医疗保险基金控费措施

㈠ 什么是医保控费

医疗控费，国家的一项长期政策。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。按病种收费，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，都一次性打包收费。医院按此标准收费，医保基金和参保患者按规定比例付费。

医疗控费的作用：

1、医疗控费的主要目标是从不合理的医疗费用中挤出水分。对于医用耗材，不仅要挤掉“过度的量”，更要挤掉长期存在的“虚高的价”。哪些费用属于正常的医疗需求，哪些是过度医疗的水分，要科学区别对待，各地区、各医院有所不同。

2、改革指标需要细致地层层分解。比如，药占比、耗占比等指标，综合医院和专科医院之间、不同级别医院之间不具有可比性，按照单一的指标考核，不符合基本规律。而在医院层面，应改变过去长期实行按项目收付费制下的粗放管理方式，优化临床路径，提高医院运行效率，获得合理适度的结余用于分配。

3、此外，建立分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，也是提高医疗资源利用效率、缓解看病贵的重要举措，能够达到控制医疗费用的目标。

(1)医疗保险基金控费措施扩展阅读：

医疗控费相关政策

1、2015年，国办印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。

2、2016年，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，两次政策均强调，力争到2017年，试点城市公立医院药占比（不含中药饮片） 总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入） 中消耗的卫生材料降到20 元以下。后者进一步明确，“到2017 年，全国公立医院医疗费用增长幅度力争降到10%以下”。

3、2017年9月底，中国已全面取消公立医院药品加成。根据《关于全面深化价格机制改革的意见》，下一步将巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成，优化调整医疗服务价格。

4、2017年12月22日，国家卫计委官网发布《关于做好2018年元旦春节期间医疗卫生服务工作确保医疗服务质量的通知》，明确指出，要根据各地经济社会发展不同情况，科学设定控制医疗费用不合理增长目标，不搞“一刀切”。杜绝只要结果、不管过程。

㈡ 医保控费是怎么回事，需要解决哪些矛盾，会有哪些影响

医保控费的话，主要是发现医保报销中的各种欺诈就医行为，比如伪专造材料、虚假报费、挂床、属串换药品、串换项目、医疗行为异常、过度医疗、药品滥用等。2013年就有专家表示医疗保险基金违规金额占基金总额比例的20%～30%，因此这是一个非常庞大的损失数额。

目前的控费手段对人工依赖程度比较高，技术比较落后单一，因此审核不够全面和彻底。但是随着大数据技术的发展，已经出现了数联易康一类的三方监管平台，他们通过更为先进的大数据手段进行医保基金的智能审核、监管和决策，大大提高了对欺诈骗保行为的发现和解决。

需要解决的矛盾：
1、医院数据信息孤岛问题，能否打通信息壁垒，成了大数据医保控费的关键。
2、数据信息安全问题；最近刚爆出京东信息泄露问题。有的大数据公司会对数据进行脱敏处理，保证信息安全。
3、目前全国医保系统尚未联网，因此异地结算类的骗保事件频发。数联易康有解释通过大数据针对申报人进行多维度行为分析可以发现一部分骗保事件，但解决异地就医结报工作依然很迫切。

