医疗保险基金安全调研

Ⅰ 医疗保险基金风险的几点思考

基本保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立保险基金，参保人员患病就诊发生费用后，由保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患

Ⅱ 医疗保险基金自查报告

只要把下面的复写清楚就差不多了制：
收入业务检查、支出业务检查、基金帐务检查、银行开户情况检查、财政专户对帐情况、收入过渡户检查、内控制度检查、定点医院和定点医店检查、参保单位稽核、个人帐户对帐，只要把这些写清楚，基金的自查报告也算基本齐全了。

Ⅲ 求医保稽查过程中的经验.热点.难点

医保稽查经验谈

医疗保险工作从1995年“两江”试点起到现在已有10年了，10年里医疗保险这个新生事物里的队伍不断发展壮大，无论是参保人员、参保单位，或是医保的定点医疗机构和定点零售药店都在迅猛发展，尤其是定点医疗机构和定点零售药店的迅速增加，一方面方便了参保职工的求医购药，但另一方面由于市场竞争因素，也使得定点医疗机构及定点零售药店的违规行为不断增多，同时也助长了一些别有用心的参保人员骗取和套取医疗基金的行为，对医疗基金的安全运行构成了很大的威胁，加强医疗保险的监督稽查力度势在必行。

惠山区2001年成立时只有参保职工1.9万人，医保定点医疗机构14家，定点零售药店4家，发展到现在全区参保职工已有6.5万人，医保定点医疗机构34 家，定点零售药店39家。从查处的违规事件中可以发现，01年医保查处仅单一的收费不合理、挂名门诊住院等违规现象，04年查处违规现象体现出普遍性、隐蔽性、多样性，对基金运行安全性构成了一定的威胁。

要开展有针对性的医保稽查工作必须对现在的违规现象有个全面的了解，首先针对医疗保险违规现象进行深入剖析有利于医疗保险稽查工作的顺利展开。

医保违规现象剖析

医疗保险参与与构成主要为医疗保险经办机构、医疗保险定点医疗机构和零售药店、参保职工。医疗保险稽查最主要的对象是医疗保险定点医疗机构和定点零售药店及医疗保险参保人员，医疗保险稽查主要实施者为医疗保险经办机构。

从基金的构成来看，医疗保险基金主要分为四部分，个人帐户基金、统筹医疗基金、补充医疗基金和公务员医疗补助，围绕不同的基金有不同的违规方式，有时是相对独立的对某一基金的违规模式，有的是相互关联的违规模式。

从医疗保险参与部分与医疗保险基金组成部分共同来分析各种违规现象，更有助于稽查工作的针对性和有效性。

一、针对个人帐户的违规

针对个人帐户的违规主要发生定点医疗机构的门诊和定点零售药店，主要表现方式为，空套医疗基金，以药易药，以药易物等。

由于医疗保险有严格的用药范围的限制，医疗保险个人帐户只能用于医疗保险目录内的药品、材料、治疗、和诊疗项目。定点医疗机构和定点零售药店为赚取更多的利益，冒违规风险把非医疗保险目录允许的药品、物品、材料、治疗和诊疗项目列入医疗保险个人帐户支付。

违规手法主要为以下几种：

1、修改项目名称，将非医保项目改为医保目录项目。

2、调换处方，将开有自费药品的处方用开有医保药品处方替代，并将处方金额凑成相同。

3、虚开药品、材料、诊疗、治疗项目套取医疗保险个人帐户基金，从而换取物品，甚至提取现金。

4、分解处方，对超量处方采取分解的手段规避违规风险。

二、针对统筹基金的违规

统筹基金主要用于住院和大病，由于结算方式目前以病种结算和定额结算为主，所以违规情况主要围绕住院定额和病种上，针对统筹基金的违规主要有以下几种方式：

1、分解住院套取定额

2、降低入院标准，增加住院人次套取定额

3、虚假住院，骗取住院定额

4、病种上采取假病种，或避轻就重向定额高的病种靠

三、针对补充医疗和公务员医疗补助的违规

针对补充医疗和公务员医疗补助的违规基本上都是针对门诊的违规，在个人帐户用完后，由于补充医疗和公务员医疗补助特定的使用方式和范围各有不同，但基本都是在门诊上发生的费用，所以违规方式也基本类同与针对个人帐户的违规方式。

四、其他违规现象

其他违规现象主要集中在收费违规上，因为医疗收费项目繁多，医疗新技术层出，所以医疗收费往往存在不透明、多收费、重复收费和不按物价规定收费的现象时有发生。

针对以上的违规方式，有效的稽核办法是保障医疗基金安全稳定运行的必要手段，通过日常稽核工作中积累的经验，总结出以下一些稽核办法：

1、 时刻掌握医疗保险运行的动态信息。

医疗保险动态信息主要是指定点医疗机构和定点零售药店的医疗保险的运营信息，参保病人就医信息，医疗收费信息等。

建立完善的医疗保险信息系统是掌握医疗保险信息动态的基础，只有随时掌握医疗保险的信息动态才能有针对性的稽查违规现象。

如果定点医疗机构或定点零售药店门诊或住院人次及费用异常增长，我们就可以从医疗保险信息系统中获知参保人员就诊、用药和治疗情况，针对这些情况我们可以有针对性地进行一些稽查工作，我们可以抽查住院病人的床位情况，看是否有挂名住院情况，我们可以查某个参保病人的用药用量情况，和使用何种药品，可以查是否有假处方情况等。

