有關醫療保險基金管理的例子

㈠ 中國城市醫保政策舉例

http://www.mib.com.cn/zhengcefagui/index.html

有很多例子~版權

㈡ 想了解一下關於醫療保險的事情，請盡量詳細

是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生回育時，由社會或企業提答供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。今後中國職工的醫療費用將由國家、單位和個人共同負擔，以減輕企業負擔，避免浪費。
醫療保險同其他類型的保險一樣，也是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫療保險費，建立醫療保險基金；當被保險人患病並去醫療機構就診而發生醫療費用後，由醫療保險機構給予一定的經濟補償。
因此，醫療保險也具有保險的兩大職能：風險轉移和補償轉移。即把個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失。
醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。

㈢ 關於社保中醫療保險的基本知識

1、住院才可以享受報銷，且個人首付一部分（各地不同，根據醫院級別，我們著一般是600），其餘部分分幾類葯，有些葯物不能全額報銷，比較復雜，皮膚病不住院的話，報銷不了。
2、社會醫療保險報銷辦法各地有一定差異。
為規范我市城鎮職工社會醫療保險現金報銷管理工作，根據《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》（市政府令第125號），我們制定了《深圳市城鎮職工社會醫療保險現金報銷管理辦法》，現予印發，請遵照執行。
深圳市城鎮職工社會醫療保險現金報銷管理辦法

第一條 為規范我市城鎮職工社會醫療保險現金報銷管理工作，根據《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》（市政府令第125號），制定本辦法。

第二條 我市職工社會醫療保險參保人（以下簡稱參保人）就醫所發生的符合基本醫療保險、地方補充醫療保險或者生育醫療保險規定的醫療費用中由參保人及其親屬以現金先行支付，需要報銷的，適用本辦法。

第三條 參保人就醫有下列情形之一，先行支付現金的，可以憑有關單據和資料到市社會保險管理機構（以下簡稱市社會保險機構）辦理本辦法第二條規定范圍內的報銷手續：

（一）就診的定點醫療機構發生電腦故障或因職工社會保險證損壞不能記帳的；

（二）因急、危重病症在本市非定點醫療機構救治的；

（三）經本市定點醫療機構或市社會保險機構同意轉往市外醫療機構診治的；

（四）因在市外出差、探親、休假、學習期間患急病在市外醫療機構就診的（含參保人在市外分娩的）；

（五）被長期派駐市外工作或者退休後在市外定居時在當地就診的。

第四條 參保人就醫有本辦法第三條規定情形之一的，以現金支付醫療費用，報銷時應向市社會保險機構提供以下資料：

（一）原始收費收據；

（二）費用明細清單；

（三）門診病歷或者住院病歷復印件（加蓋醫療機構公章）；

（四）疾病診斷證明書；

（五）本人職工社會保險證。

被長期派駐市外工作或者退休後在市外定居時在當地就診發生醫療費用，辦理報銷時，除應提交前款資料外，還應當事先向市社會保險機構辦理異地工作（定居）登記手續。

第五條 參保人經本市定點醫療機構或市社會保險機構同意轉往市外就診發生醫療費用，辦理報銷時，除應向市社會保險機構提供第四條規定資料外，還應當提交簽有核准意見的《深圳市社會醫療保險市外轉診審核申請表》，並按以下程序核准報銷：

（一）經市社會保險機構核准轉診的，將上述資料直接送市社會保險機構核准報銷；

（二）經市三級醫院或市級專科醫院轉診的，將上述資料送至轉出的醫療機構，核定報銷方案後，再上報市社會保險機構復核，以復核後的報銷費用為准。

凡未按規定核准同意而自行轉往市外或自找醫院、自購葯品以及到營利性醫療機構診治（急診搶救除外）的，其費用一律不予報銷。

第六條 參保人以現金支付醫療費用（本辦法第九條規定的除外）需要辦理報銷的，應當自發生費用之日（住院的以出院之日，下同）起6個月內持有關資料向市社會保險機構辦理報銷，逾期不予報銷。

第七條 參加生育醫療保險的參保人在市外的門診產前檢查費用、分娩住院費用、產後訪視、計劃生育手術的基本醫療費用（不含嬰兒費用）由生育醫療保險基金支付。憑本辦法第四條第一款規定的資料、結婚證、單位證明和准生證（第二胎）外，報銷分娩住院費用還要憑出生證；報銷計劃生育手術費用還要憑節育手術證，到市社會保險機構按規定核准報銷。

產前檢查包括以下基本項目：

第一次檢查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手冊》；尿HCG、婦科檢查、血常規（3分類）、尿常規（10分類）、心電圖、B超；

第二次檢查：（16—18周）產科檢查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常規、尿常規、腎功能（3項）、肝功能（5項）、乙肝兩對半、丙肝病毒抗體、梅毒血清抗體、血糖；

第三次檢查：（20—24周）產科檢查、尿常規、彩色B超；

第四次檢查：（24—28周）產科檢查、尿常規；

第五次檢查：（28—30周）產科檢查、尿常規；

第六次檢查：（30—32周）產科檢查、血常規、尿常規、B超；

第七次檢查：（32—34周）產科檢查、尿常規；

第八次檢查：（34—36周）產科檢查、胎兒監護、尿常規；

第九次檢查：（37周）產科檢查、尿常規；

第十次檢查：（38周）產科檢查、胎兒監護、尿常規；

第十一次檢查：（39周）產科檢查、尿常規、B超；

第十二次檢查：（40周）產科檢查、胎兒監護、尿常規。

計劃生育手術項目包括：

（一）放置（取出）宮內節育器；

（二）人工終止妊娠（流產術），包括人工流產（負壓吸引術、鉗刮術）、中期妊娠引產術、葯物終止妊娠；

（三）放置、取出皮下埋植避孕劑；

（四）輸卵管絕育術、輸精管絕育術；

（五）輸卵管復通術、輸精管復通術。

第八條 出國、赴港、澳、台地區公幹或探親期間所發生的急診住院費用，按本市市級醫院償付標准報銷，門診和購葯費用不予報銷。辦理報銷時，除需要提供本辦法第四條第一款規定的資料外，還需提供單位證明、出國護照或港、澳、台地區特別通行證。

第九條 綜合醫療保險參保人門診基本醫療費用和門診使用地方補充醫療保險葯品目錄的葯品、診療項目的費用，由個人帳戶支付。

個人帳戶不足以支付的，社會醫療保險年度內超額的門診基本醫療費用，在上年度城鎮職工年平均工資10%以上的，由基本醫療保險統籌基金支付70%，個人自付30%。

參保人應於下一醫療保險年度內，憑本辦法第四條第一款規定的資料，到市社會保險機構審核報銷。

第十條 地方補充醫療保險參保人，超過基本醫療保險統籌基金支付最高限額的基本醫療費用和在住院期間使用地方補充醫療保險葯品目錄的葯品、診療項目的費用，經核准，由地方補充醫療保險基金支付85%，個人自付15%。

