疗需求，不能解决变化了的客观情况，甚至为解决以往的矛盾或问题而引起新的问题。影响医疗保险发展变化的关系较多，各种矛盾错综复杂，各种原因千差万别，各种因素相互作用、互为因果，情况较为复杂。医疗保险制度政策研究是为预防在医疗保险制度施行过程中可能出现的新矛盾，及时解决医疗保险制度施行过程中出现的新情况、新问题，是医疗保险制度改革科学决策的重要前提。因此，只有加强医疗保险制度过程管理和动态研究，择机调整医疗保险政策，以避免或减少因为医疗保险政策滞后而造成的对医疗保险制度及医疗保险基金的冲击和浪费现象，不断完善医疗保险制度，才能有效地发挥医疗保险政策作用，才能满足日益发展变化的医疗需要，保证医疗保险制度的稳步运行。

3.4 开源与节流并举，重在节流 合理利用医疗保险基金是实施医疗保险可持续发展战略的重要途径。新的《医疗事故处理条例》的出台对医院在医疗安全上的要求更高、更严格，必须认真考虑医疗安全，各种新的医疗技术项目的开展、新的诊疗设备的相继投入、高新医用材料的运用，大大降低了医疗风险。因此，作为医疗提供方均希望通过安全使用高新设备减少医疗纠纷，同时，也能为其带来丰厚的经济效益。但这样做却导致了医疗成本的增加，社会医疗负担的增加，给医疗保险基金支出造成新的压力。随着人口老龄化速度的加快，老年人口所占参保人群结构比例不断攀升。医疗保险基金收入并未与医疗保险基金支出增长同步，面临着医疗保险基金筹集增长困难而医疗需求增长加快的双重压力。这不利于医疗保险制度平稳运行和可持续发展，若不加以及时研究和解决，会不可避免地出现卯粮寅食，使医疗保险变成无源之水，无本之木，最终会使整个医疗保险制度改革功亏一篑，失信于民。因此，就目前而言，既要开源也要节流，开源与节流并举，把节流放在首位，加强医疗费用控制，提高医疗保险基金的使用效率，合理有效地利用医疗保险基金，保证医疗保险可持续发展。

3.5 加强引导，引入竞争，合理配置医疗资源，促进社区医疗机构建设 由于医疗服务市场的特殊性，医疗提供方掌握全部的医疗信息及医疗资源，处于垄断地位，形成卖方市场，从而容易使市场失灵。仅靠市场机制不能解决资源合理配置及合理利用的问题。因此，为保证医疗服务公平竞争，保证参保人员合法利益，政府干预必不可少。就目前来讲，社区医疗机构的建设尤显突出，政府部门应通过宏观管理，搞好卫生资源规划、配置，制定相关扶持社区医疗卫生的政策，鼓励引导各种社会资金参与社区医疗卫生建设，多渠道、多方位地加大社区医疗机构的投入力度，加大培养适应社区医疗卫生需求的通科医生，提高社区医疗机构服务水平，创造良好的社区就医环境，在群众中树立良好的形象。医疗保险管理部门在确定医疗机构的定点上，依据社会平均成本或先进成本制定费用支付标准和规范，依据医疗保险实际情况合理布局，确定为参保人员提供医疗服务所需卫生资源量，打破垄断，引入竞争，扭转被动局面。引导医疗机构通过内部挖潜，降低成本，改善服务，提高经济效益，同时，对符合条件的社会医疗机构给予政策支持，加快定点步伐，并从医疗保险结算政策，标准上适当倾斜，以吸引参保患者就近就医，方便参保病人，降低医疗成本，真正实现“小病在社区、大病在医院”。

⑵ 我国目前社会保障制度存在的问题及对策

目前社会保障制度存在的问题：

（一）城镇社会保险覆盖面窄且难以扩大。

目前参加城镇社会保险的单位绝大多数仍为原来的国有、集体企业，从人员构成看，个体、私营经济组织只占总数的8%。

大量现的个体、民营经济不参保或参保不缴费的现象突出。一些已参保单位采取尽可能少报工资总额的手段偷、漏社会保险费。部分企业停产、改制、破产等无力缴费，造成大量参保人员的流失。