影响：最主要的还是减少医保基金的损失，真正实现取之于民用之于民。另外大数据医保控费的辅助决策功能还可以帮助医保基金决策者制定科学的医保政策。

㈢ 医保能力建设的不足

医保在医改中的基础性作用体现在三个方面：
一、医保的性质决定医改的性质，医保的保险属性决定了医改必须引入市场机制；
二、医保是医疗服务价格机制形成的基础，医改中必须坚持充分发挥医保的谈判功能；
三、医保为医改提供物质基础，必须保持医保基金的可持续性。
医保为医改奠定物质基础，首先强调的是物质基础的合理性，要坚决反对对医保物质基础的不合理要求，其次强调的是医保的物质基础性作用要可持续，不能片面地提出增强医保的物质基础。值得注意的是，医保的基础性作用不等于兜底责任。
自从《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》首次明确提出“充分发挥全民基本医保的基础性作用”“医保的基础性作用”在政策文件中多次出现，如《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》《人力资源社会保障部财政部关于做好2016年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2016〕43号）、《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》（人社部发〔2016〕56号）、《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》等均提出要发挥医保在医改中的基础性作用。
全民医保作为国家经济社会发展的一项重要制度安排，既是社会保障体系的重要组成部分，也是医药卫生体制的重要内容，所以无论在全面建成小康社会，还是在推进“健康中国”战略中，都具有重要的制度功能和基础性作用（王东进，2015）。但是如何发挥基础性作用，理论与实践中众说纷纭，其中不乏误解之处。本文旨在修正相关的错误认识，并提出对医保在医改中基础性作用的三大见解。
医保的性质决定医改的性质
我国现代医疗保险制度自建立之初，就是社会保险，不是社会福利。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）明确提出，“医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度”，即要“建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度”。《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）提出，新型农村合作医疗制度是“以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”，而互助共济、分散风险正是保险制度的内在要求。因此，从概念上讲，新型农村合作医疗制度也应是保险制度而不是福利制度。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）也提出要“建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”。
医保的性质决定了医改的性质，医保的方向决定了医改的方向。医保的保险属性决定了医改必须引入市场机制，要充分发挥市场在医疗资源配置中的基础性作用，不能走计划经济回头路。我们强调鼓励和允许各地对医改进行积极探索，但所有探索都不能动摇医保保险属性的基本前提，都不能违背市场经济的基本规律。
医改实践中曾出现过第三方付费与“一手托两家”的争论，其实质是选择市场机制还是计划经济模式。发挥医保在医改中的基础性作用，就是要充分发挥第三方付费机制的作用，而不是“一手托两家”。有人或许会对此提出疑问，认为新医改方案中提出了“强化政府责任与投入”的要求，强化第三方付费机制是否与“强化政府责任与投入”的要求相违背呢？第三方付费并不是否定政府责任，而是强调应该通过引入市场机制，通过第三方付费的方式补贴医疗保险的需求方，而一手托两家，通过直接补贴医疗机构，让医疗机构提供相应的医疗服务，则是走计划经济老路。
医保是形成医疗服务、药品价格机制的基础
在医疗领域，医疗服务、药品价格机制应该由买卖双方相互谈判形成，而不是由政府拍脑袋决定。充分发挥医保在医改中的基础性作用，就是要充分发挥医保作为需求方代表的谈判功能，通过与医疗机构、药品供应厂商等谈判，为合理的医疗服务、药品价格形成机制奠定基础。
谈判功能是医保的基本功能之一。从理论上讲，医保作为需求大户，应该具有较强的谈判能力和威慑力，能够起到有效规范和约束医疗机构、药品供应厂商行为的作用。但实践中，医保的谈判功能未能发挥作用。原因有很多，如当前医保经办机构与医保行政主管部门管办不分，医保经办机构不是独立的法人主体，缺乏主动搜索相关医疗信息控制医疗费用的动力。但根本原因在于医疗服务、药品价格不是由买卖双方相互谈判形成的，而是由政府定价决定的。作为需求大户的医保，未能参与到医疗服务、药品价格的形成过程中。
