醫療保險基金管理工作實施方案

① 新醫療保險具體實施辦法

★★★★★★
關於統一全省新型農村合作醫療補償方案的
指導意見
為建立我省新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）相對統一的補償模式，規范新農合的運作與管理，特製定本指導意見。
一、基本原則
各新型農村合作醫療縣（區）補償模式的制定，堅持以收定支，保障適度，略有節余；以住院補償為主、兼顧受益面；保持相對穩定，不斷完善；充分體現互助共濟，以大病統籌為主的基本原則。
二、嚴格住院統籌基金使用范圍
住院統籌基金只能用於參合農民住院醫療費用、門診大病（慢性病）醫療費用和孕產婦住院分娩的補償，不得用於農民的健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務和醫療救助等。
三、基金籌集
中央財政、省級財政、市級財政和縣（區）級財政對每位參合農民每年補助資金分別為20元、14元（國定貧困縣17元）、3元（國定貧困縣0元）和3元，農民自繳參合經費不少於10元。
四、基金分配
新農合的基金分三個部分，即風險基金、住院統籌基金和門診家庭賬戶基金（以下簡稱家庭賬戶）。
（一）風險基金。風險基金是從新農合基金中提取和新農合基金結余中劃轉的用於彌補新農合基金非正常超支的專項儲備資金。風險基金由各縣（區）每年從籌集的新農合基金總額中按3%的比例提取，基金結余較多的各縣（區）也可以按結余資金的50%劃入風險基金。風險基金的規模應保持在年籌資總額的10%，達到規定的規模後，不再繼續提取。風險基金的管理按《江西省新型農村合作醫療試點縣風險基金管理辦法》（贛財社〔2004〕124號）執行。
（二）住院統籌基金。中央及地方財政對參合農民的補助資金全部納入住院統籌基金，農民參合自繳經費不低於20%部分納入住院統籌基金。住院統籌基金用於對參合農民住院可報費用達到起付線標準的補償、各縣（區）規定的門診大病（慢性病）的補償以及住院分娩的定額補償。
（三）家庭賬戶。農民參合自繳經費納入統籌基金後剩餘部分為參合農民本人的家庭賬戶，中央及地方政府對參合農民的補助資金不得納入家庭賬戶。家庭賬戶由家庭成員共同使用，家庭賬戶內的金額可一次性用完。當年結余部分可轉入下一年度使用。門診費用的補償不得超過家庭賬戶資金總額。家庭賬戶積存資金不得充抵下一年度農民參合的自繳經費。
五、補償模式
我省實行「門診家庭賬戶補償+住院可報費用按比例補償+門診大病（慢性病）補償」模式。
六、補償設置
（一）住院起付線
設立四級起付線，鄉級定點醫療機構為100元，縣級定點醫療機構為300元，縣（區）外定點醫療機構為600元，縣（區）外非定點醫療機構為800元，起付線不得低於100元。起付線以下為個人自付部分。年內患同一種疾病多次住院只計算一次起付線，患同一種疾病連續轉院治療，只計算其中最高級別醫院的一次起付線。
（二）住院補償比例
同級醫療機構只設立一個補償比。鄉級定點醫療機構為60%，縣級定點醫療機構為50%，縣（區）外定點醫療機構為40%，縣（區）外非定點醫療機構為30%。各縣（區）可在此基礎上對縣級定點醫療機構和縣外醫院上下浮動5%。住院補償比例，原則上鄉級定點醫療機構高於縣級定點醫療機構，縣級定點醫療機構高於縣外醫療機構，各級住院補償比例差要控制在10%以內。在計算參合農民的實際補償金額時，應用可報費用減去起付線金額後，再按規定的補償比補償。
（三）住院補償封頂線
住院補償封頂線為1.5萬元，以年內實際獲得補償金額累計計算。
（四）實行住院最低補償額
參合農民住院醫療費用達到起付線後，農民的最低補償額不少於30元，參合農民1年內多次住院，只能享受1次最低補償額待遇。
（五）其它
1、堅持農業人口以戶為單位參加新農合，在規定的收費截止日期以後，不再接納要求參合的農民。
2、各縣（區）應將部分可以在門診治療的大病（慢性病）納入統籌基金補償的范圍，病種的具體選擇、補償程序及補償標准等參照我辦《關於調整試點縣新型農村合作醫療實施方案的指導意見》（贛合醫辦字〔2004〕8號）及《關於將門診大病（慢性病）納入新農合統籌基金補償范圍的補償規定》執行。
3、參合農民在縣（區）內定點醫療機構就醫和就近到鄰縣定點醫療機構住院不須辦理轉院手續；此外，到縣（區）外就醫須到縣農醫局辦理轉院手續；急診和在外地務工參合農民患病在當地住院治療，需在7個工作日內通知縣（區）農醫局，否則不給予補償。
4、參合農民在定點醫療機構住院分娩定額補償150元，手術產、產科並發症和合並症按住院補償標准執行。
5、在定點醫療機構使用中葯和中醫傳統技術治療疾病，補償比例同等級醫療機構比西醫治療提高10%。
6、對參加了商業保險的參合農民，出院後既要商業保險賠付又要新農合補償時，參合農民可將住院發票原件交商業保險公司履行賠付手續，農醫局使用商業保險公司註明「與原件核對一致」並加蓋公章的發票復印件和賠付清單原件對參合農民進行補償。農醫局應與縣（區）各商業保險公司簽訂合作協議，建立良好的信息互通機制，定期將發票的復印件與原件核對，確保復印件的真實性。
7、參合農民急診在門診檢查後隨即住院，當日門診檢查和治療費用可納入統籌基金補償范圍，在住院期間因病情需要，到上級醫院進行檢查，其發生的檢查費用按在檢查醫院級別對應的補償比例計算，並列入補償范圍。
8、統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目，按《江西省新型農村合作醫療統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍》執行。
七、辦理補償應攜帶的材料
（一）參合農民住院後應攜帶新農合證、住院發票、出院小結、戶口本、費用清單、轉院證明及當地規定所需的其他資料到指定地點辦理補償手續。
（二）參合農民在本縣境內定點醫療機構門診就診時，應攜帶新農合證，定點醫療機構直接減免門醫葯診費用。
（三）患門診大病（慢性病）的參合農民在規定時間內（一般在12月份），攜帶新農合證、戶口本、農醫局頒發的門診大病（慢性病）證明、門診病歷、門診發票及清單到指定地點辦理補償手續。
八、補償程序
參合農民在縣（區）級定點醫療機構住院治療，出院後在新農合補償窗口辦理補償手續，由定點醫療機構對其發生的醫葯費用進行審核，按實施方案規定標准墊付應補償的金額。在鄉（鎮）定點醫療機構或在縣（區）外醫院住院治療，住院費用在2000元以內，由參合農民戶口所在地的農醫所負責對其發生的醫葯費用進行審核，並按實施方案規定標准將應補償的金額支付給農民，住院醫葯費用在2000元以上（含2000元）或對住院資料有疑問的由農醫所報農醫局審核，農醫所按實施方案規定標准將應補助的金額在20個工作日內支付給農民。
九、補償方案審批程序
各新農合縣（區）的補償方案，需報市合醫辦初審，再由市合醫辦統一報省合醫辦復審，最終由縣（區）政府審定。方案一經確定，年度內一般不宜作新的調整，方案確需要調整的，應事先徵得市、省合醫辦同意方可實施。