第十一條 因病情需要輸血（全血、成份血）的費用，由個人墊付現金，憑本辦法第四條第一款規定的資料和搶救用血證明，到市社會保險機構核准報銷，由基本醫療保險統籌基金支付90%，個人自付10%。

第十二條 經市社會保險機構核准，在基本醫療保險項目中使用單價在1000元以上的一次性醫用材料，由基本醫療保險統籌基金按國產普及型（含國產的一次性醫用材料）價格支付90%，無國產普及型可比價格，按進口普及型價格支付50%。

第十三條 器官移植手術治療的基本醫療費用按規定核准報銷。購買器官或組織源的費用自理。

器官移植范圍包括：腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨和骨髓移植。

第十四條 安置和置換人工器官的費用憑本辦法第四條第一款規定的資料，到市社會保險機構按規定核准報銷。

人工器官包括人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關節等。人工器官費用按國產普及型價格的90%報銷；無國產普及型可比價格，按進口普及型價格的50%報銷。報銷最高限額為：心臟起搏器15000元、人工心臟瓣膜8000元、人工關節5000元、人工晶體1500元。

第十五條 特殊醫用材料包括心血管內導管、心血管內支架和心臟血管內球囊。特殊醫用材料費按國產普及型價格的90%報銷；無國產普及型可比價格，按進口普及型價格的50%報銷。最高報銷限額為：心血管內導管1200元、心血管內支架11500元、心臟血管內球囊6500元。

第十六條 參保人因慢性腎功能衰竭門診透析（血透、腹透），器官移植後門診抗排斥治療用葯，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療費用，由患者先墊付現金，然後憑本辦法第四條第一款規定的資料，到市社會保險機構核准報銷，其費用由基本醫療保險統籌基金支付90%，個人自付10%。

第十七條 本辦法自印發之日起實行。

㈣ 求一個有關基金的案例分析

一、企業破產財務管理的內容及應遵循的原則

企業破產的財務管理，是根據《企業破產法》及有關法律、法規、制度的規定，組織破產企業的財務活動，處理破產企業財務關系的一項經濟管理工作。企業破產財務管理的內容包括破產財產管理、破產債務管理、破產清算費用管理、破產財產的分配管理等。企業在破產階段各方面的財務關系有：企業與債權人之間的財務清算關系，企業與國家之間的應交稅款和應交利潤之間的清算關系，企業與職工之間工資及勞保費用的清算關系，企業與其他企業單位之間的財產買賣關系，企業與清算組的費用結算關系。

組織破產企業的財務管理活動，處理破產企業同有關各方的財產關系，應遵循以下基本准則：

1．公平原則。在破產清算中，要對所有的債權人一視同仁，按法律、政策、合同規定的先後順序，對各債權人的求償權予以清償，使債權人在法律規定的原則下，公平分配破產者的財產。

2，合法原則。無論是在和解整頓過程中，還是在破產清算過程中，都必須做到依法辦事。企業破產的財務管理不僅需要財務方面的技術方法，而且需要了解很多法律知識，如對破產財產的界定與確認、破產費用的支付和管理，債權的清償等，都要按《破產法》及其他有關法律依法處理。

3．節約原則。在進行企業破產財務管理時，必須厲行節約，反對浪費，減少損失。因和解與整頓比破產清算損失要小，相對較為節約，在可行的前提下，應盡量採用和解與整頓的方式解決問題；只有當和解不可行時，才採用破產清算方式；在整頓期間或破產清算時，應盡量節約費用開支。

二、對企業破產接管的管理

企業破產接管管理是企業破產財務管理的重要內容之一，破產企業的法定管理者(接管者)是清算組。人民法院自宣告企業破產之日起15日內成立清算組接管企業。清算組成員由人民法院從企業上級主管部門、政府財政等有關部門和專業人員(如律師、會計師、經濟師、工程師等)中指定，清算組可以聘任必要的工作人員。清算組的主要職能是：全面接管企業，負責保管破產企業的全部財產、賬冊、文書、資料和印章；負責破產財產的清理、估價、變賣和分配；在破產程序范圍內，依法進行必要的民事活動；接受破產企業的債務人和財產持有人清償債務或交付財產；破產程序終結後、向破產企業原登記機關辦理注銷登記。清算組還應根據清算結果製作資產負債表、破產財產明細表、債權債務明細表等相關報表資料，提出破產財產的分配方案，提交清算報告。

實施企業破產財產接管的目的：一是保證企業財產價值的真實性和安全性，保護債權人的合法權益；二是防止以隱匿、私分或贈與等方式無償轉讓企業財產的違法行為；三是為財產拍賣提供可靠的、具體的依據。企業破產財產接管主要包括兩方面的內容：即清倉查庫、全面登記和財產估價。

1．清倉查庫、全面登記。主要應做好實物財產的清理與登記、核實債權和進行資產的清查登記。實物資產的清查內容包括：庫存現金的清查與登記；銀行存款的清查和核對，固定資產的清查與登記；庫存商品、材料、產成品和在產品的清查與登記四個方面。

2．財產估價。是指以貨幣計量，採用適當的方法確定破產企業財產物資的實際價值。對實物性財產應根據新舊程度和市場因素，對每一項破產財產重新估計變賣價值，並登記在財產清查賬簿中。財產評估作價的方法很多，但實際應用較多的主要有重置價值法、變現價值法和凈值法三種。應根據財產的性質和不同情況選擇適當的評估方法和標准，以使財產評估價值盡量接近變現價值。

破產企業的總會計師或財會機構負責人應積極配合與協助破產清算組工作，在破產程序終結前不能離任。破產清算組在接管破產企業財務報表、會計賬冊和其他會計資料時，首先要監督和協助破產企業原財會人員結清截至破產宣告日(基準日)的各個銀行賬戶余額，辦理企業會計決算，編制各種財務會計報表，以做好交接，劃清有關責任界限。

三、對破產財產的界定和處置方面的管理

破產財產是依破產程序分配給債權人的破產人的財產總和。破產財產的內容包括：流動資產、長期資產、固定資產、無形資產、遞延資產和其他資產。破產財產由以下幾項構成：

1．宣告破產時破產企業經營管理的全部財產扣除擔保財產以外的部分。按形成渠道，包括國家授予企業經營管理的財產、企業自籌資金形成的財產以及借入資金形成的財產。

2．破產企業在破產宣告後至破產程序終結前所取得的財產，包括破產企業收回的債權、因破產從聯營企業收回的投資、以及由於破產企業的無效行為而經人民法院追回的財產等。

3．應由破產企業行使的其他財產權利。在破產結束時尚未到期的財產，應由破產企業行使財產請求權。如應從聯營單位分享的利潤，認購國庫券和股票應得的利息和股利，應從合約方銷售收入中提取的技術轉讓費等。