（二）社保基金难以维持。

自上世纪 90 年代后期以来，全国企业养老保险金收入，即使在“空账运行”下都无法满足支出需要，且年度赤字规模呈逐步扩大之势。在失业保险方面，随着下岗与失业并轨，失业保险体系在财务方面呈现难以持续的情况，部分省份的失业保险金出现收不抵支现象。

当前我国发展已经进入新常态，正处于增速换档期、转型阵痛期和改革攻坚期三期叠加的关键历史阶段，就业压力巨大，现行失业保险体系难以保持长期的收支平衡。

虽然目前“统账结合”的医疗保险制度实现了收支平衡，但由于受益范围有限、部分参保人员个人帐户资金不足、个人负担过重等因素影响，医疗保险统筹基金运行存在隐患。

（三）社保基金管理漏洞多。

在医疗保险方面，部分参保人、非参保人、医疗服务机构采取非法手段侵蚀医疗基金，而医疗保险管理机构由于信息不对称、权限不足等因素，难以进行有效管理。

在失业保险方面，缺乏有效的方式甄别参保人员尤其是登记失业人员的实际就业状态，存在部分已经重新就业仍继续领取失业保险金的现象。在养老保险方面，不合规的提前退休以及退休人员死亡后由家属继续领取养老金等问题难以根治。

（四）农村地区的社会保障体系有待健全。

我国人口众多，农业人口比重相当高，占总人口的 80％以上，但是农业人口所享受的社会保障支出占比较少。

目前，我国公共医疗卫生投入的 80％在城市，世界卫生组织将中国卫生资源配置的公平性排在191个成员国的188 位。另外，农村最低生活保障覆盖范围最小，待遇标准很低，有的地方陷入停顿状态，有的地方已形同虚设。

（五）社会保障法制滞后。

关于社会保障方面的立法滞后，地方立法分散，目前我国还没有一部社会保障的法律规范。群众在社会保障方面发生争议，进行仲裁或提起诉讼时，由于立法滞后，仲裁机构和人民法院无法大多是根据劳动法、民法或其他相关法律进行仲裁或判决，法律有效性相对不足，一定程度上影响群众依法保障自身权益。

(2)我国医疗保险基金筹集的完善对策扩展阅读：

（一）加快社会保障的立法进程。

社会保障制度是一个国家重要的经济社会制度，必须纳入法治轨道，并依靠法制来保证实施。只有体制、机制、法制“三制”健全完善，才能保证社会保障事业的顺利发展。

为了加大社会保障制度改革的力度，加快社会保障制度改革的进程，确保社会保障事业健康有序地发展，在我国早日建立与社会主义市场经济体制相适应的规范的社会保障体系，有关部门应当在积极进行改革实践的同时，加快社会保障的立法进程。

目前，由于社会保障法律法规立法层次低，在我国已经制定出来的社会保障法规中，比较普遍地存在着缺乏法律责任的现象，无法发挥法律规范的强制功能，无法确保社会保障措施的有效实施。因此，国家有关部门应该加快研究制定《社会保险法》。

（二）加快完善城镇社会保险体系。

社会统筹必须具有较大的范围，不能过窄。“低水平、广覆盖、多层次”是一个相辅相成的有机整体。广覆盖的目的是为了更好地互济，互济功能的发挥取决于社会统筹的层次，而社会统筹的层次又取决于现实的经济发展水平和各方面的承受能力。

社会保险遵循“大数法则”，即参加保险的人数越多（覆盖面越大），互济功能就越大，抗御风险 的能力就越强，人数的广覆盖是做大做强社会保险的坚实基础。所以，我国社会保障制度改革的目标是要覆盖城镇全体劳动者。

社会保险应该是面向社会全体成员的，所有在统筹范围内的社会成员和单位都要无一例外地参加社会保险。为了调动了民营企业参保的积极性，笔者认为对于非公有企业，可以采取“低门槛进入、低标准享受”的养老保险参保办法。