依赖医疗保险信息系统，我们可以对违规情况有个全面大概的了解，使稽查工作更有针对性。

2、 熟练掌握业务知识

熟练的业务知识是稽查工作的基础，我们在了解违规现象的同时我们必须具备良好的业务素质才能是稽查工作顺利开展。

良好的业务素质必须要我们熟练地了解计算机知识、财务知识、医疗基础知识、管理知识等广泛的知识，只有这样我们才能成为一名合格的医疗保险稽查人员。

计算机知识能使我们真实的知道医疗机构和零售药店的经营情况，以及参保人员的用药、诊疗情况。财务知识能是我们了解医疗基金使用的来龙去脉，是否合理，及有没有被套取和盗用。医疗基础知识能使我们清楚的了解整个诊疗和治疗过程，是否其中有不合理的地方或是否有“搭车”现象。管理知识能使我们能正确的指导医疗保险定点机构合理规范运营，为参保职工提供优质服务。

3、加强管理，规范医疗保险服务提供

规范的管理是杜绝违规的有效手段，我们与各定点医疗机构和定点零售药店签定了服务协议，协议中规定了医疗保险定点医疗机构及定点零售药店所必须遵守的规则，并要为参保职工提供优质的服务。在此基础上我们还必须建立退出机制，对违规严重及屡教不改的定点医疗机构和定点零售药店坚决取消其定点资格，终止服务协议。

4、掌握违规规律，定期和不定期进行抽查

违规现象有其必然规律，只有掌握了规律才能是稽查工作更有效更有震慑力。譬如我们针对定点零售药店违规划卡多集中在早晨开店及晚上闭店时居多，我们就采取夜查和晨查的方式，抓违规于现行。再譬如，挂名住院和分解住院，一般挂名住院病人往往不存在，我们只要一得到住院信息我们就查床位，是否是空床就知道是否有空挂床位；分解住院，参保病人一般在出院后没几天就又会办理住院而且是同病种，我们只要查住院间隔时间，间隔时间很短的，我们就很容易就查到是分解住院等等。

稽查工作是一项复杂多变的工作，我们必须时时刻刻了解违规动态，掌握违规信息，我们才能更好的做好医疗保险稽查工作，才能更好的保障医疗基金的安全平稳运做。

山东省社会保险基金管理和社会保险稽查（核）工作取得新成效
2004/5/11

阎金龙同志在全省社会保险基金管理和社会保险稽查（核）工作

会议上的讲话(摘录)

一、全省社会保险基金管理工作取得新成绩

2003年，全省各级劳动保障部门和社会保险经办机构在党委、政府的领导下，以“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻党的十六大和十六届三中全会精神，解放思想，干事创业，加快发展，圆满完成了社会保险基金管理的工作任务。

（一）各项社会保险基金收入稳步增长，基金结余持续增加。各地着眼于社会保障事业的长远发展，把扩面、征缴作为增强基金支撑能力的重要举措来抓，实现了参保人数、缴费人数和基金收入同步增长，基金支付能力进一步增强。

（二）确保了各项社会保险待遇按期发放。全省去年支出各项社会保险基金278.5 亿元，比上年增长11%。全省企业和机关事业单位219.3万名离退休人员及时领到了养老金;47.6万名失业人员及时领取了失业保险金并接受了职业培训,有36万人实现再就业;691.1万人参加医疗保险并享受了医保待遇;618.3万人参加了工伤、生育保险。通过省、市、县各级的共同努力，各项社会保险待遇都做到了按期足额发放，没有发生新的拖欠。

（三）加大了基金调剂力度。针对各地经济发展不平衡，部分市县基金收不抵支的情况，省及时下拨企业养老保险调剂金和失业保险调剂金。部分市也对所属区、县的资金缺口进行统筹调剂。省市两级调剂金的及时下拨，强化了基金调剂机制，对弥补部分地方资金缺口，确保发放，发挥了重要作用。

（四）基金财务管理进一步规范。按照社保基金收支运行的规律，完善基金管理机制，建立健全管理制度, 规范管理行为。强化了对基金的预算、筹集、存储、支付、核算、运行分析、监督检查等基金财务工作的全过程管理。完善了会计报表制度，实现了财务分析的及时性、准确性和规范性。严格执行社会保险基金财务制度，清理不符合规定的基金帐户。各项社会保险基金收入合理，支出得当，管理有序，提升了管理水平，保证了基金安全，防止了挤占挪用基金的现象发生。

二、全省社会保险稽查（核）工作取得新成效

去年，劳动保障部发布了《社会保险稽核办法》，省政府发布了《山东省社会保险稽查办法》，标志着社会保险稽查（核）工作进入了一个新的发展时期。各地认真学习贯彻两个《办法》，全面开展社会保险稽查（核）工作。

社会保险稽查工作的开展，有效地维护了社会保险工作秩序，增强了用人单位依法参保缴费和领取社会保险待遇的法律意识，规范了参保单位的缴费行为，对于扩大社会保险覆盖面，促进社会保险费征缴，保护参保人员合法权益，都发挥了极其重要的作用。各地在稽查（核）工作中也积累了许多成功的经验和做法：

（一）认识到位，组织领导有力。各级劳动保障部门和社会保险经办机构把稽查（核）工作当作深化社会保险制度改革，加快完善社会保障体系的组成部分，摆到重要位置，纳入年度工作目标，做到了思想认识、领导组织、人员培训、方法措施、宣传教育“五到位”。各市都成立了稽查工作领导小组，市级以上社会保险经办机构基本都建立了专门的稽查（核）工作机构，市、县级社会保险经办机构配备了专职或兼职稽查（核）人员。同时，各地把培训提高稽查（核）人员素质作为一项重要任务，组织稽查（核）人员学习有关政策法规，学习相关专业知识，进行职业道德和廉政、稽查纪律教育，要求稽查人员熟练掌握稽查工作的内容、方式、程序，熟悉稽查的职权、义务，加强思想作风建设。为配合稽查（核）工作开展，各地采取灵活多样的形式，大张旗鼓开展宣传活动，营造了良好的社会舆论氛围。

