医疗保险统筹基金管理办法

1. 医保中的统筹基金支付是怎么一回事

医保统筹管理，由个人帐户和统筹帐户组成。统筹基金支付就是用统筹帐户资金支付参保人相关医疗费用。帐户支付，也就是用你的医保卡在药店或门诊的刷卡消费行为。

统筹基金是对于不记入帐户部分的缴费，需要进入统筹基金。统筹基金就是所有单位缴费都统一放到一个公共的基金部分，然后在从这个统一的统筹基金中支出基金给那些需要享受待遇的参保人员。

各险种的统筹基金都是分别管理的，即各险种有各自的统筹基金。
医疗保险统筹基金是指统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的剩余部分。

医疗保险统筹基金属于全体参保人员，实行专项储存、专款专用，任何单位和个人都不得挪用。统筹基金主要用于参保人员住院、非定点医院急诊抢救、异地转诊(院)、异地安置、特殊病门诊等医疗费用。

统筹基金支付标准的区别：

①参保人在指定门诊就医点服务时间外，因急诊直接到本镇(街)社区卫生服务中心就医发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付。

②参保人直接到本镇(街)社区卫生服务中心门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付;直接到指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金支付比例降低10%。

③经指定门诊就医点转诊到社区卫生服务中心的，统筹基金按规定支付;转到镇(街)定点医院本部门诊部或市属定点专科医院本部门诊部的，统筹基金支付比例降低10%;转到市内定点三级医院本部门诊部的，支付比例降低20%;转到其他医疗机构的，统筹基金不予支付。

④除以上几种情形外，参保人自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。

2. 医保 统筹基金 如何理解

1、医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。以北京市医疗保险缴费比例为例：用人单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳，职工按照本人工资的2%+3块钱的大病统筹缴纳。
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。
2、是对于不记入帐户部分的缴费，需要进入统筹基金。统筹基金就是所有单位缴费都统一放到一个公共的基金部分，然后再从这个统一的统筹基金中支出基金给那些需要享受待遇的参保人员。
各险种的统筹基金都是分别管理的，即各险种有各自的统筹基金。

3. 医疗保险什么是统筹基金支付

基本医疗保险统筹基金，是统筹地区各用人单位交纳的基本医疗保险费总和扣除划入个人帐户资金总额。专门用于部分支付符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录及基本医疗保险有关规定的住院、门诊特定项目及特殊检查特殊治疗的部分医疗费用。

4. 如何建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户

如何建立和个人帐户？
我国基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人帐户，一部分用于建立统筹基金。
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5. 医保的统筹基金是什么意思

医保统筹基金是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其余部分。

定义：

医保统筹基金是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费。医保统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一使用。主要用于支付参保职工发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等。医疗保险统筹基金实行专项储存、专款专用，任何单位和任何个人都不得挪用。

用途：

统筹基金主要用于用于支付特殊病种门诊、住院医疗费用中属于基本医疗保险支付范围的费用，不能支付普通门诊费用和全自费项目的费用，不能支付因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、工伤、生育、交通事故、医疗事故以及其它责任事故发生的医疗费用。

使用规则：

医保统筹基金属于全体参保人员，实行专项储存和专款专用，任何单位和个人不得挪用。统筹基金主要用于参保人员住院、非定点医院急诊抢救、异地转诊(院)、异地安置、特殊病门诊等医疗费用

拓展资料：网络-医保统筹基金

网络-医保个人账户

医保含统筹基金和医保个人账户

医保个人账户的全称为基本医疗保险个人账户（Indivial medical savings account），简称个人账户。个人账户主要用于记录、存储个人账户资金，并按规定用于个人医疗消费。个人账户基金的主要来源包括：个人缴纳的医疗保险费；用人单位缴纳的社会医疗保险费的一定比例；有的包括用人单位为个人缴纳的个人账户启动资金；还有随着保险年限的增加而产生的个人账户资金的利息收入。

个人账户支付范围：通常被用来支付参保人的特定医疗费用，包括定点医疗机构发生的门诊费用；定点零售药店的购药支出；定点医院住院、门诊特定项目基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的费用；超过起付标准以上应由个人负担的费用。 参保人使用个人账户资金支付医疗费用，应当符合基本医疗用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的规定。

我国城镇职工基本医疗保险按统筹管理，分成2个帐户，即统筹帐户和个人帐户，这里的个人帐户，就是医保个人账户。

6. 如何理解基本医疗保险统筹基金的起付标准

医疗保险主要由地方政策调控。受制于当地的经济发展水平，各地的起付线标准各不一样。起付线标准主要与医院的等级挂钩。

1、医保起付线是“基本医疗保障”的起付标准。按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的基本医疗保险制度改革原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费。

2、自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。这个个人先负担的住院医疗费数额标准，就是医保基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”。起付标准以下的住院医疗费由病员个人负担。

3、一级医院的起付线最低，三级医院的起付线最高，二级医院的起付线居中。部分城市也增设异地医院的起付线标准，高于本地三级医院的起付线。

4、在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%。二级医院起付标准为300元，报销比例为60%。一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

(6)医疗保险统筹基金管理办法扩展阅读

基本医疗保险基金应当以收定支，收支平衡。主要是由用人单位缴纳的基本医疗保险费；职工个人缴纳的基本医疗保险费；基本医疗保险费的利息；基本医疗保险费的滞纳金；依法纳入基本医疗保险基金的其它资金等五部分构成。