在降低缴费标准的同时，调低基础养老金的待遇标准。同时，社会保障必须实行多层次，不能“单打一”。我国正处在社会主义初级阶段，基本 保障的标准不可能高，只能保基本。

但是为了体现效率优先的原则，为了满足不同企业、不同行业、不同人群多层次的社会保障需求，为了调动家庭及社会各界的力量，必须通过大力发展补充保险和商业保险、积极开展社会救助、鼓励进行个人储蓄性积累保障等多种形式，建立多层次的社会保障体系。

如果不发展补充保险等多种保障形式、建立多层次的社会保障体系，基本保障也难以巩固和发展。

（三）加大对社会保障的资金投入。

社会保险的制度运行有赖于资金的支撑，社会保险远期基金支付压力很大，若要缓冲压力，填补缺口，必须逐步做实个人账户，真正实现现收现付向部分积累的模式转换，同时要加大对社会保障的资金投入，增收节支。

一是各级财政预算用于社会保障的支出必须提高比例，探索从国有资产收益、国有土地出让收入等预算外收入中提取社会保障资金，以实现社会保险基金保值增值。二是将日益增大的社会保障基金基金投入资本市场，把保值增值的压力转变为良好的投资回报。

但要坚持如下的原则：始终把社会保障基金的安全放在第一位；实现社会保障积累基金和国家经济建设的良性循环；严格监管，确保完好。

三是建议在全国推行厦门等地已实行多年的社会保险费由地税部门统一征收的办法，以强化征缴管理，做到应收尽收。四是降低待遇，减少替代率。五是参照日本等国家的先行先试，适当推迟退休年龄，减轻养老资金支出压力。

⑶ 医疗保险基金的安全管理策略

医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，加强基金安全管理，应采取以下六点策略：（1）坚持基金管理的基本原则。社会医疗保险基金的管理应遵循如下几个原则：收支平衡原则，坚持量入为出，略有结余；专款专用原则，设立医疗保险专户，专款专用，不得挪用；基金分开管理原则；保证基本医疗需求原则；医疗保险基金管理与行政管理分离原则；遵循基金投资的安全要求，确保医疗保险基金保值增值原则；保障参保人的基本医疗需求的同时，应与社会经济发展及人民生活水平相适应；基金的收支管理严格执行财务规章制度，并接受基金监督机构及财政、审计部门的监督检查；基金业务的各种应收、应付款应分别记账，及时核算；基金投资必须以安全有效为前提，投资收益应补充医疗保险基金的不足和因物价上涨带来的基金贬值；基金投资带来的收益应单独核算，确保基金的保值增值。（2）医疗保险基金管理要与医疗保险行政管理分开。医疗保险行政管理主要是制定有关的政策、法规和工作程序，并对医疗保险事业进行规划、调控、监督等等。医疗保险业务经办则由医疗保险经办机构负责，并作为政府授权的非营利性事业机构，受政府委托，依法独立行使职能，负责医疗保险工作的正常运行。（3）规范基金筹集流程。基本医疗保险基金按时、足额筹集，任何地区、部门、单位和个人不得截留和减免。基金能否根据规定按时、足额筹集，直接影响到基本医疗保险待遇的给付，关系到职工本人的社会保险权益和社会医疗保险制度的平稳顺利实施。基本医疗保险基金征收标准是经过周密计算确定的，如果对基金实行减免，不仅影响基金的筹集总量和规模，也影响到职工个人的切身利益。（4）建立健全基本医疗保险基金监督机构。加强管理、强化监督可以保证提供质量优良、价格低廉的医疗服务保证基金及时足额筹集到位；保证基金公平、公正、合理、有效使用；保证医疗投保人员受益，取信于民；保证合作医疗制度健康和可持续发展的重要措施和手段。首先，社会保险经办机构要建立健全基金预决算制度、财务会计制度、审计制度和各项内部管理制度，加强内部管理监督。其次，加强对基本医疗保险基金的行政监督、审计监督和社会监督。（5）基金管理部门应建立重大风险预警机制和风险金动用机制及基金超支应急机制。明确责任人，规范处置程序，确保特殊情况的及时处理。一是对月度基金使用情况实行动态监测，建立基金支出预警机制。二是按规定计提、使用风险基金，使风险基金在正常情况下，保持稳定的规模。三是出现基金超支时，应及时上报卫生部门和财政部门，并提出弥补超支的具体建议。基金管理部门应建立举报投诉制度和举报人保护制度，设置举报专线，及时办理各种举报投诉，实行举报人保密制度，确保举报、投诉成为基金管理部门有效掌握信息、改进经办管理、提高工作效率的重要途径。（6）应对人口老龄化对我国基本医疗保险筹资的影响。老年人对医疗保险的需求明显高于中青年人，因此人口老龄化对医疗保险制度的影响重大，主要体现在医疗保险基金的支出不断增长。医疗保险基金是医疗保险制度运行的物质基础和根本保障，对医疗保险制度的顺利实施至关重要。医疗保险基金的作用在于它医疗保险制度的物质基础，能够增强人们抵御疾病带来的经济风险的能力，还能合理负担社会保险费用的需要。但是由于基金数目庞大，一方面来自于个别人员的弄虚作假，还有来自于管理本身的风险，使得基金的安全管理成为问题，对医疗基金案前的研究是极其必要的。