四、對破產費用的列支和債務清償的管理

破產企業作為抵押物的財產，債權人放棄優先受償權利的，抵押財產應計入破產財產范圍之內；債權人不放棄優先受償權利的，超過抵押債權的部分計入破產財產范圍之內。破產企業中屬於他人的財產，如租入或借入的固定資產、包裝物、受託加工的原材料、代管商品及物資、代銷商品等不屬於破產財產，應由財產的權利人通過清算組取回。破產企業的職工住房、學校、托兒所、幼兒園、食堂、醫院等附屬福利設施，原則上不計入破產財產的范圍；但沒有必要繼續保留並能整體出讓的，可以列入破產財產之內。

在企業宣告破產後和破產財產進行處置前，應有具有法定資格的資產評估機構對財產進行評估，並以評估價作為破產財產處置變賣的底價，通過拍賣、招標等方式依法轉讓。嚴禁採取「先分後破」的方式低價交易，以防止國有資產的流失。破產企業依法取得的土地使用權轉讓所得，應首先用於破產企業職工的安置；安置破產企業職工後，剩餘部分與其他財產一並列入破產財產分配；清算組根據債權人會議通過的分配方案或人民法院裁定的清償比例償還債務。下列破產費用應優先撥付：清算期間職工生活費；破產財產的管理、變賣和分配所需的費用；破產案件的訴訟費；清算組開展工作必須支付的費用(含辦公費)，聘請清算組工作人員的工資及生活補貼；清算期間企業設施和設備維護費用；審計評估費用；為債權人的共同利潤而在破產程序中支付的其他費用，包括債權人會議會務費、破產企業催收債務的差旅費及其他不可預計的費用等。但破產企業的債務受償人參加破產程序的費用，如趕赴破產企業所在地的差旅費、出席債權人會議的經費等，不能列為破產費用。當破產財產不足以支付破產費用時，人民法院應當宣告破產程序終結，未清償的債務不再清償。

破產財產優先撥付破產費用後，應按下列順序進行清償：①破產企業所欠職工工資、離退休金、醫療費和勞動保險費用以及安置破產企業職工所需的各種費用；②破產企業所欠稅款；③破產債權。破產財產不足清償同一順序清償要求的，按比例進行分配。在上述第一清償順序中，考慮了破產企業職工的安置費用，規定對職工安置採取轉業培訓、介紹就業、生產自救和勞務輸出等多種方式措施，妥善安排破產企業職工重新就業，並保障其在重新就業前的基本生活需要。同時，鼓勵破產企業職工自謀職業，對自謀職業者發放一次性安置費，不再保留國有企業職工身份。一次性安置費可按當地企業職工上年平均工資收入的三倍發放；破產企業離退休職工的離退休費和醫療費，由當地社會保險機構負責管理發放。離退休費、醫療費由社會保險機構從社會統籌基金中支付。原上交的養老保險、醫療保險基金社會統籌不足的部分，首先從土地使用權出讓所得撥付，不足部分從處置其他破產財產中撥付，但是對執行《國務院關於工人退休、退職的暫行辦法》和《國務院關於深化企業職工養老保險制度改革的通知》的地區，必須嚴格按照國家有關規定，按月支付職工退休(退職)金，不得採取一次性結算的辦法。