充分发挥医保的基础性作用，必须坚持发挥医保的谈判功能，加强医保谈判实力和谈判能力建设。为此，必须要：（1）改变职工医保、新农合和城镇居民医保各自为战的局面，加大基本医疗保险制度的整合力度，提升基本医疗保险的整体效能。（2）积极推进医疗机构与卫生行政主管部门、医保经办机构与医保行政主管部门的“管办分开”，强化医疗领域相关市场主体的独立法人地位，强化独立法人自负盈亏的约束机制。医保机构只有成为独立的市场主体，强调医保机构的控费责任才能不会成为一句空话，医保机构也才有动力主动的搜集相关信息，约束医疗机构、药品供应厂商的行为，控制医疗费用的过快增长。（3）改变医疗服务、药品的政府定价机制，改变过去买单方与点菜方分离的状态，积极探索医保机构直接参与医疗服务、药品定价的谈判模式，形成医保与医疗机构、药品供应厂商谈判决定的价格形成机制。
医保为医改提供物质基础
医保为医改提供了坚实的物质基础。据相关资料显示，2011年，由医疗保险基金支付的医疗费已达6140亿元，参保人员的医疗总费用占医疗机构全部业务收入的60%-70%，部分地区甚至高达90%（王东进，2012）。医保基金已经成为医疗机构的最大付费方。医疗保险的运行状况和医疗保险基金的稳健性，直接关系医改成败，影响医改方向。如果医疗保险基金出现崩盘的危险，整个医改就会停顿，甚至会走回头路。因此，发挥医保在医改中的基础性作用，就是要确保医保基金稳定运行，保证基金不出险。
实践中，有种错误观点认为医改之所以不成功，是因为医保的物质基础不牢；医改要取得成功，就要筑牢医保的物质基础，提高医保的报销比例。事实上，医保的报销比例已经达到70%-80%，部分地区甚至高达90%。过高的报销比例已经严重影响医保基金安全，医保基金结余不足或当期收不抵支的现象已经越来越严重，这对医保健康可持续产生严重影响。
还有种错误观点认为，为推进分级诊疗，应该进一步改革医保付费机制，提高基层就诊时医保的报销比例。事实上，分级诊疗制度一直未能建立，其根本在于医疗资源配置出现问题，行政对医疗资源的管控导致医疗机构大的越来越大、强的越来越强。如在卫计委严令限制医院病床数量的情况下，号称全球最大医院的郑大一附院今年仍新增了3000张床位。行政管控的结果是基层医疗机构逐渐被掏空。中央层面一直在强调强基层，但基层依然羸弱、没有好医生。这不是因为医保对基层医疗机构的支持不够，而是因为行政的过度管控，多点执业、管办分开一直没有做好。
医保为医改奠定物质基础，首先强调的是物质基础的合理性，要坚决反对对医保物质基础的不合理要求，其次强调的是医保的物质基础性作用要可持续，不能片面地提出增强医保的物质基础。为此，一要确定合理的报销比例，考虑到保险与激励的矛盾，国际经验表明75%的报销比例能够较好地协调保险与激励的关系；二要设计合理的起付线、封顶线和费用支付方式，要认识到医保的基础性作用，不等于医保的无限责任，医保不能也没有能力承担所有医疗费用。
医保的性质决定医改的性质
实践中，有种观点把基础性作用与兜底责任混为一谈，认为应该强化医保的兜底责任，尤其是在因病致贫问题上，应该进一步提高医保报销比例、降低医保的起付线、提高最高支付限额，建立大病保险制度解决大病导致的因病致贫问题。基本医疗保险是保险而不是救助或福利，是一种分散疾病带来的财务损失风险的机制，而不是消除贫困的制度。基本医疗保险讲责任分担，即个人在筹资和医疗费用上要承担一定的责任，使参保人有节约医保基金的经济动力。设置医保的起付标准、报销比例和最高支付限额，就是落实责任分担的具体政策措施。而且，起付标准不是越低越好，报销比例和最高支付限额也不是越高越好，否则，难免会失去节约基金资源的动力，甚至导致浪费。
基础性作用与兜底责任不同，不能混为一谈。虽然保基本和兜底线通常一起使用，但二者属于不同的范畴：保基本属于基本医疗保险的范畴，兜底线属于医疗救助的范畴；基本医疗保险只能够保基本，不能也没有能力兜底线。现实中因病致贫、因病返贫问题大量出现，原因不在于基本医疗保险保基本功能没有发挥好，而是医疗救助兜底线能力不强。民政部门管理的医疗救助项目，本应承担因病致贫、因病返贫的兜底责任。然而，财政投入杯水车薪，使得这种兜底功能远远未能发挥出来。解决因病致贫、因病返贫问题，政府应该加大医疗救助等社会救助的兜底线能力建设，而非一味强调医疗保险的保基本作用。
总之，正确理解医保在医改中的基础性作用，要求既不能贬低该作用，也不能夸大该作用，更不能在争权时贬低医保的基础性作用，在诿责时刻意夸大医保基础性作用。实际工作中存在着夸大医保基础性作用的倾向。以分级诊疗为例，有种观点把分级诊疗制度没有建立归结为医保的基础性作用没有发挥好，归结为医保的指挥棒没有发挥作用。实际上，医保的指挥棒能够发挥作用，与医疗卫生体制改革有密切的关系，取决于医疗卫生体制改革的进程。

扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

㈣ 国家推广“医保智能监控”，除了大数据控费，其他还有什么手段

“已经用2013年下半年的数据进行过测试，正在走招标流程。”江苏省常州市职工医保基金管理中心主任彭伟中5月底对21世纪经济报道记者表示——按照人社部的有关要求，各地人社系统都要进行基本医保医疗服务监控和数据挖掘系统建设，时限是2014年底。
这是在医保支付方式改革渐入困境的情况下，人社系统控制医保花费的又一新招。通过嵌入式的监控软件，实现对医保支付的实时监控，促进诊疗合理化，提高基金使用效率。

这一系统建设，不仅将极大地提升人社系统对医保的管理能力，增加其在医保管理并轨之争中的分量；其中所包含的基础数据的积累及其标准的统一，也将为未来医保实现第三方管理打下良好的基础。

不过，人社系统的设想还面临医疗机构的强大博弈。整体上处于垄断地位的公立医疗体系不改革，医保能够发挥的作用必将受到限制。

技术倒逼管理

人社部筹划建设基本医保医疗服务监控系统，始于2012年下半年。这一年2月，上海所爆发的“秦岭事件”，以一种非常戏剧化的方式，展现了总额预付制度在实施过程中被扭曲的恶果：不分青红皂白地频频推诿重症患者。

但是医保基金的日益捉襟见肘，又使得控费如箭在弦。彭伟中介绍，常州市城镇职工医保和城镇居民医保共有120万参保者，医保基金年缴费27亿-28亿元，支出在25亿-26亿元，非常接近当年平衡点。而在全国其它地方，近一两年也频频传出医保基金当年“穿底”的消息。

2012年9月，人社部开始部署有关工作，并在2013年发文《关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知》（人社信息函［2013］26号），要求各地尽快开展工作。

而以杭州等17个试点为代表，医疗服务监控系统采用专业软件智能审核，不仅能够提高处理批量，更能够做到实时审核——全国医保试点城市江苏镇江的社保中心副主任史晓祥告知21世纪经济报道记者，此前医保尚未能完全做到实时监控。

人社部此次力推的基本医保医疗服务监控系统，还将构建医保的基础信息库，覆盖药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等10类400余项指标，为人社系统对医保的精细化管理奠定了数据基础。

该系统还将直接惠及国家力推的大病保险工作。“大病保险（和讯放心保）制度的设计，就需要对基本医保的数据进行非常细化的分段分析。”江苏省太仓市医保结算中心主任钱瑛琦说。

博弈医疗机构

除了前述基础信息库，拟建的基本医保医疗服务监控系统，另一核心内容就是可灵活配置的监控规则库。人社部要求通过收集各地医疗服务监控工作的实际经验、定点机构管理办法，整理出较为完备的监控规则库。

据了解，人社部整理出的监控规则包括针对频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等类别的监控规则241条，分析规则294条。

但各地对此会有因地制宜的增删。比如江苏省人社系统就把相关规则精简为64条，又在“其它违规行为”中分别列出空挂号次数过多、本院职工就诊累计次数过多、资质不符的医师提供门诊大病服务等非常细化的监控规则。