⑷ 城镇基本医疗保险基金筹集的问题与相关解决方案

城镇职工基本医疗保险基金如何筹集？

职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，基金专款专用，不得挪作他用，也不得用于平衡财政预算。

⑸ 城镇职工基本医疗保险基金如何筹集

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按照本单位上年度职回工月工资总额答的7％缴费，职工按本人上年度月工资收入的2％缴费。其中个人工资低于全省上年度在岗职工平均工资60%的，以全省上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数；超过300%的部分不计入缴费工资基数。用人单位应按月缴纳基本医疗保险费，职工个人应缴纳的医疗保险费由用人单位负责扣缴。退休人员和领取失业保险金期间的失业人员不缴纳基本医疗保险费。为保障困难企业职工的医疗权益，困难企业可以按本企业上年度全部职工工资总额的4.5％缴纳城镇职工基本医疗保险费，社会保险经办机构将其全部纳入统筹基金，不建立个人账户，参保人员可享受统筹基金支付的城镇职工基本医疗保险待遇。

⑹ 我国社会保障制度在市场化改革中的问题及对策

社会保障制度是以国家或政府为主体，依据法律规定通过国民收入再分配，对公民暂时或永久失去劳动能力以及因各种原因生活发生困难时给予物质帮助，保障其基本生活的制度。我国经过20多年的改革和发展，已经初步建立起了与市场经济相适应的社会保障制度框架，但是，我国现行的社会保障制度仍然存在很多问题，研究我国社会保障制度及存在的问题，及时总结经验教训，对于建立起适应社会主义市场经济体制要求的社会保障制度具有十分重要的意义。

一、我国社会保障制度存在的问题

(一)养老保险制度存在的问题

养老保险是一种对退休人员的生活费用给予保障的制度。我国的养老保险事业发展很快，但仍然存在不少问题：

1.国家对老职工有隐性负债。我国养老保险改革的主要特征是由现收现付制向基金积累制为主的养老保险制度转变。这个转变的难点主要是对老职工和退休职工而言，过去他们的养老金是由国家和企业负责的，现在一下子要他们依靠个人账户养老，是不现实的，因为他们的个人账户基本上是空的，这实际上就存在一个国家没有对他们的过去贡献做出补偿的隐性负债问题。

2.养老保险金缺口大。据有关资料统计，就全国而言， 1998年缺口为162亿元，到2002年就达到411亿元，若考虑省际之间的不平衡，缺口则在500亿元以上。2003年按县计算的缺口近700亿元。1998～2002年的5年间，在使用了参保职工缴费1807亿元之后，缺口合计高达1439亿元。也就是说，如果没有中央财政和地方财政的补助，5年来不仅不可能有增加的1254亿元积累，甚至连以前的511亿元积累也会支付殆尽。而如果继续走现收现付之路，从2004年到2050年间，养老保险年平均缺口近2900亿元，越往后缺口越大。