★★★★
以下費用不在江西省合作醫療報銷范圍內：

一、不予支付費用的診療項目

（一）服務項目類

1、掛號費、會診費、出診費、遠程診療費、家庭病床費等。

2、自請特別護理費、上門服務費、優質優先費等特需醫療服務費以及檢查治療加急費、點名手術附加費等。

3、病歷工本費、疾病證明書費、微機查詢與管理費、各種帳單工本費、磁卡費等。

（二）非疾病治療項目類

1、各種美容如雀斑、粉刺、疣、痤瘡、祛斑、色素沉著與脫發（含斑禿）、白發、脫痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、單眼皮改雙眼皮、按摩美容等項目。

2、各種整容、矯形（脊髓灰質炎後遺症除外）和生理缺陷治療如割狐臭、正口吃、矯斜眼、「O」形腿、「X」形腿、屈光不正、視力矯正等手術項目。

3、糖尿病決策支持系統、睡眠呼吸監測系統、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發育檢查等診療項目。

4、各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項目。

5、各種預防、保健性的診療（除圍產期保健）等項目。

6、各種醫療咨詢（包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢、疾病咨詢）、各種預測（包括中風預測、健康預測、疾病預測）、各種鑒定（司法鑒定、工傷鑒定、醫療鑒定、親子鑒定）、健康指導等項目。

（三）診療設備及醫用材料類

1、應用正電子發射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查治療項目。

2、眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、葯枕、葯墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網、提睾帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具。