（二）整体联动，全面推进。这是我省社会保险稽查（核）工作的成功经验之一。一是市、县（区）上下联动，工作计划、工作部署、稽查内容、稽查时间、稽查方法、工作程序“六统一”，区域化整体推进。二是各险种联合行动，针对部分险种参保缴费对象和缴费基数一致的情况，相关险种经办机构联合组成稽查组，对参保单位集中稽查，缴费人数、基数统一核准，提高了稽查工作效率，避免了重复稽查。三是稽查工作与社会保险相关工作整体联动。稽查与扩面征缴联动，稽查与清欠联动，稽查与防止冒领保险待遇联动，稽查与社会保险基金管理联动，稽查与社会保险宣传联动，稽查与完善社会保险基础工作联动等等。多种形式的联动机制，使社会保险稽查与各项社会保险工作有机结合，全方位推进，社会保险稽查的职能作用得到了充分发挥，也有力地促进了各项社会保险工作的开展。

（三）完善制度，规范运作。为了加强和规范稽查工作，劳动保障部和省政府先后颁布了《社会保险稽核办法》和《山东省社会保险稽查办法》，省劳动保障厅印发了一系列文件，各地也都结合地方实际，印发了规范的工作制度。在稽查工作中，各地增强法制观念和法律意识，坚持稽查的独立性，公正性、审慎性，稽查对象、稽查内容、稽查程序、稽查结果 “四公开”，以法行政，严格按执法程序办事，稽查文书格式规范，资料及时立卷归档，稽查工作法制化水平进一步提高。

（四）把握政策，边查边纠。各地在稽查工作中严格执行有关社会保险的法律法规和政策规定，认真纠正违法违规行为，追缴社会保险费，坚持稽查与宣传教育相结合，稽查与帮助整改相结合，稽查与纠正违法违规行为相结合，稽查与追缴催缴保险费相结合。对查出的问题区别情况，分别处理，对少缴漏缴的保险费和虚报多领的保险金，坚决追缴追回，促进了社会保险费应收尽收，减少了基金流失。

在充分肯定成绩的同时，也要看到我们工作还存在一定的困难和问题。主要表现在：社会保险基金管理的法律法规不健全，基金管理缺乏法律保障；基金来源渠道少，结构不合理，部分地方基金支付难；管理体制不顺，部门之间工作职责不明晰。社会保险稽查（核）工作方面，对查出的少漏缴的社会保险费追缴补缴难度大，制约手段乏力；有些市、县劳动保障部门和经办机构对稽查（核）工作重视不够，组织不力，工作不细；有些市、县还没有专门的稽查（核）工作机构，人员力量不足，经费短缺，工作手段落后等等。这些都需要我们在今后的工作中认真研究解决。

三、解放思想，开拓创新，实现社会保险基金管理和社会保险稽查（核）工作新突破。

今年是全面贯彻落实党的十六届三中全会精神的第一年，各级劳动保障部门和社会保险经办机构一定要牢固树立和认真落实科学发展观，按照全省劳动保障工作会议的部署和要求，全面抓好今年的社会保险基金管理和社会保险稽查（核）工作：

（一）完善社会保险基金筹措机制，多渠道筹集资金，巩固确保发放成果。要继续把确保各项社会保险待遇按期发放，放在劳动保障工作的首位，采取积极有效的措施，认真落实。目前，筹资渠道单一是制约我省社会保险基金收入增长的主要瓶颈，我省参保单位和个人缴纳的社会保险费占全部基金收入的95% 以上，是我省社会保险基金的主要来源。多渠道筹集社会保险基金，首先，要抓好社会保险费征缴收入的管理。努力扩大社会保险覆盖面，加大征缴力度，确保基金收入和积累可持续稳定增长。在当前各级财政都有一定困难,对社会保险资金补偿难以全部到位的情况下，要把扩面征缴作为补充社会保险基金和完善社会保障体系最现实、最有效的措施，努力提高基金自求平衡的能力。

其次，要认真做好社会保险的基础管理工作。对统筹范围内的单位和个人参保情况、职工人数、缴费基数、财务状况、缴费能力等要逐一稽查核实，摸清底数，建立和完善缴费记录，随时掌握征缴收入情况，及时征缴催缴。

第三，要改进征缴方式和手段，针对社会主义市场经济条件下的新情况、新特点，制定和完善有关政策规定，依法规范缴费行为，依法征缴。实行申报缴费与社会保险稽查（核）相结合，自愿缴纳与依法强制征缴相结合，按时缴纳与迟缴处罚相结合，既要加强正面宣传，又要加大对违法违规行为的处罚力度，整顿和规范社会保险工作秩序，营造良好的法治环境。

第四，要逐步提高统筹层次，完善社会保险基金调剂机制。省、市两级要认真研究完善基金调剂机制，增强宏观调控能力，合理调度资金，加大调剂力度。坚持调剂金上解制度，地方结余资金要按规定定期上解。对部分地方出现的基金支付困难，要在严格考核其工作的基础上，从统筹基金中予以调剂，弥补其资金不足，帮助他们度过难关，维护社会稳定，促进经济发展。同时，要积极争取各级财政部门的支持，加大财政支出结构调整力度，足额安排和按时拨付资金。

（二）完善基金管理机制，进一步规范基金管理行为。近几年，我省社会保险基金收支规模和积累总额逐年增大。管好用好这笔巨额资金，关系到我省社会保险制度稳定运行和群众的切身利益，关乎全局，责任重大。

各地要适应社会保险事业发展变化的形势，认真总结以往经验，不断改进管理方式，建立科学有效的管理机制。要严格执行社会保险基金财务制度和会计制度，加强基金的收入管理、支出管理和结余资金的管理，做到基金财务收支合理，账目清晰，数据信息准确及时。要健全和完善基金管理的具体规定和规章制度，严格执行社会保险基金收支两条线和在国有商业银行存储的规定，回收以往借出和挤占挪用的基金。对新发生挤占挪用基金的，要追究有关人员责任，严肃处理。