3.挪用基金现象严重。审计署的相关统计表明：自1999年以来，审计署组织审计养老保险金共5825亿元，查出违规违纪基金269亿元，其中挤占挪用110亿元，大部分用于购置固定资产、委托金融机构贷款或自行放贷、投资入股和经商办企业，有些甚至无法收回。

4.资金存储管理混乱。由于社会保障基金滚存数额较大，成了众多金融机构争拉存款的对象，个别金融机构甚至为了拉存款，为保险机构提供办公场所、交通、通信工具及工作人员福利，把应属基金增值的利息变通为小集体的利益甚至个别人的利益，出现了私设小金库、贪污私分等现象。

5.基金保值增值措施难以奏效。鉴于普遍的工资水平上升较快并有时伴随较高的通货膨胀因素，而所积累的基金又不能保证较高、稳定的收益串，致使未来的养老金收益存在明显的不确定性，事前测算的收益率和到期实际兑现的收益率之间可能存在很大的差距。如在基金积累问题上，一方面，因老职工的养老金缺乏来源，被迫挪用进入个人账户的资金，致使基金积累难以形成；另一方面，有限的积累也因缺乏有效管理和投资手段而难以保值增值。

(二)医疗保险制度存在的问题

医疗保险制度是对社会成员的医疗费用支出提供保障的一种制度。我国医疗保险制度存在的问题主要表现在：

1.保障范围狭窄、社会化程度低。截至2005年8月底，全国基本医疗保险参保人数是1.32亿人，从总量上看，参保率很低.从结构上看，现在的医疗保险主要覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，还包括部分集体企业职工。其余社会成员还没有被制度所覆盖。

2.多层次的医疗保障体系尚未真正形成。尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决：二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨。职工补充医疗保险、商业医疗保险救助、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

3.医疗保险费用的征集有困难。社会统筹账户的特点是个人的医疗费用支出同个人的缴费联系不紧，再加上国有企业效益低下、人口老龄化日趋严重，许多企业无钱可缴、有钱不缴和缓缴，造成医疗费用征集不足。同时这种病人看病、医生开药、国家和企业付账三不联系的机制，又造成医疗费用浪费和部分职工得不到基本医疗保障的问题同时并存。

4.除“大病”以外的医疗费用由企业自行解决，这样造成企业苦乐不均、甚至完全变成自费医疗，这样不利于公平竞争、深化改革和为职工提供可靠的医疗保险。

5.管理机制不健全。现在的医疗保险政出多门、医疗基金增值缓慢、对定点医疗机构和药店管理不严、部分老职工和退休职工的医疗费用没有着落等问题仍然存在。

(三)失业保险制度存在的问题

我国的失业保险制度是在改革开放以后建立起来的，目前还是不成熟、不完善的。存在的问题主要表现在两方面：

1.失业保险资金单一，缺乏有效的管理监督机制。国外失业保险金的来源多数为政府、企业、个人三方共同承担，而我国失业保险金的来源为企业和个人共缴，而且缴纳的比例较低，现行的失业保险金，按企业工资总额的3%缴纳，企业缴纳2%，个人缴纳1%，但按工资总额3%提取的失业保险金只能承担不到2%的城镇失业率，但目前的城镇失业率为 9%。另外，对失业保险金的管理又缺乏有效的监督机制。

2.失业保险金支出结构不合理，保险标准确定比较混乱。失业保险在本质上是不同于社会救济的，它主要是对参保人员在失业期间的基本生活、促进再就业支付的费用。由于失业保险是由劳动者个人和企业、单位按规定缴纳保险费用，从而获得享受失业保险的权利。所以，不能把失业保险当作失业救济来使用。但在实际上，我国失业保险积聚的相当部分的支出是用于失业救济。