㈤ 關於醫療保險

下崗證和再就業優惠證都是無法享受醫療保險優惠的。

第一條 為進一步健全完善我市多層次的醫療保障體系，充分發揮醫療保障制度的互助共濟作用，滿足現行醫療保障制度和政策尚未覆蓋的城鎮非從業居民（以下簡稱城鎮居民）的基本醫療需要，提高城鎮居民的健康水平，促進和諧社會建設，根據國家和省關於建立城鎮居民基本醫療保險制度的有關要求，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鎮居民基本醫療保險由政府組織實施，實行家庭繳費與政府補助相結合，遵循「低水平起步，重點保障大病醫療需求，逐步提高保障水平」及「以收定支，收支平衡，略有結余」的原則。
第三條 市勞動和社會保障局負責全市城鎮居民基本醫療保險政策的制定、組織實施和監督管理；所屬的醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險的參保登記、基金徵收、就醫管理、待遇核付等工作。
市財政局負責將財政承擔的醫療補助資金納入財政預算，並保證財政補助資金與家庭繳費同步匹配到位。
市衛生局負責制定並落實城鎮居民就醫優惠政策，並加強對醫療機構的管理，規范醫療服務行為，做到因病施治、合理檢查、合理用葯、合理收費。
市教育局、油田教育中心和石化教育中心負責組織所屬學校及托幼園所，對在校學生及在園嬰幼兒的參保進行信息登記、醫療保險費代收代繳及日常管理工作。
市公安局負責城鎮居民的戶籍認定工作。
市民政局負責享受城鎮居民最低生活保障待遇居民（以下簡稱低保居民）的身份及「三無人員」、優撫對象、低收入家庭的認定工作，並遵循動態管理原則，及時提供低保居民的類別及「三無人員」、優撫對象、低收入家庭的變動信息。
市殘疾人聯合會負責重度殘疾居民（僅指殘疾等級為一級和二級的殘疾人員）的身份認定工作。
各區人民政府負責轄區內城鎮居民基本醫療保險的組織實施工作。
第四條 啟動城鎮居民基本醫療保險後，由社區勞動保障工作人員負責辦理城鎮居民的參保登記、資格審核、信息上報、證卡發放及日常管理等工作。
第五條 城鎮居民基本醫療保險實行屬地化管理。
第六條 具有本市市區非農業戶籍的以下城鎮非從業居民，均可以自願參加城鎮居民基本醫療保險。
（一）各類中、小學校（包括小學、初中、高中、職業高中、初中中專、技校）的在校學生（含本市農村戶籍和非本市戶籍的在籍學生，18周歲以上的在校學生視同未成年人）、各類托幼園所的在園嬰幼兒和18周歲以下（年齡計算截至當年12月31日，下同；不含出生28天以內的新生兒）的非在校城鎮居民（以下簡稱未成年人）；
（二）未參加城鎮各種形式社會醫療保險的重度殘疾居民；
（三）未參加城鎮各種形式社會醫療保險的低保居民、「三無人員」及優撫對象；
（四）未參加城鎮各種形式社會醫療保險，且年齡在60周歲（含60周歲，下同）以上的低收入家庭的老年城鎮居民；
（五）未參加城鎮各種形式社會醫療保險的法定就業年齡內因病喪失或大部分喪失勞動能力的城鎮居民；
（六）未參加城鎮各種形式社會醫療保險的其他城鎮非從業居民。
在法定就業年齡內具備勞動能力的城鎮非從業居民，可依據現行的個體從業及靈活就業人員基本醫療保險政策，參加個體從業及靈活就業人員基本醫療保險，享受相應的醫療保險待遇。也可參加城鎮居民基本醫療保險，享受城鎮居民的醫療保險待遇。
第七條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員（新生兒在辦理落戶手續後辦理參保手續）按以下方式辦理參保繳費手續。各類學校的在校學生，由所在學校統一辦理參保繳費手續；各類托幼園所的嬰幼兒，由所在托幼園所統一辦理參保繳費手續；其他城鎮居民持《戶口簿》、《居民身份證》、《大慶市城鎮居民最低生活保障金領取證》、《低收入家庭證明》、《中華人民共和國殘疾證》和《優撫對象證明》等有效證件，到戶籍所在街道的社區辦理登記、參保等手續。
第八條 城鎮居民基本醫療保險基金的來源：
（一）參保人員家庭繳納的基本醫療保險費；
（二）各級財政投入的城鎮居民醫療補助資金；
（三）其它渠道籌集的城鎮居民醫療補助資金；
（四）城鎮居民基本醫療保險基金的利息收入。
第九條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金醫療保險基金財政專戶，實行單獨列賬，收支兩條線管理，專項用於城鎮居民的基本醫療保險。
醫療保險基金按國家規定免徵利息稅。
市財政局、審計局及勞動和社會保障局負責對城鎮居民醫療保險基金運行全過程進行監督管理。
第十條 城鎮居民基本醫療保險費的繳費標准。
根據我市經濟發展水平、成年人與未成年人的醫療消費需求及家庭和財政的負擔能力，本著籌資水平與保障水平相統一、繳費年限與待遇水平相一致的原則，合理確定繳費標准。
城鎮居民的醫療保險費以家庭繳費為主，政府給予一定額度的醫療補助。實行各種形式職工家屬醫療保障的用人單位，要繼續對其職工家屬的參保繳費給予一定額度的醫療補助；其他有條件的用人單位也要對其職工家屬的參保繳費給予一定額度的醫療補助。家庭繳費及用人單位為其職工家屬支付的醫療補助資金享受國家制定的稅收鼓勵政策。
（一）未成年人。每人每年繳納96元，其中：一般居民家庭承擔60元，財政補助36元；低保居民、「三無人員」、優撫對象及重度殘疾居民家庭承擔18元，財政補助78元。
（二）成年居民。每人每年繳納420元，其中：一般居民家庭承擔378元，財政補助42元；低保居民、「三無人員」、優撫對象、重度殘疾居民、退養家屬及低收入家庭60周歲以上的老年居民家庭承擔96元，財政補助324元。
財政承擔的醫療補助資金，按6：4的比例由市、區兩級財政共同承擔。
第十一條 城鎮居民基本醫療保險制度啟動運行後，視制度的實際運行情況及經濟發展水平、財政能力、城鎮居民收入和醫療消費水平的變化情況，由市勞動和社會保障局會同有關部門適時提出家庭繳費和財政補助標準的調整意見，報市政府批准後實施。
第十二條 符合條件的城鎮居民可按月辦理參保手續，並一次性繳費至當年年末。保費到位後，按繳費月數一次性劃入當年的個人賬戶資金。對首次參保的城鎮居民，實行享受待遇等待期制度。待遇等待期為六個月，等待期從繳費當月開始計算。在待遇等待期內，參保的城鎮居民僅享受個人賬戶待遇，不享受住院及門診「三種特病」（指惡性腫瘤放化療、尿毒症透析和臟器移植術後服用抗排異葯品）的醫療保障待遇。
城鎮居民參保後按時足額繳納醫療保險費的，方可享受城鎮居民的醫療保險待遇。對欠繳醫療保險費的，暫停其享受醫療保險待遇，待足額補繳保費後方可繼續享受醫療保險待遇，欠繳保費期間發生的醫療費用不予核銷。欠繳保費六個月（含六個月）以上續保的，視同首次參保。
第十三條 財政承擔的醫療補助資金要納入政府的財政預算，並在家庭繳納的醫療保險費足額到位後，由市、區兩級財政依據各類居民的實際繳費人數，及時、足額將醫療補助資金劃入市財政社會保障基金醫療保險基金專戶。對低保居民、「三無人員」、優撫對象及重度殘疾居民等人群的醫療補助資金，由市財政按相應的出資渠道一次性劃入市財政社會保障基金醫療保險基金專戶。
第十四條 城鎮居民基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合。按規定額度籌集的城鎮居民醫療保險費，按總籌資額的15%建立個人醫療賬戶，用於支付本人的門診醫療費用。個人賬戶資金歸個人所有，年終有結余的，連同利息一並轉入下年繼續使用。扣除劃入個人賬戶後的剩餘部分作為社會統籌基金，專項用於支付城鎮居民的住院及門診「三種特病」的醫療費用。未成年人和成年居民住院及門診「三種特病」醫療費用的核銷比例分別為80%和60%。轉外就診的費用，其核銷比例降低10個百分點。醫療保險基金年度支付醫療費用的最高限額為80000元。
第十五條 本著權利與義務相統一的原則，建立城鎮居民醫療保險連續參保繳費激勵機制。城鎮居民參保後，連續繳費在三年以上的，每增加三年，其醫療費用的核銷比例提高1個百分點，但最高不超過10個百分點。
第十六條 為鼓勵城鎮居民參加基本醫療保險，對2007年12月31日前辦理參保繳費手續的，不設享受待遇等待期，繳費後即可享受醫療保障待遇。
第十七條 城鎮居民因達到法定就業年齡、家庭經濟狀況好轉或就業等原因，轉入城鎮職工基本醫療保險或個體從業及靈活就業人員基本醫療保險的，其參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限按三年抵一年計算城鎮職工或個體從業及靈活就業人員的累計繳費年限。
城鎮居民不能同時參加城鎮職工基本醫療保險、個體從業及靈活就業人員基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險，只能視條件參加一種形式的社會醫療保險。
第十八條 參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民出國定居、戶籍遷出或死亡的，醫療保險關系自行終止。
第十九條 在建立城鎮居民基本醫療保險制度的同時，一並解決各種社會醫療救助制度向社會醫療保險制度的平穩過渡和有效銜接問題。
享受社會醫療救助政策的已關停、破產的原國有、集體企業退休人員在本人自願和財政補助政策不變的前期下，可在個人一次性繳納一定數額的醫療保險費後，納入職工基本醫療保險（醫療保險形式為：基本醫療保險附加大額醫療補助），享受退休人員的醫療保險待遇，具體的補繳保費辦法詳見附件1。未納入職工基本醫療保險的退休人員，仍按原社會醫療救助政策享受醫療救助待遇。
享受社會醫療救助的市政系統退養家屬在本人自願的前提下，可按低收入家庭60周歲以上老年人的繳費標准繳納醫療保險費後，納入城鎮居民基本醫療保險，享受城鎮居民的醫療保險待遇。未納入城鎮居民基本醫療保險的退養家屬，仍按原社會醫療救助政策享受醫療救助待遇。
享受大病醫療救助的低保人員按本《辦法》全部納入城鎮居民基本醫療保險，享受城鎮居民的醫療保險待遇。
第二十條 城鎮居民參加基本醫療保險後，其患病的診治實行定點醫療（葯）制度。參保的城鎮居民（以下簡稱參保人員）可在城鎮職工醫療保險定點單位中自主選擇就診單位。
第二十一條 參保人員需住院治療的，應持《社會保障卡》到定點醫院的住院處辦理網上登記手續。在市區內各定點醫院發生的住院醫療費用，採用記賬方式結算。城鎮居民只需按政策規定支付應由本人承擔的醫療費用；由醫療保險基金支付的醫療費用，由市醫療保險經辦機構在審核病歷的基礎上，按月向定點醫院支付合理的醫療費用。
需轉市外指定上級醫院診治和異地居住人員的就診，應按職工基本醫療保險的有關政策辦理轉外就診和異地居住就診手續。轉外就診和異地居住就診人員發生的醫療費用，先由本人現金墊付，出院後持轉診介紹信、出院證、復式處方或住院病歷復印件、醫療費用支出明細單、正規醫療費用收據等票據和資料，到轄區的醫療保險經辦機構辦理醫療費用核銷手續。
除急診急救外，參保人員不在市內定點單位治療或未經批准自行到市外醫院治療的，其發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
第二十二條 參保人員由醫療保險基金支付醫療費用時的基本醫療用葯范圍、診療項目、服務設施范圍及特殊檢查、特殊治療、特殊用葯及高值材料（未成年人的用葯范圍、診療項目及服務設施范圍暫執行增補目錄，具體內容詳見附件2，待國家和省印發增補目錄後，執行國家和省的增補目錄）個人負擔醫療費用的比例均按職工醫療保險的有關政策執行（具體政策詳見附件3）。
第二十三條 參保人員住院治療時由醫療保險基金支付住院醫療費用的起付標准分別為：轉市外醫院600元、市內市級醫院400元、市內區級及企事業單位醫院200元。參保人員年度內多次住院的，住院起付標准每次降低100元，但最低不能低於100元。
第二十四條 參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺及交通事故、醫療事故等發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
第二十五條 各種美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等，各種減肥、增胖、增高項目，各種保健用品、保健葯品，各種醫療咨詢、醫療鑒定等發生的費用，醫療保險基金不予支付。
第二十六條 市醫療保險經辦機構，要視城鎮居民的特點，完善醫療保險的業務管理辦法，並制定落實本辦法的實施細則。
第二十七條 各縣可結合實際，制定具體的實施辦法，並組織實施。
第二十八條 本辦法自2007年10月1日起施行。