除了项目的增减，人社部设想的这套系统还能实现监控规则的灵活定义，支持监控对象、业务场景、时间周期、阈值、医疗类别、险种类型、医院等级、疾病分类等多项参数设置，以适应各地实际情况。

据21世纪经济报道记者了解，有的省会统一开发规则库，有的地方则将招标权下放到地方，由政府部门负责采购商业化的嵌入式监控软件。无论哪一种形式，相应的监控规则都被人社系统的医保经办人员视为得力助手。

但外界对此的看法不尽一致。“就江苏一个省，从北到南的用药习惯都不同。”江苏省医药商业协会的负责人表示，规则利用得不好，要么容易引发纠纷，要么会加大医保中心的人工复核工作量。

而三甲医院的人士对于这一新的系统更持保留态度。“它最大的威慑力在于，有些嵌入式软件能够做到对不合规费用直接扣款不予支付，但医保收入只占我们医院收入的一半还不到。”上海某三甲医院的院方人士说。

长期研究医保改革的上海社科院研究员胡苏云认为，目前在与公立医院的博弈中，医保并不占优势，这不仅体现在经费来源上，更体现在人力资源匹配的悬殊性上，即使有技术手段监控来及时发现某些问题，但发现后及时处置的方法、手段和力量都是目前人社部门不堪承担的重负。因此支付方式改革要彰显其作用，需要公立医院自身的改革来配合，也需要人社部门走出目前监管执行力量薄弱的困境，其中涉及医保管理事务社会化委托的问题

㈤ 数联易康是怎么做医保控费的

一般就是通过一个医学政策规则库，建立一套系统自动审核。这种审核的弊端内是无法发现容基于数据真实性带来的欺诈行为。数联易康做医保控费，在规则库的基础上增加了大数据反欺诈引擎，运用大数据的分析手段使审核系统更加智能化。通过监管医保基金流通的所有环节，发现异常提前预警，进而发现欺诈骗保行为，减少医保基金的损失。同时系统还可以查看基金的整体态势，通过基金仿真来模拟政策的影响，从而辅助医保监管人员决策，科学规划基金的使用。

㈥ 2018年医保控费怎么执行

医保控费打响2018年医改“第一枪”， 多地启动按病种收费。

朱恒鹏表示，在全民医保条件下，相当比例的看病费用由医保机构来支付，为避免医患双方的过度医疗倾向，应该尽可能避免按照服务项目进行支付的付费方式，而采取其他一系列更为科学的付费模式。国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，城乡居民医保和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度，住院付费可以采取总额预付和按病种付费相结合的制度。这些制度能够有效地缓解过度用药和过度检查现象。