要加强对基金的科学管理。管好用好基金，不仅要管好、管住，保证基金安全，而且要用好，按照现行政策规定，合理安排支出，有效使用基金，争取资金使用发挥最好的社会效益和经济效益。要研究制定有效措施，协调有关部门，实现基金保值增值。要加强基金财务分析和效益分析，跟踪问效，通过分析更好地认识和掌握基金收支管理运行的规律，进一步提高基金管理水平。

要完善社会保险基金管理的内控监督机制。建立健全包括对财务管理岗位设置、人员职能分工、财务管理组织与实施、内部控制制度等一系列监督机制，把监督工作贯穿基金财务活动的全过程。要科学运用财务控制监督手段，采取行之有效的形式，将日常监督与专项监督结合起来，将事前监督、事中监督、事后监督结合起来，及时发现违反财务制度和财经纪律的行为，及时予以纠正和处理。

（三）加大宣传力度，认真贯彻实施两个《办法》。去年劳动保障部和我省发布《社会保险稽核办法》和《山东省社会保险稽查办法》，对社会保险制度执行情况的检查以及有关违法行为的处理等做出了明确规定，为开展社会保险稽查（核）提供了法规依据。贯彻实施好两个《办法》，对于加强和规范社会保险稽查（核）工作，保护广大劳动者的合法权益，促进社会保险事业健康发展，具有十分重要的意义。各地要继续开展广泛深入的学习宣传活动，深刻领会两个《办法》发布实施的重要意义，准确把握基本内容和精神实质，增强贯彻执行的自觉性。要深入企业、单位、街道和社区，有针对性地对参保单位和有关人员进行宣传，促使他们增强法制观念，自觉履行参加社会保险的责任和义务，规范缴费行为，关心和支持稽查工作。

（四）继续深入开展社会保险稽查（核）工作。根据劳动保障部的工作部署，结合我省实际，省厅研究确定，在前三年已对全部参保对象稽查一遍的基础上，从2004 年开始，用三年时间对全省各险种参保单位和个人参保缴费的情况再稽查一遍；各地2004年实地稽查的人数不少于参保人数的三分之一；对企业、机关事业单位离退休人员领取养老金的情况今年要进行一次全面核查；对医疗、失业、工伤、生育保险待遇的支付情况进行一次认真稽查。

医疗保险待遇支付稽查要以协议为依托，以计算机网络系统为手段，抽查与日常检查、考核工作相结合。对定点医疗机构，要将是否超标准收费，是否将非医保项目变相纳入基金支付范围，是否有开大处方、重复开药或出院超标带药的现象，是否存在内部职工与医患人员串通违规的行为作为核查重点。对定点零售药店，重点稽查超范围用药问题。同时要对参保人员中门诊就医频率高、费用高等异常情况进行重点监控，重点稽查。为加强医疗保险稽查工作，劳动保障部社保中心将于下半年召开专题研讨会，省社保局基金稽核管理处也将加强调研，选择部分市作为重点联系点，总结地方的经验加以推广。

要把稽查（核）工作与扩面，征缴、清欠和防冒领紧密结合，促进社会保险工作全面、协调发展。我省稽查（核）工作开展三年来，对整顿和规范社会保险工作秩序，促进扩面征缴，防止虚报冒领社会保险待遇的重要作用已得到了充分显现。抓好稽查（核）工作，促进扩面征缴大有潜力。社会保险稽查（核）是国家和省政府赋予劳动保障部门和社会保险经办机构的法定职能，各级社会保险经办机构一定要充分履行好这一职能，理顺工作关系，有所作为。要把稽查工作纳入年度工作计划，与扩面、征缴、清欠、确保发放同部署、同落实、同考核。对缴费人数和基数要经稽查核定，由参保单位向职工公示，对缴纳保险费的情况要经常进行检查，对领取保险待遇的人员及有关情况及时核查，发现的问题和群众举报的问题及时查处。稽查机构与征缴，待遇审核等内设机构要密切配合协调，履行社会保险工作的整体职能，“开源节流”，实现社保基金应收尽收，堵塞基金流失的漏洞。

（五）要依法稽查（核），依法规范。社会保险稽查（核）是行政执法活动。各级劳动保障部门和社会保险经办机构一定要增强法制观念，严格遵守执法程序，依法开展稽查工作。在确定稽查对象、调查取证、审批、定案等重点环节，领导要严格把关，重大问题集体研究决定，避免违反法定程序和滥用职权。稽查文书要格式规范、内容齐全，送达及时，手续完备。稽查结束后，有关资料要认真整理，立卷归档。要严格执法，真正做到有法必依，执法必严，违法必纠。对稽查中发现的违法违规行为，要责令其限期改正；应当给予行政处罚的，要依法予以处罚；构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。对瞒报迟缴社会保险费、逾期不改正的，除补缴欠缴的保险费外，要依法加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和责任人员给予处罚。对不符合享受保险待遇条件，骗取社会保险金等社会保险待遇的，要责令其限期退还，并追究相关人员的责任。要坚持处罚与教育相结合的原则，在稽查中做好法律法规的宣传和解释工作，增强参保单位和职工知法、守法的自觉性。

（六）建立健全稽查（核）工作机构，建设高素质的稽查（核）队伍。加强稽查（核）机构队伍建设，是开展社会保险稽查工作的组织保证。去年，劳动保障部印发的劳社部函[2003] 32号文件要求，市级社会保险经办机构原则上都应建立专门的稽核工作机构，县级社会保险经办机构应配备专职的稽核工作人员。各地要认真贯彻落实劳动保障部的文件精神，切实抓好社会保险稽查（核）机构队伍建设。没有建立专门稽查机构的，要积极争取当地党委、政府和有关部门的支持，尽快建立健全稽查（核）工作机构，抽调政治、业务素质高的人员充实稽查（核）队伍；已经建立稽查（核）工作机构的，要调整配备专职工作人员，确保稽查（核）工作需要。要抓好稽查（核）人员的培训，提高行政执法和稽查（核）工作的水平。要坚持集中培训与经常性培训相结合，采取以会代训，观摩示范、案例分析等多种形式，加强稽查人员能力素质的培养锻炼，使其不断提高。省里计划今年分期分批组织对各市经办机构负责人和稽查（核）人员集中培训。各市也要抓好县级经办机构负责人和稽查人员的培训。要加强对稽查（核）人员的管理和教育，严格遵守稽查工作纪律，正确行使手中权利，强化服务意识，自觉接受群众监督，树立社会保险稽查（核）的良好形象。