附件：1．退休人員由社會醫療救助向社會醫療保險並軌時的補繳保費辦法

一、並軌的范圍：僅限於2004年6月末以前因企業已關停破產，退休人員未參加職工醫療保險，而納入社會醫療救助的已關停、破產的原國有、集體企業和改制後的國有參股控股特困企業（以名冊為准）。其退休人員既包括2004年12月31日以前退休的，也包括2005年1月1日以後退休的。
二、補繳保費辦法：
（一）1998年12月31日前達到法定退休年齡的人員，只需滿足累計繳費年限的要求，便可享受退休人員的醫療保險待遇。
（二）1999年1月1日以後達到法定退休年齡的人員，除滿足累計繳費年限外（享受社會醫療救助的年限可計算為視同繳費年限），還需按56元/人、月的標准補繳延期參保至退休時的醫療保險費後，方可享受退休人員的醫療保險待遇。
（三）尚未達到法定退休年齡的人員，需按366元/人、年的標准繳納醫療保險費後方可納入職工基本醫療保險，享受在職職工的醫療保險待遇，至達到法定退休年齡後，按本附件第（二）條規定享受退休人員的醫療保險待遇。
（四）在退休人員由社會醫療救助向社會醫療保險並軌後，退休人員醫療救助基金不再實行單獨管理，統一並入醫療保險基金實行統一管理。

附件：2．未成年人的用葯范圍、診療項目及服務設施范圍增補目錄
3．特殊檢查、特殊治療、特殊用葯及高值材料個人承擔醫療費用比例一覽表

㈥ 醫療保險基金的安全管理策略

醫療保險基金的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金安全管理，應採取以下六點策略：（1）堅持基金管理的基本原則。社會醫療保險基金的管理應遵循如下幾個原則：收支平衡原則，堅持量入為出，略有結余；專款專用原則，設立醫療保險專戶，專款專用，不得挪用；基金分開管理原則；保證基本醫療需求原則；醫療保險基金管理與行政管理分離原則；遵循基金投資的安全要求，確保醫療保險基金保值增值原則；保障參保人的基本醫療需求的同時，應與社會經濟發展及人民生活水平相適應；基金的收支管理嚴格執行財務規章制度，並接受基金監督機構及財政、審計部門的監督檢查；基金業務的各種應收、應付款應分別記賬，及時核算；基金投資必須以安全有效為前提，投資收益應補充醫療保險基金的不足和因物價上漲帶來的基金貶值；基金投資帶來的收益應單獨核算，確保基金的保值增值。（2）醫療保險基金管理要與醫療保險行政管理分開。醫療保險行政管理主要是制定有關的政策、法規和工作程序，並對醫療保險事業進行規劃、調控、監督等等。醫療保險業務經辦則由醫療保險經辦機構負責，並作為政府授權的非營利性事業機構，受政府委託，依法獨立行使職能，負責醫療保險工作的正常運行。（3）規范基金籌集流程。基本醫療保險基金按時、足額籌集，任何地區、部門、單位和個人不得截留和減免。基金能否根據規定按時、足額籌集，直接影響到基本醫療保險待遇的給付，關繫到職工本人的社會保險權益和社會醫療保險制度的平穩順利實施。基本醫療保險基金徵收標準是經過周密計算確定的，如果對基金實行減免，不僅影響基金的籌集總量和規模，也影響到職工個人的切身利益。（4）建立健全基本醫療保險基金監督機構。加強管理、強化監督可以保證提供質量優良、價格低廉的醫療服務保證基金及時足額籌集到位；保證基金公平、公正、合理、有效使用；保證醫療投保人員受益，取信於民；保證合作醫療制度健康和可持續發展的重要措施和手段。首先，社會保險經辦機構要建立健全基金預決算制度、財務會計制度、審計制度和各項內部管理制度，加強內部管理監督。其次，加強對基本醫療保險基金的行政監督、審計監督和社會監督。（5）基金管理部門應建立重大風險預警機制和風險金動用機制及基金超支應急機制。明確責任人，規范處置程序，確保特殊情況的及時處理。一是對月度基金使用情況實行動態監測，建立基金支出預警機制。二是按規定計提、使用風險基金，使風險基金在正常情況下，保持穩定的規模。三是出現基金超支時，應及時上報衛生部門和財政部門，並提出彌補超支的具體建議。基金管理部門應建立舉報投訴制度和舉報人保護制度，設置舉報專線，及時辦理各種舉報投訴，實行舉報人保密制度，確保舉報、投訴成為基金管理部門有效掌握信息、改進經辦管理、提高工作效率的重要途徑。（6）應對人口老齡化對我國基本醫療保險籌資的影響。老年人對醫療保險的需求明顯高於中青年人，因此人口老齡化對醫療保險制度的影響重大，主要體現在醫療保險基金的支出不斷增長。醫療保險基金是醫療保險制度運行的物質基礎和根本保障，對醫療保險制度的順利實施至關重要。醫療保險基金的作用在於它醫療保險制度的物質基礎，能夠增強人們抵禦疾病帶來的經濟風險的能力，還能合理負擔社會保險費用的需要。但是由於基金數目龐大，一方面來自於個別人員的弄虛作假，還有來自於管理本身的風險，使得基金的安全管理成為問題，對醫療基金案前的研究是極其必要的。