㈦ 2019医改医保报销

保险小编帮您解答，更多疑问可在线答疑。

医保在医改中的基础性作用体现在三个方面：
一、医保的性质决定医改的性质，医保的保险属性决定了医改必须引入市场机制；
二、医保是医疗服务价格机制形成的基础，医改中必须坚持充分发挥医保的谈判功能；
三、医保为医改提供物质基础，必须保持医保基金的可持续性。
医保为医改奠定物质基础，首先强调的是物质基础的合理性，要坚决反对对医保物质基础的不合理要求，其次强调的是医保的物质基础性作用要可持续，不能片面地提出增强医保的物质基础。值得注意的是，医保的基础性作用不等于兜底责任。
自从《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》首次明确提出“充分发挥全民基本医保的基础性作用”“医保的基础性作用”在政策文件中多次出现，如《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》《人力资源社会保障部财政部关于做好2016年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2016〕43号）、《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》（人社部发〔2016〕56号）、《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》等均提出要发挥医保在医改中的基础性作用。
全民医保作为国家经济社会发展的一项重要制度安排，既是社会保障体系的重要组成部分，也是医药卫生体制的重要内容，所以无论在全面建成小康社会，还是在推进“健康中国”战略中，都具有重要的制度功能和基础性作用（王东进，2015）。但是如何发挥基础性作用，理论与实践中众说纷纭，其中不乏误解之处。本文旨在修正相关的错误认识，并提出对医保在医改中基础性作用的三大见解。
医保的性质决定医改的性质
我国现代医疗保险制度自建立之初，就是社会保险，不是社会福利。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）明确提出，“医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度”，即要“建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度”。《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）提出，新型农村合作医疗制度是“以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”，而互助共济、分散风险正是保险制度的内在要求。因此，从概念上讲，新型农村合作医疗制度也应是保险制度而不是福利制度。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）也提出要“建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”。
医保的性质决定了医改的性质，医保的方向决定了医改的方向。医保的保险属性决定了医改必须引入市场机制，要充分发挥市场在医疗资源配置中的基础性作用，不能走计划经济回头路。我们强调鼓励和允许各地对医改进行积极探索，但所有探索都不能动摇医保保险属性的基本前提，都不能违背市场经济的基本规律。
医改实践中曾出现过第三方付费与“一手托两家”的争论，其实质是选择市场机制还是计划经济模式。发挥医保在医改中的基础性作用，就是要充分发挥第三方付费机制的作用，而不是“一手托两家”。有人或许会对此提出疑问，认为新医改方案中提出了“强化政府责任与投入”的要求，强化第三方付费机制是否与“强化政府责任与投入”的要求相违背呢？第三方付费并不是否定政府责任，而是强调应该通过引入市场机制，通过第三方付费的方式补贴医疗保险的需求方，而一手托两家，通过直接补贴医疗机构，让医疗机构提供相应的医疗服务，则是走计划经济老路。
医保是形成医疗服务、药品价格机制的基础
在医疗领域，医疗服务、药品价格机制应该由买卖双方相互谈判形成，而不是由政府拍脑袋决定。充分发挥医保在医改中的基础性作用，就是要充分发挥医保作为需求方代表的谈判功能，通过与医疗机构、药品供应厂商等谈判，为合理的医疗服务、药品价格形成机制奠定基础。
谈判功能是医保的基本功能之一。从理论上讲，医保作为需求大户，应该具有较强的谈判能力和威慑力，能够起到有效规范和约束医疗机构、药品供应厂商行为的作用。但实践中，医保的谈判功能未能发挥作用。原因有很多，如当前医保经办机构与医保行政主管部门管办不分，医保经办机构不是独立的法人主体，缺乏主动搜索相关医疗信息控制医疗费用的动力。但根本原因在于医疗服务、药品价格不是由买卖双方相互谈判形成的，而是由政府定价决定的。作为需求大户的医保，未能参与到医疗服务、药品价格的形成过程中。