（七）开拓创新，建立社会保险稽查（核）的长效机制。当前，我国正处在经济体制深刻变革和经济结构战略性调整过程中，建立健全与经济发展水平相适应的社会保障体系，既是全面建设小康社会和发展社会主义市场经济的必然要求，也是保持社会稳定和国家长治久安的根本大计。我们要从社会保障事业长远发展的需要出发，兼顾当前和长远，在扎扎实实做好当前工作基础上，开拓创新，建立社会保险稽查（核）工作的长效机制。

要积极探索建立参保单位缴费诚信制度。建立单位缴费诚信制度是建立社会诚信体系的重要内容，对于促进参保对象按时、足额缴费，引导劳动者依法维权，提高社会保险管理工作水平具有重要意义。单位缴费诚信制度，是社会保险经办机构依法行使稽查职能，对参保单位遵守社会保险法律法规，申报缴纳社会保险费的情况稽查核定后，按其诚实守信程度分为不同的信用等级，实行分类监管的一项制度。要建立企业履行缴费义务的信用记录，建立健全企业诚信信息库，有条件的地方实施联网共享，信息互换，充分整合利用各种信息资源，建立公正、公开、高效的稽查信息体系，评选“社会保险缴费诚信单位”予以褒奖；对失信单位采取记录、告诫、警告、处罚等手段，促其改正。最近，劳动保障部社保中心制定下发了《关于推行企业社会保险诚信制度的指导意见》（征求意见稿），将在修改后正式印发。我省也将按照劳动保障部的部署，在认真学习外省先进经验，深入调查研究的基础上建立和推行单位缴费诚信制度，促进参保单位按时足额缴纳社会保险费。
要发挥新闻媒体的作用，动员社会力量监督单位参保缴费。充分发挥电台、电视台、报纸、杂志等新闻媒体的“喉舌”作用，既大力宣传依法参保缴费的单位，提高他们的知名度；也要对那些拒不参加社会保险、隐瞒缴费人数和工资基数，少缴瞒缴社会保险费，损害职工权益的反面典型予以曝光，营造依法缴费光荣的环境和氛围，动员社会舆论关心和支持社会保险工作，监督企业缴费行为。

Ⅳ 如何加强医疗保险基金的坚督管理

城镇职工医疗保险 ， 新型农村合作医疗 ，城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助 如何加强各制度之间衔接？ (一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础 政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。 (二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境 医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。 (三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系 社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。 (四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证 医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。 (五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系 为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

Ⅳ 医疗保险基金营运分析有哪些问题

契约型基金依据基金合同营运基金；公司型基金依据基金公司章程版营运基金。公司型基金的权优点是法律关系明确清晰，监督约束机制较为完善；但契约型基金在设立上更为简单易行。二者之间的区别主要表现在法律形式的不同，并无优劣之分。

Ⅵ 医疗保险基金的安全管理策略

医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，加强基金安全管理，应采取以下六点策略：（1）坚持基金管理的基本原则。社会医疗保险基金的管理应遵循如下几个原则：收支平衡原则，坚持量入为出，略有结余；专款专用原则，设立医疗保险专户，专款专用，不得挪用；基金分开管理原则；保证基本医疗需求原则；医疗保险基金管理与行政管理分离原则；遵循基金投资的安全要求，确保医疗保险基金保值增值原则；保障参保人的基本医疗需求的同时，应与社会经济发展及人民生活水平相适应；基金的收支管理严格执行财务规章制度，并接受基金监督机构及财政、审计部门的监督检查；基金业务的各种应收、应付款应分别记账，及时核算；基金投资必须以安全有效为前提，投资收益应补充医疗保险基金的不足和因物价上涨带来的基金贬值；基金投资带来的收益应单独核算，确保基金的保值增值。（2）医疗保险基金管理要与医疗保险行政管理分开。医疗保险行政管理主要是制定有关的政策、法规和工作程序，并对医疗保险事业进行规划、调控、监督等等。医疗保险业务经办则由医疗保险经办机构负责，并作为政府授权的非营利性事业机构，受政府委托，依法独立行使职能，负责医疗保险工作的正常运行。（3）规范基金筹集流程。基本医疗保险基金按时、足额筹集，任何地区、部门、单位和个人不得截留和减免。基金能否根据规定按时、足额筹集，直接影响到基本医疗保险待遇的给付，关系到职工本人的社会保险权益和社会医疗保险制度的平稳顺利实施。基本医疗保险基金征收标准是经过周密计算确定的，如果对基金实行减免，不仅影响基金的筹集总量和规模，也影响到职工个人的切身利益。（4）建立健全基本医疗保险基金监督机构。加强管理、强化监督可以保证提供质量优良、价格低廉的医疗服务保证基金及时足额筹集到位；保证基金公平、公正、合理、有效使用；保证医疗投保人员受益，取信于民；保证合作医疗制度健康和可持续发展的重要措施和手段。首先，社会保险经办机构要建立健全基金预决算制度、财务会计制度、审计制度和各项内部管理制度，加强内部管理监督。其次，加强对基本医疗保险基金的行政监督、审计监督和社会监督。（5）基金管理部门应建立重大风险预警机制和风险金动用机制及基金超支应急机制。明确责任人，规范处置程序，确保特殊情况的及时处理。一是对月度基金使用情况实行动态监测，建立基金支出预警机制。二是按规定计提、使用风险基金，使风险基金在正常情况下，保持稳定的规模。三是出现基金超支时，应及时上报卫生部门和财政部门，并提出弥补超支的具体建议。基金管理部门应建立举报投诉制度和举报人保护制度，设置举报专线，及时办理各种举报投诉，实行举报人保密制度，确保举报、投诉成为基金管理部门有效掌握信息、改进经办管理、提高工作效率的重要途径。（6）应对人口老龄化对我国基本医疗保险筹资的影响。老年人对医疗保险的需求明显高于中青年人，因此人口老龄化对医疗保险制度的影响重大，主要体现在医疗保险基金的支出不断增长。医疗保险基金是医疗保险制度运行的物质基础和根本保障，对医疗保险制度的顺利实施至关重要。医疗保险基金的作用在于它医疗保险制度的物质基础，能够增强人们抵御疾病带来的经济风险的能力，还能合理负担社会保险费用的需要。但是由于基金数目庞大，一方面来自于个别人员的弄虚作假，还有来自于管理本身的风险，使得基金的安全管理成为问题，对医疗基金案前的研究是极其必要的。