二、建立健全我国社会保障制度的对策思考

(一)建立健全养老保险制度的对策

1.政府通过多种途径偿还应对老职工的养老金隐性债务。据世界银行测算，我国中老年职工积累的养老金权益占年度GDP的比重只有40%多一点，较之于其他许多国家仍处于很低的水平。从动态过程看，因为老职工养老金并不需要一次支付，而是在相当长的年份内逐年偿还，每年支付的数量并不是很大，所以不存在偿还能力不足问题。包括：(1)结合对国有企业的公司化和股份制改造，将国有企业的部分股权划归专门的社会保障机构，用股权收益支付隐性负债；(2)将部分国有企业划归社会保障机构进行经营，以其经营收入偿债；(3)将一部分国有资产(例如一些中小企业、部分国有房地产等)进行出售、租赁，以销售和租赁收入偿债。

2.完善现行社会养老保险制度的管理体制。改革现行社会养老保险制度的管理体制，必须真正实现行政管理机构与基金投资营运机构，执行机构与监督机构的分设。在保持必要的政府监管的前提下，可以考虑将投资机构交给市场，例如，像智利那样培育一个养老金基金的托管人市场，成立多家形成竞争态势的基金管理公司，通过建立在规范的信息披露机制之上的市场竞争降低管理成本与管理风险。

3.选择多种投资方式，确保社会养老基金的保值增值。养老保险基金如不能有效投资运营，便难以保值增值，难以满足不断增长的养老保险支付需求。为确保社会养老基金的保值增值，可选择以下几种投资工具：(1)银行存款是当前的主要投资工具，但其比例应该逐渐降低，可保持在不超过 20%的水平。(2)国债是养老基金较好的投资选择。从国债二级市场中寻找获利和以更低成本变现的机会。另外，养老基金可以中央养老基金为主，争取获得国债一级承销资格，从而减少国债持有成本，增加收益。(3)有选择地投资于证券投资基金。可以从两方面向证券投资基金投资，一是新基金发行时，规定一定比例向养老基金发行；二是在二级市场上选择业绩良好的基金，在适当的时候购买基金份额。(4)可以有选择地以一般投资人身份投资上市流通股。这是有较大风险的投资，要十分谨慎，投资比例不宜过高。(5)可以有选样地投资于优良的企业债券或基本建设债券和金融债券。

4.改革养老金的计发办法。按照现行计发办法，缴费满15年以上的，基础养老金按当地职工上一年度平均工资的 20%计发，个人账户的养老金按账户储存的1/120计发。这种办法存在两个问题：一是缺乏参保缴费的激励约束机制。缴费15年以上的参保人员多缴不能多得。二是不符合退休人员的实际情况。目前我国退休人员退休后的平均余命在25午以上，而按现行计发办法个人账户储存额领取10年后就领完了。因此，这种不够合理的办法必须予以改变。按照新的基本养老金计发办法，参保人员每多缴一年增发——个百分点，L不封顶，有利于形成“多工作、多缴费、多得养老金”的激励约束机制，而且这样也符合退休人员平均余命的实际情况。

(二)建立健全医疗保险制度的对策

1.扩大医疗保险的覆盖范围。要根据条件，逐步把城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、乡镇企业及其职工、城镇个体经济业主及其从业人员都吸收到基本医疗保险里来。

2.扶持商业医疗保险的发展，真正形成多层次的医疗保险体系。为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。二要进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。就税收方面而言，比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4%)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

3.加强医疗保障经费的征集和管理。可以通过建立相关的法律制度、财务制度、审计监察制度和激励机制，保证经费的征集，防止不缴欠缴和拖缴、贪污挪用、周转缓慢等现象的发生和蔓延。同时可以根据国家的有关规定，在确保基金安全性的前提下适当进行投资，使基金得到不断增值。

4.健全基本医疗保险基金的监督机制。可以通过社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算支付。各级劳动保险和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

5.加强医疗服务管理。要改革医疗机构，区分营利性和非营利性医疗机构，营利性医疗机构要引进竞争机制，明确基本医疗保险的服务范围和标准，对基本医疗保险通过竞争、实行定点医疗机构定点药店管理，建立医药分开核算，在适当降低医药费用水平的基础上，合理提高医疗技术劳务价格。