1、行政机关由各级财政安排。

2、财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排，其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支。

3、企业在职工福利费中开支。

4、进入再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按统筹地区上年度职工社会平均工资的60%为基数缴纳。

5、挂编、请长假、未进再就业服务中心、停薪留职等人员的医疗保险费由原单位代收代缴。

7. 基本医疗保险统筹基金和个人账户基金分开管理有何要求

按规定，统筹基金和个人账户基金一是要分开管理，分别核算，这就要求统筹版基金要自求收支平衡权，不得挤占个人账户；二是要明确统筹基金和个人账户的各自支付范围，这就要求制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，一般个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出；三是要严格限定基本医疗保险医药服务的范围和给付标准，主要内容包括限定基本医疗保险的用药范围，诊疗项目范围和医疗服务设施范围，即超出这个基本医疗保险医药服务范围的医疗费用不在基本医疗保险基金中支付或只能部分支付。

8. 基本医疗保险统筹基金和个人账户是怎么回事

基本医疗保险统筹来基金又称基本医自疗保险基金，是指国家为保障参保职工的基本医疗待遇，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向参保单位和参保职工筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。该项基金由参保单位和参保职工个人按照一定的缴费比例共同缴纳。

基本医疗保险基金应当以收定支，收支平衡。主要是由用人单位缴纳的基本医疗保险费;职工个人缴纳的基本医疗保险费;基本医疗保险费的利息;基本医疗保险费的滞纳金;依法纳入基本医疗保险基金的其它资金等五部分构成。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分:一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄结构等因素确定。职工年龄越大，划入个人帐户的比例越高。退休人员以本人基本养老金为基数，单位缴费划入部分按不低于职工最高划入比例划入，同时按职工个人缴费比例从单位缴费中再划入其个人帐户。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，分开管理使用，不得互相挤占。

9. 杭州市城镇基本医疗保险办法的统筹基金

第十九条公务员门诊统筹基金用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员(以下简称公务员)个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由公务员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费(包括普通门、急诊医疗费和定点药店购药费，下同)。
第二十条退休人员门诊统筹基金用于建立退休人员个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由退休人员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费。
第二十一条住院统筹基金由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的6%、灵活就业人员按上年本统筹地区职工月平均工资的5%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。
第二十二条住院统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围应当由住院统筹基金承担的部分规定病种门诊和住院医疗费。
规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。
本办法施行后，市劳动保障行政部门根据规定病种的实际医疗发生情况，可对规定病种种类作出适时调整，经市人民政府核准后公布执行。
第二十三条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位，其在职职工个人帐户暂由参保单位建立和管理，由医保经办机构负责业务指导，待条件成熟时，由医保经办机构统一建立和管理。
公务员、协缴人员和参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。
灵活就业人员在退休前不建立个人帐户，其退休后的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。
第二十四条参保人员的个人帐户按以下规定建立和管理：
(一)由参保单位建立和管理的在职职工个人帐户资金由两部分组成：一部分由本人按其上年月平均工资的2%向本单位按月缴纳，并全部划入其个人帐户；另一部分由参保单位根据在职职工的不同年龄段(分为35周岁以下、35周岁至45周岁以下、45周岁至退休前)，从参保单位按上月本单位全部职工工资总额的0.5%提取的基本医疗保险费中，按比例划入其个人帐户，具体划入比例由各参保单位结合实际确定。
(二)公务员的个人帐户资金由两部分组成：一部分由在职职工按本人上年月平均工资的2%向医保经办机构按月缴纳，并全部划入其个人帐户；另一部分由医保经办机构根据公务员的不同年龄段，退休前按本人上年度工资总额、退休后按本人上年度基本养老金(本人基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的，按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例，从公务员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为：
1、35周岁以下的划入0.4%；
2、35周岁至45周岁以下的划入0.7%；
3、45周岁至退休前的划入1%；
4、退休后至70周岁以下的划入5.8%；
5、70周岁以上(含70周岁)的划入6.8%。
(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户资金，由医保经办机构根据退休人员的不同年龄段，按本人上年度基本养老金(本人无基本养老金或者基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的，从退休人员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为：
1、退休后至70周岁以下的划入5.8%；
2、70周岁以上(含70周岁)的划入6.8%。
(四)协缴人员退休前的个人帐户资金，按其缴纳的基本医疗保险费总额的50%划入。
(五)个人帐户资金按月划入。
(六)上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金，由市劳动保障行政部门根据有关部门提供的数据审核确定。
第二十五条个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费；个人帐户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的按规定应当由个人承担的部分门诊医疗费、规定病种门诊和住院医疗费(含起付标准部分)。
第二十六条个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转下年使用和依法继承。

10. 什么是基本医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额

所谓基本医疗保险统筹基金的起付标准，是指在统筹基金支付范围内，统筹基金开版始支付参保人医疗费权用前，参保人按规定须先自付的医疗费用数额，也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”。
所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的医疗费用上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，则基本医疗保险不予支付。

根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），基本医疗保险统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。

所以，全国各省市的职工年平均工资不同，各城的基本医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额也是有差别的。