Ⅶ 医疗保险基金的建议

(一)改革会计核算基础，采用收付实现制与权责发生制相结合的核算办法
基本医疗保险基金执行“收付实现制和权责发生制相结合”的会计核算基础是可行的，它既可解决现行收付实现制核算基础存在的局限，满足政府对医疗保险基金实行宏观管理的需要，又能提高医疗保险基金财务数据的透明度和真实性。笔者认为，对能预计的基本医疗保险基金的收支，如医疗保险费的征缴，应计利息的计提等。应采用权责发生制。因为《社会保险费征缴暂行条例》明确规定，缴费单位、缴费个人应当按时足额缴纳社会保险费：缴费单位应当以货币形式缴纳社会保险费：社会保险费不得减免；缴费单位和缴费个人逾期不缴纳社会保险费和滞纳金的。由劳动保障行政部门或税务机关申请人民法院强制执行。这说明，社会保险经办机构一旦核定某单位或个人应缴的基本医疗保险费，缴费单位或缴费个人就必须缴纳，即使缴费单位或个人因各种原因导致暂时资金周转困难，也只能缓交而不是免交，并按规定还要交付一定的滞纳金，这就形成了经办机构的“隐性债权”。经办机构应设置“应收医保费”科目来核算保费的清欠情况，经办机构财务部门应根据缴费核定额将单位或个人欠缴保费计入“应收医保费”科目，待实际收到保费时再冲减“应收医保费”科目，“应收医保费”科目应根据单位或个人建立明细账：同样的办法适用于利息的计提和归还。对其他医疗保险基金的收支。则可采取收付实现制，于实际收到或支出款项时列支或列收。只有这样，才能真实反映医疗保险基金的财务运行状况和财务成果，正确反映医疗保险基金的持续能力，为政府规避风险、实施稳健的发展战略、制定长期的发展政策提供依据。
(二)增设“待转基金”科目，改进未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法
应增设“待转基金”科目，用于核算未确定归属的医疗保险费收入和利息收入的归集、划分和结转情况，以与基本医疗保险基金会计报表填制要求相对应。设置“待转基金”科目后，有关医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法如下：经办机构收到尚未确定归属的保险费收入和利息收入时，借记“现金”，“收入户存款”/“财政专户存款”，贷记“待转保险费收入”/“待转利息收入”：确定归属时，借记待转保险费收入”/“待转利息收入”，贷记“基本医疗保险统筹基金收入”和“医疗保险个人户基金收入”：月末仍未确定归属的，借记“待转保险费收入”/“待转利息收入”，贷记“待转基金”。“待转基金”科目余额反映尚未确定归属的医疗保险费收入和利息收入。这样一来，“待转保险费收入”和“待转利息收入”月末和年末均无余额。与以前的对年末仍未确定归属的医疗保险费和利息收入的年末预分、次年冲回的账务处理方法相比，后者更简单、准确，更便于操作和理解，并且，设置“待转基金”科目后。可定期用“待转基金”科目余额对医疗保险个人户基金实际余额与账面余额之间的差额进行调整(差额应附有明细清单)，有利于规范不同经办机构的调账行为，避免人为因素影响医保基金收支数据的准确性。
(三)完善会计报表中“待转基金”项目的填制方法
在编制会计报表时，对《基本医疗保险基金收支表》中的“待转基金”项目应按以下方法填制：“待转基金”项目反映当期未确定归属的医疗保险费收入和利息收入，根据“待转基金”科目的当期贷方发生额减当期借方发生额填制；“待转基金”项目金额应等于“待转保险费收入”与“待转利息收入”项目金额之和。对《资产负债表》中的“待转基金”项目则按以下说明填制：“待转基金”核算期末仍未确定归属的医疗保险费收入和利息收入。根据“待转基金”科目的期末余额填列。《资产负债表》中“待转基金”项目的金额应等于“待转基金”科目期初余额加上《基本医疗保险基金收支表》中的“待转基金”项目金额之和。