(三)建立健全失业保险制度的对策

1.扩大失业保险金的筹集渠道，努力增加失业保险金的数量。具体办法：一是统一全国的失业保险机构，实行垂直领导。二是对所有的城镇从业人员，实行强制性的失业保险缴纳的制度。三是在一定时期内征收失业保险特种税。四是进一步严格国家税收。现在偷漏税的情况比较严重，有的地方实际收税甚至达不到应收税额的1/10。即便是降低税率，只要严格征收措施，加大偷漏税的成本，也能够扩大财政收入，从而增加政府的转移支付能力，

2.要逐步扩大失业保险范围。根据《劳动法》的要求和失业保险制度改革的目标，失业保险范围将覆盖到中华人民共和国境内的城镇企业、城镇个体经济组织、国家机关、事业组织、社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者。这样就解决了非国有经济从业人员有险无保的问题。同时，实行统一的缴费标准，缴纳的失业保险费由全社会统筹使用。

3.加强监督机制。可以建立由政府有关部门代表、用人单位代表、劳动者代表和其他合法团体代表组成的失业保险监督机构，由过去的一方代表增加为多方代表，重大问题由保险监督机构集体决定，报同级人民政府批准后实施。同时，加重法律责任。保证失业保险基金的足额收缴和有效使用，维护法律、法规的严肃性。

4.把促进就业与失业保险结合起来。建立失业保险制度，目的是为社会发展解决好稳定的问题。因此，失业保险部门一方面的工作是对失业人员的保险进行管理；另一方面的工作是促进失业人员的再就业，建立再就业的机制。这一机制的内容包括以下几方面：(1)制定激励再就业的给付条件，失业者必须在失业后登记求职才能具备领取失业救济的前提条件，失业第二年的失业金要降低10个百分点，介绍职业无充足理由而拒绝两次者停发失业金等。(2)建立一套促进就业的体系，为失业者创造再就业的条件。(3)对雇佣单位实行优惠政策，鼓励其为失业者提供更多的就业岗位。

(四)建立健全农村社会保障制度

社会保障制度不仅包括械市居民，还要包括农村居民。新中国成立以来，我国在农村逐步建立了社会救济、社会福利、优抚安置等项制度，据劳动和社会保障部网站公布的近几年农村养老保险有关统计资料，1998年，全国已有2123个县(市)和65%的乡，(镇)开展了农村社会养老保险工作，参加社会养老保险的农村人口有8025万人，全年农村社会养老保险基本收入31.4亿元，支出5.4亿元，当年结余26亿元，期末滚存结余166；2亿元。然而，从1999年开始，农村社会养老保险的参加人数一直在减少，1999年为8000万人，2000年末为 6172万人，2002年底为5462万人，到2003年只有5428万人。这说明农村社会养老保险制度推行十年，收效并不理想，依然参保率低、覆盖面窄，需要大力发展，其思路如下：

1.发展农村的社会救济制度。发展农村的社会救济制度的重点是建立农村居民最低生活保障制度，这不仅是改革与完善农村社会救济制度的重大举措，而且也是尽快建立农村社会保障制度的关键。目前绝大部分地区：在社会救济中还是沿用“不规范、不统一、实施中具有很大随意性”的传统方法，没有建立最低生活保障制度。

2.发展农村社会养老保险制度。中国的人口大多数在农村，随着农村生产社会化程度的提高和整个经济的市场化发展，以及农村的城镇化水平提高和城乡关系的进一步发展，在农村建立养老保险制度的迫切性也越来越突出。农村养老保险制度的建立，对于促进城乡劳动力的流动，对于减轻农民对土地的依赖，实现土地规模经营都具有十分重要的意义。

3.发展农村合作医疗制度。农民的医疗保健问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定.据有关资料统计，截至2004年底，全国已有30个省、自治区、直辖市在310个县、市开展了新型农村合作医疗试点，共有6899万农民实际参加了新型合作医疗制度，全国共筹集资金30.21亿元。这一数字只占全国农民的1/10不到，筹集的资金也十分有限。要使广大农民基本上都看得起病，我们还有很长的路要走。（田晖）