㈦ 醫療保險基金的財政管理

基本醫療保險基金抄的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金監管，要從制度入手，抓好五個環節：
一要抓基本醫療保險基金的財政管理，基本醫療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用；
二要抓社會保險經辦機構的內部管理，要建立健全預決算制度、財務會計制度和審計制度；
三要抓基本醫療保險基金的安全和完整，社會保險經辦機構經費的事業經費不能從基金中提取，由各地財政預算解決；
四要抓基本醫療保險的行政監督和審計，各級勞動保障部門和財政部門要加強對基金的監管，審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計；
五要抓基本醫療保險基金的社會監督，統籌地區要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強社會監督。

㈧ 醫療保險

北京市基本醫療保險規定(全文)

北京市人民政府第68號令

北京市人民政府

《北京市基本醫療保險規定》已經2000年10月24日市人民政府第29次常務會議通過，現予發布。

市長 劉淇

二00一年二月二十日

北京市基本醫療保險規定

目 錄：第一章 總則；第二章 基本醫療保險基金；第三章 基本醫療保險個人帳戶；第四章 基本醫療保險待遇；第五章 補充醫療保險；第六章 醫療管理；第七章 組織管理和監督；第八章 法律責任；第九章 附則

第一章 總 則

第一條 為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫療，享受醫療保險待遇，根據國家有關規定，結合本市實際情況，制定本規定。

第二條 本市行政區域內的城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員適用本規定。用人單位及其職工和退休人員參加基本醫療保險的具體時間由市勞動和社會保障行政部門(以下簡稱市勞動保障行政部門)規定。

第三條 市勞動保障行政部門主管全市醫療保險工作，組織實施醫療保險制度，負責醫療保險工作的管理和監督檢查。

區、縣勞動保障行政部門負責本行政區域內醫療保險工作的管理和監督檢查。

市和區、縣勞動保障行政部門設立的社會保險經辦機構，具體經辦醫療保險工作。

第四條 基本醫療保險費實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統籌的原則。基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。基本醫療保險的保障水平應當與本市社會生產力發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。

第五條 本市在實行基本醫療保險的基礎上，建立大額醫療費用互助制度，實行國家公務員醫療補助辦法，企業和事業單位可以建立補充醫療保險，鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。

第六條 結合基本醫療保險制度的建立，積極推進城鎮醫葯衛生體制改革，用比較低廉的費用，為職工和退休人員提供比較優質的醫療服務，滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要。

第二章 基本醫療保險基金

第七條 基本醫療保險基金應當以收定支，收支平衡。

第八條 基本醫療保險基金由下列各項構成：

(一)用人單位繳納的基本醫療保險費；

(二)職工個人繳納的基本醫療保險費；

(三)基本醫療保險費的利息；

(四)基本醫療保險費的滯納金；

(五)依法納入基本醫療保險基金的其它資金。

第九條 基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應當按時足額繳納基本醫療保險費。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。

第十條 職工按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫療保險費。

職工本人上一年月平均工資低於上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。

職工本人上一年月平均工資高於上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。

無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。

第十一條 本規定施行前已退休的人員不繳納基本醫療保險費。

本規定施行後參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。

本規定施行前參加工作施行後退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費後，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。經勞動保障行政部門認定，職工的連續工齡或者工作年限符合國家規定的，視同基本醫療保險繳費年限。

第十二條 用人單位按全部職工繳費工資基數之和的9%繳納基本醫療保險費。

第十三條 基本醫療保險費繳費比例需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批准。

第十四條 用人單位應當按時向社會保險經辦機構如實申報職工上一年月平均工資，社會保險經辦機構按照規定核定基本醫療保險繳費工資基數。

第十五條 用人單位應繳納的基本醫療保險費，由社會保險經辦機構委託用人單位的開戶銀行以「委託銀行收款(無付款期)」的結算方式按月扣繳。

職工個人應繳納的基本醫療保險費，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。

第十六條 基本醫療保險基金實行全市統籌，分級管理，全部納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。

基本醫療保險基金要專款專用，不得擠占或者挪用，不得用於平衡財政收支。

第十七條 基本醫療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉澱基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。

第十八條 基本醫療保險基金執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第三章 基本醫療保險個人帳戶

第十九條 社會保險經辦機構應當為職工和退休人員建立基本醫療保險個人帳戶(以下簡稱個人帳戶)。

第二十條個人帳戶由下列各項構成：

(一)職工個人繳納的基本醫療保險費；

(二)按照規定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫療保險費；

(三)個人帳戶存儲額的利息；

(四)依法納入個人帳戶的其它資金。

第二十一條 用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分按照下列標准劃入個人帳戶：

(一)不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數的0.8%劃入個人帳戶；

(二)35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數的1%劃入個人帳戶；

(三)45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數的2%劃入個人帳戶；

(四)不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入個人帳戶；

(五)70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入個人帳戶。

第二十二條 個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。

第二十三條 個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用於基本醫療保險，但可以結轉使用和繼承。

職工和退休人員死亡時，其個人帳戶存儲額劃入其繼承人的個人帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，個人帳戶存儲額可一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人帳戶存儲額納入基本醫療保險統籌基金。

第二十四條 失業人員不繳納基本醫療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續使用。失業人員在領取失業保險金期間，按照失業保險規定享受醫療補助待遇。

第二十五條 參加基本醫療保險的人員在參保的區、縣內流動時，只轉移基本醫療保險關系，不轉移個人帳戶存儲額；跨區、縣或者跨統籌地區流動時，轉移基本醫療保險關系，同時轉移個人帳戶存儲額。

第四章 基本醫療保險待遇

第二十六條 基本醫療保險統籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金和個人帳戶分別支付。

第二十七條 基本醫療保險基金支付職工和退休人員的醫療費用，應當符合本市規定的基本醫療保險葯品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標准。

基本醫療保險葯品目錄、診療項目目錄以及醫療服務設施范圍和支付標準的具體辦法，由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