Ⅷ 医疗保险统筹基金的化解风险

对统筹基金的风险要做到未雨绸缪、防患于未然，认真研究和探索化解风险的措施和办法，势在必行。这样才能保证医疗保险制度的正常运行。化解风险的措施通常有以下几点：
一要抢占先机，尽量争取将风险化解在萌芽状态。统筹基金的风险，通常是指统筹基金的支付额超过了统筹基金的帐户额。这种超支现象往往是逐渐产生的，可以通过月统计报表反映出来。所以应规范会计统计报表制度，认真核查每月的收支状况，一旦出现超支，马上在下一个月份进行调节，尽量使超支的问题在统筹年度内得以解决；倘若在统筹年度年终总结算时出现严重超支的现象，就必须在新的统筹年度第一季度内加以解决。
二要适时适当调整有关的比例标准。当超支数额巨大，而发生的超支费用又在正常合理的开支范围内，并非违规或过度医疗消费所致，在这种情况下，可以考虑适当提高收缴比例，以此增加统筹基金的总量，提高统筹基金的支付能力，但是划入个人帐户的计入比例一般不能降低，否则，容易引起参保人员的心里不平衡，另外，根据情况适当调整大病互助的收缴基数与支付比例，以化解大病互助基金的支付压力，也可以考虑与商业保险公司合作，通过社会化的渠道来缓解医保基金压力；如果前述措施仍不能化解风险，则需要提高统筹基金支付项目的起付标准，或者降低统筹基金的支付比例，以增强参保人员的节约意识，适度降低总体医疗消费水平，从而化解统筹基金超支的风险。
三是要建立资金预留制度及争取更多的政府资金投入，以达到分担风险的目的。资金预留制度就是从各定点医疗机构的结算额中提留出一定比例的资金，用以约束各定点医疗机构的违规行为，也可以同时建立奖励制度，对于表现优秀的定点医疗机构采用各种形式的奖励与表彰，促其合法经营。在经济水平较发达，财力较充足的地区，可以申请政府加大对社会保障的投入，为各参保人员提供更完善的社会保障服务。

Ⅸ 《关于大学生医疗保险现状的调查问卷》的数据分析

针对我国医疗保险存在的问题，劳动保障部社会保险研究所开展了“医疗保险热点难点问题”问卷调查，调查对象是全国除西藏外30个省份主管医疗保险行政和经办工作的负责人。本次调查共发放问卷60份，回收有效问卷60份，回收率为100％。

一、医疗保险十大热点难点问题

1 社会弱势群体的医疗保障问题 6 医疗保险费用控制难问题

2 困难企业参保难问题 7 加快医疗保险立法问题

3 退休人员比例增加对医疗保险基金的压力问题 8 灵活就业人员参保问题

4 定点医疗机构、定点药店监管问题 9 医疗保险计算机信息系统建设问题

5 个人负担重问题 10 制定科学、合理的医疗费用结算办法问题

1、突出科学性、权威性和实用性，直面热点难点。本次调查严格按照社会学研究方法进行设计和实施，汇总了各地最突出的热点难点问题，按选择频率筛选出十个热点难点问题。

本次调查的调查对象为30个省份主管医保行政和经办工作的负责人，他们的回答增加了十大热点难点问题的权威性。

医疗保险改革风雨数年，积累了丰富的经验。省级医疗保险负责人对问题的选择，是对下一步医疗保险改革重点的揭示。全国医疗保险十大热点难点问题的提出对于总结历史经验，深化医疗保险改革具有很强的实用性。

2、感受发展的冲击，真诚面对现实，呼唤深化改革。十大热点难点问题集中反映了中国社会经济发展过程中所涉及的医疗保障问题。问题的内容以完善医疗保险制度建设和医疗保险管理为主，同时，涉及医疗保障体系建设。医保负责人鲜明地提出各类人群参保问题，特别提出弱势人群医疗保障问题。从问题的选择反映出省级医疗保险负责人思路开阔，没有本位主义，回答问题是从逐渐完善医疗保障体制，促进社会经济健康发展的大局出发，感受社会经济发展带来的激烈冲击，反映现实生活，把握社会需求。

公平、效率、可及、质量和可持续性是社会保障改革的核心指导原则。十大热点难点问题的确定，为完善保障体制，确定战略重点提供了依据，医疗保险深化改革的方略呼之欲出。

3、态度客观理性、积极务实，立足可持续发展。改革带来的挑战是广泛的，发展产生的冲击是多样的。弱势人群、困难企业、灵活就业人员是与发展和改革伴生的社会现象，是全社会必须面对的冲击和挑战。退休人员对基金的压力、个人负担重和费用控制是保险制度转换中，不能回避的问题。加快立法、信息系统建设和制定科学、合理的费用结算办法等问题的提出，体现了医疗保险负责人依法实现管理科学化、现代化的意愿。能够在纷杂的问题中，筛选出十大热点难点问题，表明医疗保险负责人能够保持客观理性，积极务实的态度，具有选择长远、可持续发展立场的能力。

二、对医疗保险改革现状的判断

为了解各地医疗保险改革的现状，本次问卷中设计了11个问题，其中，2个问题涉及制度建设，4个问题涉及医保机构管理的成效，4个问题是医改难题，1个问题是关于医疗保险改革的外部环境——医药卫生体制改革。医保负责人的回答表明：

1、对现行制度普遍认同。筹资水平和统帐划拨比例是基本医疗保险制度的核心内容，对核心内容的评判，反映医疗保险负责人基本医疗保险制度的基本态度。本次调查，63．3％的人认为目前筹资水平适中； 83．3％的人认为统帐划分比例合理。表明医保负责人对现行制度模式是赞同的。

2、对管理成效高度肯定。对管理成效评判，反映医保负责人对现行的管理政策和措施的基本态度。本次调查，70％的人认为现在的费用结算办法可以满足医疗保险管理的基本需要；83．3％的人认为对医疗费用的控制办法是有效的。医保负责人对医疗保险管理成效的评价是肯定的。

3、对改革的难点认识比较集中。对改革的难点的判断，决定下一步工作的重心。本次调查，认为困难企业参保难问题“存在，且比较严重”的占66．7％，“存在，但不太严重”的占23．3％，两者合计高达 90％；认为退休人员比例增加对医疗保险基金的压力“比较大”、“很大”的合计占83．3％。医保负责人对难点问题的锁定，揭示了深化改革的目标。