3、各種家用檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械。

4、省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

（四）治療項目類

1、各類器官或組織移植的人類器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關手術等。

2、除腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3、前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內照射（血療）、麻醉手術後鎮痛新技術（止痛床）、內鏡逆行闌尾造影術等診療項目。

4、鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目。

5、氣功療法、音樂療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、營養療法等輔助治療項目。

6、各種不育（孕）症、性功能障礙的診療項目。

7、各地科研、教學、臨床驗證性的診療項目。

（五）其他

1、因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病、醫療事故以及其他責任事故引發的診療項目。

2、出國以及出境期間所發生的一切醫療費用。

3、不遵醫囑拒不出院以及掛床住院發生的診療醫葯費用。

4、未納入物價政策管理的診療項目。

二、支付部分費用的診療項目

（一）診療設備及醫用材料類

1、應用γ-刀、Χ-刀、Χ-射線計算機體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影Χ線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫療直線加速器、彩色B超、腦地形圖等大型醫療儀器進行檢查治療、項目。

2、體外震波碎石與高壓氧治療項目。

3、省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。

（二）治療項目類

1、血液透析、腹膜透析治療項目。

2、腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植手術項目。

3、心臟起博器、人工瓣膜、人工關節、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導管、埋植式給葯裝置等體內置換的人工器官、體內置放材料及安裝或放置手術項目。