第二十八條 個人帳戶支付下列醫療費用：

(一)門診、急診的醫療費用；

(二)到定點零售葯店購葯的費用；

(三)基本醫療保險統籌基金起付標准以下的醫療費用；

(四)超過基本醫療保險統籌基金起付標准，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。

個人帳戶不足支付部分由本人自付。

第二十九條 基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：

(一)住院治療的醫療費用；

(二)急診搶救留觀並收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；

(三)惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植後服抗排異葯的門診醫療費用。

第三十條 基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：

(一)在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；

(二)在非定點零售葯店購葯的；

(三)因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；

(四)因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；

(五)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；

(六)在國外或者香港、澳門特別行政區以及台灣地區治療的；

(七)按照國家和本市規定應當由個人自付的。

第三十一條 企業職工因工負傷、患職業病的醫療費用，按照工傷保險的有關規定執行。女職工生育的醫療費用，按照國家和本市的有關規定執行。

第三十二條 基本醫療保險統籌基金支付的起付標准按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內第二次以及以後住院發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付的起付標准按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。

第三十三條 基本醫療保險統籌基金在一個年度內支付職工和退休人員的醫療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

第三十四條 基本醫療保險統籌基金支付的起付標准和最高支付限額需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批准後，由市勞動保障行政部門發布。

第三十五條 基本醫療保險統籌基金支付醫療費用設定結算期。

結算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植後服抗排異葯門診治療的時間設定。

第三十六條 在一個結算期內職工和退休人員發生的醫療費用，按醫院等級和費用數額採取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個人按照以下比例分擔：

(一)在三級醫院發生的醫療費用：

1、起付標准至1萬元的部分，統籌基金支付80%，職工支付20%；

2、超過1萬元至3萬元的部分，統籌基金支付85%，職工支付15%；

3、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%；

4、超過4萬元的部分，統籌基金支付95%，職工支付5%。

(二)在二級醫院發生的醫療費用：

1、起付標准至1萬元的部分，統籌基金支付82%，職工支付18%；

2、超過1萬元至3萬元的部分，統籌基金支付87%，職工支付13%；

3、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付92%，職工支付8%；

4、超過4萬元的部分，統籌基金支付97%，職工支付3%。

(三)在一級醫院以及家庭病床發生的醫療費用：

1、起付標准至1萬元的部分，統籌基金支付85%，職工支付15%；

2、超過1萬元至3萬元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%；

3、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付95%，職工支付5%；

4、超過4萬元的部分，統籌基金支付97%，職工支付3%。

(四)退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。

但基本醫療保險統籌基金按照比例支付的最高數額不得超過本規定第三十三條規定的最高支付限額。

第五章補充醫療保險

第三十七條 建立大額醫療費用互助制度。大額醫療費用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個年度內累計超過一定數額的門診、急診醫療費用和超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額(不含起付標准以下以及個人負擔部分)的醫療費用。參加基本醫療保險的用人單位及其職工和退休人員應當參加大額醫療費用互助，但實行國家公務員醫療補助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外。

大額醫療費用互助辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

第三十八條 大額醫療費用互助資金由用人單位和個人共同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數之和的1%繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納。大額醫療費用互助資金在每月繳納基本醫療保險費時一並繳納。

大額醫療費用互助資金不足支付時，財政給予適當補貼。

大額醫療費用互助資金繳費比例、繳費金額需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批准。

第三十九條 大額醫療費用互助資金實行全市統籌，單獨列帳，納入社會保障基金財政專戶，按照基本醫療保險基金計息辦法計息。

大額醫療費用互助資金由社會保險經辦機構負責統一籌集、管理和使用。

第四十條 大額醫療費用互助資金對符合基本醫療保險規定的大額醫療費用按照下列辦法支付：

(一)職工在一個年度內門診、急診醫療費用累計超過2000元的部分，大額醫療費用互助資金支付50%，個人支付50%。

(二)退休人員在一個年度內門診、急診醫療費用累計超過1500元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫療費用互助資金支付60%，個人支付40%；70周歲以上的退休人員，大額醫療費用互助資金支付70%，個人支付30%。

(三)大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付職工和退休人員門診、急診醫療費用的最高數額為2萬元。

(四)職工和退休人員在一個年度內超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額(不含起付標准以下以及個人負擔部分)的住院醫療費用，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植後服抗排異葯的門診醫療費用，大額醫療費用互助資金支付70%，個人支付30%。但大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付最高數額為10萬元。

第四十一條 參加基本醫療保險的企業和事業單位可以建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在本企業職工工資總額4%以內的部分，列入成本。

補充醫療保險辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

第四十二條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助待遇，具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批准後施行。

第四十三條 對於享受本市城鎮居民家庭最低生活保障的職工和退休人員，在個人負擔的醫療費用上給予照顧。

本市設立特困人員醫療救助資金，有關部門應當採取措施，多方籌集資金，解決特困人員因醫療費支出過大造成的困難。

第六章 醫療管理

第四十四條 本市醫療保險實行定點醫療制度。按照「就近就醫、方便管理」的原則，職工和退休人員可選擇3至5家定點醫療機構，由所在單位匯總後，報單位所在地區、縣社會保險經辦機構，由社會保險經辦機構統籌確定。定點專科醫療機構和定點中醫醫療機構為全體參保職工和退休人員共同的定點醫療機構。

職工和退休人員患病時，按照規定持醫療保險憑證到本人定點醫療機構就診，也可憑定點醫療機構經治醫師開具的處方到定點零售葯店購葯。

第四十五條 願意承擔基本醫療保險定點服務的醫療機構和零售葯店，可以向勞動保障行政部門提出申請，對符合條件的，由市勞動保障行政部門認定為定點醫療機構和定點零售葯店，核發資格證書，並向社會公布。取得定點資格並被確定為定點醫療機構、定點零售葯店的，與社會保險經辦機構簽定協議。

定點醫療機構、定點零售葯店的管理辦法，由市勞動保障行政部門會同市財政、衛生、中醫管理和葯品監督等部門制定。

第四十六條 有關部門對定點醫療機構和定點零售葯店要實行動態管理。定點醫療機構、定點零售葯店要嚴格執行國家和本市規定的價格政策和標准，執行基本醫療保險制度的有關規定，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度。

第四十七條 定點醫療機構應當設立專門機構或者設置專職人員負責基本醫療保險的具體工作，嚴格執行國家和本市有關醫療服務的管理規定和標准，制定並執行常見病診療常規，建立醫療質量效益綜合評估標准，准確提供參加基本醫療保險人員門診、急診、住院和單病種等有關資料。

第四十八條 定點零售葯店應當配備人員負責基本醫療保險的具體工作，遵守國家和本市有關葯品管理的規定，建立葯品質量保證制度，做到供葯安全、有效。

第四十九條 門診、急診醫療費用和住院醫療費用中由個人支付的部分，以及在定點零售葯店購葯的費用，由個人與定點醫療機構、定點零售葯店直接結算；基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，由社會保險經辦機構審核後與定點醫療機構進行結算。具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政、衛生部門另行制定。