充分发挥医保的基础性作用，必须坚持发挥医保的谈判功能，加强医保谈判实力和谈判能力建设。为此，必须要：（1）改变职工医保、新农合和城镇居民医保各自为战的局面，加大基本医疗保险制度的整合力度，提升基本医疗保险的整体效能。（2）积极推进医疗机构与卫生行政主管部门、医保经办机构与医保行政主管部门的“管办分开”，强化医疗领域相关市场主体的独立法人地位，强化独立法人自负盈亏的约束机制。医保机构只有成为独立的市场主体，强调医保机构的控费责任才能不会成为一句空话，医保机构也才有动力主动的搜集相关信息，约束医疗机构、药品供应厂商的行为，控制医疗费用的过快增长。（3）改变医疗服务、药品的政府定价机制，改变过去买单方与点菜方分离的状态，积极探索医保机构直接参与医疗服务、药品定价的谈判模式，形成医保与医疗机构、药品供应厂商谈判决定的价格形成机制。
医保为医改提供物质基础
医保为医改提供了坚实的物质基础。据相关资料显示，2011年，由医疗保险基金支付的医疗费已达6140亿元，参保人员的医疗总费用占医疗机构全部业务收入的60%-70%，部分地区甚至高达90%（王东进，2012）。医保基金已经成为医疗机构的最大付费方。医疗保险的运行状况和医疗保险基金的稳健性，直接关系医改成败，影响医改方向。如果医疗保险基金出现崩盘的危险，整个医改就会停顿，甚至会走回头路。因此，发挥医保在医改中的基础性作用，就是要确保医保基金稳定运行，保证基金不出险。
实践中，有种错误观点认为医改之所以不成功，是因为医保的物质基础不牢；医改要取得成功，就要筑牢医保的物质基础，提高医保的报销比例。事实上，医保的报销比例已经达到70%-80%，部分地区甚至高达90%。过高的报销比例已经严重影响医保基金安全，医保基金结余不足或当期收不抵支的现象已经越来越严重，这对医保健康可持续产生严重影响。
还有种错误观点认为，为推进分级诊疗，应该进一步改革医保付费机制，提高基层就诊时医保的报销比例。事实上，分级诊疗制度一直未能建立，其根本在于医疗资源配置出现问题，行政对医疗资源的管控导致医疗机构大的越来越大、强的越来越强。如在卫计委严令限制医院病床数量的情况下，号称全球最大医院的郑大一附院今年仍新增了3000张床位。行政管控的结果是基层医疗机构逐渐被掏空。中央层面一直在强调强基层，但基层依然羸弱、没有好医生。这不是因为医保对基层医疗机构的支持不够，而是因为行政的过度管控，多点执业、管办分开一直没有做好。
医保为医改奠定物质基础，首先强调的是物质基础的合理性，要坚决反对对医保物质基础的不合理要求，其次强调的是医保的物质基础性作用要可持续，不能片面地提出增强医保的物质基础。为此，一要确定合理的报销比例，考虑到保险与激励的矛盾，国际经验表明75%的报销比例能够较好地协调保险与激励的关系；二要设计合理的起付线、封顶线和费用支付方式，要认识到医保的基础性作用，不等于医保的无限责任，医保不能也没有能力承担所有医疗费用。
医保的性质决定医改的性质
实践中，有种观点把基础性作用与兜底责任混为一谈，认为应该强化医保的兜底责任，尤其是在因病致贫问题上，应该进一步提高医保报销比例、降低医保的起付线、提高最高支付限额，建立大病保险制度解决大病导致的因病致贫问题。基本医疗保险是保险而不是救助或福利，是一种分散疾病带来的财务损失风险的机制，而不是消除贫困的制度。基本医疗保险讲责任分担，即个人在筹资和医疗费用上要承担一定的责任，使参保人有节约医保基金的经济动力。设置医保的起付标准、报销比例和最高支付限额，就是落实责任分担的具体政策措施。而且，起付标准不是越低越好，报销比例和最高支付限额也不是越高越好，否则，难免会失去节约基金资源的动力，甚至导致浪费。
基础性作用与兜底责任不同，不能混为一谈。虽然保基本和兜底线通常一起使用，但二者属于不同的范畴：保基本属于基本医疗保险的范畴，兜底线属于医疗救助的范畴；基本医疗保险只能够保基本，不能也没有能力兜底线。现实中因病致贫、因病返贫问题大量出现，原因不在于基本医疗保险保基本功能没有发挥好，而是医疗救助兜底线能力不强。民政部门管理的医疗救助项目，本应承担因病致贫、因病返贫的兜底责任。然而，财政投入杯水车薪，使得这种兜底功能远远未能发挥出来。解决因病致贫、因病返贫问题，政府应该加大医疗救助等社会救助的兜底线能力建设，而非一味强调医疗保险的保基本作用。
总之，正确理解医保在医改中的基础性作用，要求既不能贬低该作用，也不能夸大该作用，更不能在争权时贬低医保的基础性作用，在诿责时刻意夸大医保基础性作用。实际工作中存在着夸大医保基础性作用的倾向。以分级诊疗为例，有种观点把分级诊疗制度没有建立归结为医保的基础性作用没有发挥好，归结为医保的指挥棒没有发挥作用。实际上，医保的指挥棒能够发挥作用，与医疗卫生体制改革有密切的关系，取决于医疗卫生体制改革的进程。