4、呼吁医药卫生体制改革成为共识。“三改”配套进行，是解决医、患、保矛盾的必由之路。本次调查，认为医药卫生体制改革“有所滞后”的占45％，认为“比较滞后”的占50％，两者合计95％。广大医保负责人强烈呼吁加快医药卫生体制改革。

三、对热点问题的社会关注程度

调查中，我们给出6个社会热点问题，请医保负责人判断公众对这些问题的关注程度。结果表明，公众对个人负担问题、社会弱势群体医疗保障和退休人员医疗保障问题的关注程度非常高，而对放宽个人账户使用范围问题的关注程度相对较低。

序号热点问题 序号热点问题

1 社会弱势群体医疗保障问题 4 个人负担问题

2 灵活就业人员参保问题 5 参保、就医是否方便问题

3 退休人员医疗保障问题 6 放宽个人账户使用范围问题

四、对解决十大热点难点问题的前景预测

调查中，我们用“把最重要的热点难点问题作为主要问题来抓所需的时间长短”来反映医保负责人对解决这些问题前景的看法。主抓1年——2年，表明问题可以很快解决；3年曙5年表明可以在一届政府任期内解决；6年以上则表明解决这一问题需长期的努力。结果显示，医保负责人对解决十大热点难点问题态度非常乐观，解决问题的信心十足。

解决医疗保险热点难点问题的前景

主抓这一问题所需的时间

1年--2年
3年--5年
6年以上

灵活就业人员参保问题
83．3％
11．1％
5．6％

个人负担重问题
78．9％
21．1％
0％

困难企业参保难问题
70％
26．6％
3．4％

定点医疗机构定点药店监管问题
60％
30％
10％

社会弱势群体医疗保障问题
54．8％
45．2％
0％

制定科学合理的医疗费用结算办法问题
53．3％
40％
6．7％

加快医疗保险立法问题
26．3％
68．4％
5．3％

医疗保险费用控制难问题
26．3％
52．7％
21％

退休人员比例增加对医保基金的压力问题
38％
42．8％
19．2％

医疗保险计算机信息系统建设问题
26．7％
46．6％
26．7％

五、本次调查的发现与局限

1．医保行政和经办负责人对热点难点问题的选择有一定差异。除两类负责人都最关注社会弱势群体医保问题和困难企业参保难问题外，行政负责人特别关注退休人员带来的基金压力和费用控制难的这种相对比较宏观和长远的问题，而经办负责人特别关注结算办法和个人负担重的这种具体事务管理中碰到的问题。这种差异可能与行政管理机构和经办机构的职能差异有关：行政机构的职能是制定政策、宏观管理，经办机构则是具体事务的管理。当然，全面解释这种差异还有待进一步的深入分析。

选择频率(％) 行政、经办负责人问题选择的差异

问题

序号

1 社会弱势群体医疗保障问题 2 困难企业参保难问题

3 退休人员比例增加对医疗保险基金的压力问题 4 医疗保险费用控制难问题

5 灵活就业人员参保问题 6 加快医疗保险立法问题

7 定点医疗机构、定点药店的监管问题 8 个人负担重的问题

9 医疗保险计算机信息系统建设问题 10

制定科学、合理的医疗费用结算办法问题

2．三类地区医保负责人对热点难点问题的选择也有差异。东部地区社会弱势群体医保问题最突出，中部地区困难企业参保难问题最突出，西部地区的选择相对分散，没有特别突出的热点难点问题。造成这种差异的一种可能原因是经济发展的地区差异：东部地区经济比较发达，困难企业较少，大多数企业、单位都有能力参保，从而使得社会弱势群体的医保问题突显出来；中部地区经济欠发达，困难企业较多，困难企业参保难问题就显得十分突出；西部地区由于经济落后，各方面问题都存在、都不易解决，导致热点难点问题的选择显得比较分散。 当然，对这种地区差异的准确解释还需要全面、深入的调查研究。

问题 序号

1 社会弱势群体医疗保障问题

2 困难企业参保难问题

3 退休人员比例增加对医疗保险基金的压力问题

4 医疗保险费用控制难问题

5 灵活就业人员参保问题

6 加快医疗保险立法问题

7 定点医疗机构、定点药店的监管问题

8 个人负担重的问题

9 医疗保险计算机信息系统建设问题

10 制定科学、合理的医疗费用结算办法问题

3．医保负责人和公众对个人负担问题的认识存在反差。医保负责人自己认为个人负担不是一个严重问题，但又都认为公众最关注的是个人负担问题。这种认识反差提醒我们不能过于简单地看待个人负担问题。个人负担问题值得进一步深入探讨。

4．医保负责人对基金征缴难问题的回答与国内外学者的判断差距很大。医保负责人认为问题不存在的占5．0％、基本不存在的占 16．7％、存在，但不严重的占65．0％。而国内外的专家认为基金征缴非常困难。这种认识上的反差需要进一步探讨。

5．对医疗保险管理成效的肯定，只是医保负责人的“自我评价”，很可能带有片面性。 目前，有63．3％的地方没有统一的信息系统建设标准，表明我们的医疗保险管理的现代化水平还很低。因此，关于医保管理的全面评价还需要进一步了解参保者、医疗机构和医生的判断和认识。

六、进一步研究的初步计划

1．我们将对本次调查得出的全国十大热点难点问题进行深入访谈和实地调查。针对每个问题，我们将前往这一问题最为突出或者解决得比较好的地区，对当地医保负责人进行访谈，并结合实地考察，深入分析这些问题产生的背景、解决问题的困难所在，总结解决问题的经验、教训，探讨有效解决问题的思路和办法。

2．本次调查只是医保管理者的“一家之言”。尽管医保负责人的判断比较权威，但并不能代表其他社会群体的判断。我们希望能够进一步对参保者和医务工作者进行调查，了解这两类群体对医保热点难点问题的认识和判断，从而形成对医保的全面、客观的评价。