第五十條 改革城鎮醫療衛生服務體系，大力發展社區衛生服務，方便人民群眾就醫。通過引入競爭機制，抑制醫療費用的過快增長，減輕人民群眾和社會的負擔。建立新的醫療機構分類管理制度，實行醫葯分開核算、分別管理和葯品集中招標采購制度，加強對醫療服務和葯品價格的監管。

第七章 組織管理和監督

第五十一條 本市醫療保險實行行政管理、基金管理與事務經辦分開管理的體制。

第五十二條 勞動保障行政部門的職責是：

(一)貫徹執行醫療保險的法律、法規和有關規定；

(二)組織實施醫療保險制度；

(三)研究制定醫療保險的政策和發展規劃；

(四)指導社會保險經辦機構的工作；

(五)監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險基金的支付；

(六)監督檢查定點醫療機構、定點零售葯店執行基本醫療保險規定的情況。

第五十三條 社會保險經辦機構的職責是：

(一)按照規定負責醫療保險費的收繳和醫療保險基金的支付和管理；

(二)編制醫療保險基金預算、決算；

(三)按照規定建立和管理基本醫療保險個人帳戶；(四)按照規定與定點醫療機構、定點零售葯店簽訂協議，審核支付醫療保險費用，對定點醫療機構、定點零售葯店的醫療保險工作進行指導；

(五)提供醫療保險查詢、咨詢服務；

(六)國家和本市規定的其它職責。

第五十四條 社會保險經辦機構所需經費，列入財政預算，由財政撥付。

第五十五條 勞動保障、衛生、中醫管理、葯品監督、物價等部門應當加強對定點醫療機構、定點零售葯店的管理和監督檢查。

第五十六條 財政、審計部門依法負責對社會保險經辦機構的醫療保險基金收支情況和管理情況進行監督。

第五十七條 社會保險監督委員會按照有關規定負責監督有關法律、法規和政策的執行情況以及醫療保險基金的管理情況。

第八章法律責任

第五十八條 用人單位不按照規定繳納基本醫療保險費或者大額醫療費用互助資金，致使基本醫療保險基金未能按照規定劃入個人帳戶，職工和退休人員不能享受相關醫療保險待遇的，用人單位應當賠償職工和退休人員由此造成的損失。

第五十九條 用人單位不按照規定繳納基本醫療保險費或者不按照規定申報基本醫療保險繳費工資基數，致使基本醫療保險費漏繳、少繳，或者不按照規定代扣代繳基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。

第六十條 用人單位不按照規定參加基本醫療保險和繳納基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定進行處罰。

第六十一條 個人騙取醫療保險金的，由社會保險經辦機構負責追回，並可由勞動保障行政部門處以1000元以下的罰款。

第六十二條 定點醫療機構有下列行為之一，造成醫療保險基金損失的，應當賠償損失，並可由勞動保障行政部門處以5000元以上2萬元以下的罰款；情節嚴重的，取消其定點醫療機構資格：

(一)將未參加醫療保險人員的醫療費用由基本醫療保險統籌基金或者大額醫療費用互助資金支付的；

(二)將應由個人負擔的醫療費用由基本醫療保險統籌基金或者大額醫療費用互助資金支付的；

(三)將非急診、搶救病人的費用列入急診、搶救項目支付的；

(四)將不符合住院標準的病人進行住院治療，或者故意延長病人住院時間，或者掛名住院、作假病歷的；

(五)挪用他人個人帳戶的；

(六)弄虛作假、調換葯品的；

(七)採取其它手段騙取醫療保險金的。

第六十三條 定點零售葯店有下列行為之一的，由勞動保障行政部門處以1000元以上2萬元以下的罰款；情節嚴重的，取消其定點零售葯店資格：

(一)不按照外配處方出售葯品的；

(二)不按照外配處方劑量配葯的；

(三)將外配處方用葯換成其它物品的。

第六十四條 定點醫療機構、定點零售葯店違反醫療、葯品、物價等管理規定的，勞動保障行政部門應當提請有關部門處理；情節嚴重的，取消其定點資格。

第六十五條 社會保險經辦機構的工作人員違反醫療保險規定，致使醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責令其追回；情節嚴重的，依法給予行政處分。

第六十六條 社會保險經辦機構的工作人員不履行職責、不按照規定支付醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門對其進行批評，並責令其改正；造成嚴重後果的，依法給予行政處分。

第六十七條 勞動保障行政部門、社會保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門追回損失的醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚未構成犯罪的，依法給予行政處分。

第六十八條 單位或者個人挪用醫療保險基金的，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》第二十八條的規定處理。

第九章 附 則

第六十九條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。具體辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門制定，報市人民政府批准。

第七十條 城鎮個體工商戶及其僱工參照本規定執行。

第七十一條 本規定自2001年4月1日起施行

㈨ 醫療保險的統籌與管理問題大神們幫幫忙

一、 醫療保險統籌基金是指某統籌地區所有用人單位為職工繳納的醫療保險費中，扣除劃入個人帳戶後的其餘部分。醫療保險統籌基金屬於全體參保人員，由社會保險經辦機構集中管理，統一調劑使用，主要用於支付參保職工發生的醫葯費、手術費、護理費、基本檢查費等。醫療保險統籌基金實行專項儲存、專款專用，任何單位和任何個人都不得挪用。 二 、醫療保險基金是指國家為保障職工的基本醫療，由醫療保險經辦機構按國家有關規定，向單位和個人籌集用於職工基本醫療保險的專項基金。基本醫療保險基金包括社會統籌基金和個人帳戶兩部分，由用人單位和職工個人按——定比例共同繳納。 基本醫療保險基金的來源： (一)行政機關由各級財政安排。 (二)財政供給的事業單位由各級財政視財政補助及事業收入情況安排，其他事業單位在事業收入或經營收入中提取的醫療基金中列支。 (三)企業在職工福利費中開支。 (四)進入再就業服務中心的企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按統籌地區上年度職工社會平均工資的60%為基數繳納。 (五)掛編、請長假、未進再就業服務中心、停薪留職等人員的醫療保險費由原單位代收代繳。 醫療保險基金的管理 基本醫療保險基金的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金監管，要從制度入手，抓好五個環節：一要抓基本醫療保險基金的財政管理，基本醫療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用；二要抓社會保險經辦機構的內部管理，要建立健全預決算制度、財務會計制度和審計制度；三要抓基本醫療保險基金的安全和完整，社會保險經辦機構經費的事業經費不能從基金中提取，由各地財政預算解決；四要抓基本醫療保險的行政監督和審計，各級勞動保障部門和財政部門要加強對基金的監管，審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計；五要抓基本醫療保險基金的社會監督，統籌地區要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強社會監督。 三、建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶 要建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的３０％左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。 統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標准和最高支付限額，起付標准原則上控制在當地職工年平均工資的１０％左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的４倍左右。起付標准以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標准以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標准、最高支付限額以及在起付標准以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。