4、心臟搭橋、心導管球囊擴張、心臟射頻消融等手術項目。

5、冠狀動脈造影、心臟激光打孔術、腫瘤生物治療中的T淋巴細胞回輸法、腫瘤熱療法等診療項目。

6、各種微波、頻譜、遠紅外線等輔助治療項目。

三、不予支付費用的醫療服務設施范圍

（一）就（轉）診交通費。

（二）空調費、取暖費、電視費、電話費、電爐費、電冰箱費、食品保溫箱費和損壞公物賠償以及水、電、氣等費。

（三）陪護費、護工費、洗澡費、葯浴費、消毒費、理發費、洗滌費等。

（四）門診煎葯費、中葯加工費。

（五）文娛活動費、報刊雜志費、健身活動費。

（六）膳食費。

（七）鮮花與插花費。

（八）衛生餐具、臉盆、口杯、衛生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布等一次性物品的費用。

（九）肥皂水、垃圾袋、滅蚊葯器等生活用品的費用。

（十）醫療機構自行提高醫療服務設施收費標準的費用或自定的收費項目。

★★★★★★
需要注意的問題
一、辦理相關手續並按規定收集相關票據資料
二、用葯時注意合作醫療用葯目錄，目錄外的葯品是影響報銷的重要因素。

② 濰坊市奎文區城鎮職工醫療保險實施辦法全文，

我有一份市直的，是最早的，裡面的數早改了，慢性病加到了23種，思路沒變，參考一下吧。

濰坊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》
濰坊市人民政府令第67號
《濰坊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》已經市政府研究通過，現予發布，自2000年12月1日起施行。
市長 王伯祥 二000年十月二十四日
第一章 總 則
第一條 為保障職工的基本醫療，促進經濟發展和維護社會穩定，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《山東省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是:
(一)基本醫療保險水平要與我市社會生產力發展水平相適應；
(二)城鎮所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則全部參加本市基本醫療保險，執行統一政策；
(三)基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；
(四)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
第三條 本辦法適用於我市行政區域內的城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、檔案託管經辦機構(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員(含按國發〔1978〕104號文件規定辦理的退職人員，下同)。
鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員已具備條件的可參加基本醫療保險，暫不具備條件的，待條件成熟後逐步納入基本醫療保險范圍。
第四條 基本醫療保險由全市統一制定實施辦法。基金籌集比例、個人帳戶記入比例、統籌基金最高支付限額全市統一規定。起步階段市級及縣市區分別運作，資金暫分別管理，在條件成熟時過渡到市級統籌。
第五條 各級勞動和社會保障部門是本市轄區內基本醫療保險工作的主管部門，其主要職責:
(一)擬定基本醫療保險的發展規劃、管理辦法及制定本地區的政策；
(二)監督檢查基本醫療保險政策、制度的執行情況；
(三)會同有關部門檢查定點醫院和定點葯店的收費情況及服務質量；
(四)協調裁決基本醫療保險中的有關爭議。
第六條 各級勞動和社會保障部門所屬的醫療保險經辦機構，具體負責本市基本醫療保險業務工作，其主要職責:
(一)負責基本醫療保險基金的籌集、管理、支付；
(二)編制基本醫療保險基金預決算；
(三)配合有關部門對定點醫院和定點葯店的收費及服務質量進行監督檢查；
(四)承擔參保人員基本醫療保險業務的查詢；
(五)管理參保人員個人醫療帳戶；
(六)做好相關的配套服務工作。
第七條財政、衛生、葯品監督管理、物價、審計、工商等有關部門，按照各自的職責范圍，協助勞動保障部門共同做好本辦法的實施工作
第二章 基本醫療保險費繳納
第八條 基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納。
(一)職工個人繳費按本人上年度月均工資總額的2%由用人單位從其工資中代扣代繳。繳費工資低於全市上年度職工平均月工資60%的，按職工平均月工資的60%為基數繳費；超過300%的部分不計入繳費工資基數。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
(二)用人單位繳費以本單位全部職工繳費工資之和為基數，按7%繳納。
(三)隨著經濟發展和工資收入提高，經省勞動保障、財政部門審批，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
第九條 國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由企業再就業服務機構按照全市上年度職工平均工資60%為基數繳納。
第十條 勞動保障部門認定的困難企業(含財政零補助的事業單位)，經申請批准後，可按本企業上年度全部職工工資總額的4.5%繳納醫療保險費，醫療保險經辦機構將其全部劃入統籌基金，參保人員可享受統籌基金支付醫療費用的保險待遇。
第十一條 用人單位必須按月向醫療保險經辦機構申報應繳納的基本醫療保險費，經核定後，於每月10日前足額繳納。
第十二條 用人單位因撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費。
用人單位合並、分立、轉讓時，由合並、分立、受讓的單位負擔其欠繳的基本醫療保險費。
破產企業應按照《中華人民共和國企業破產法》及有關規定，優先償付欠繳的基本醫療保險費，並按當地上年度退休人員人均醫療費，為每位退休人員一次性向醫療保險經辦機構繳納10年的基本醫療保險費，其退休人員按規定享受基本醫療保險待遇。
第十三條 用人單位繳納的職工基本醫療保險費的列支渠道:
(一)行政機關列「經常性支出」的「社會保障費」支出；
(二)事業單位列「事業支出」的「社會保障費」(專職從事經營活動的職工繳費列「經營支出」)；
(三)企業在職職工列支「應付福利費」，企業退休人員列支「勞動保險費」。
第十四條 用人單位和職工個人首次參加基本醫療保險時，應預繳一個月的基本醫療保險費作為啟動資金。啟動資金按規定分別記入統籌基金和個人帳戶。
第十五條 建立基本醫療保險年檢制度。凡未經醫療保險經辦機構辦理年檢合格手續的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢合格手續。在辦理營業執照注銷手續時，應當持有由醫療保險經辦機構出具的基本醫療保險關系終結書。
第三章 基本醫療保險基金管理
第十六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。
第十七條 個人帳戶的資金來源:
(一)職工按本人工資2%繳納的部分；
(二)用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分，按職工年齡段，不滿45周歲的按本人繳費工資1%劃入的部分，45周歲及其以上的按本人繳費工資2%劃入的部分；退休人員按本人上年度月平均養老金5%劃入的部分。
(三)個人帳戶的利息。
第十八條 社會保險經辦機構為參保人員建立個人帳戶，統一制發個人醫療證卡。
第十九條 參保人員個人帳戶的本金和利息為本人所有，可以結轉使用和依法繼承，只能用於支付本人的門診醫療費和住院醫療費用中個人自負部分。個人帳戶結存額隨本人工作調動而轉移。
第二十條 用人單位繳納的基本醫療保險費，其劃入個人帳戶後的剩餘部分為統籌基金，由醫療保險經辦機構集中管理使用，用於支付參保人員的住院醫療費用和某些特殊病種門診醫療費用。
第二十一條 基本醫療保險基金的計息辦法，當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息並不低於該檔次利率水平。利息並入相應基金。
第二十二條 基本醫療保險基金納入同級財政單獨的社會保障基金專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人都不得擠占挪用，也不得用以平衡財政預算。
第二十三條 社會保險經辦機構要建立健全基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第二十四條 建立基本醫療保險基金監督機制。勞動保障和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理；審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計；設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，建立基金超支預警報告制度，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
第二十五條 用人單位應定期向參保人員公布基本醫療保險費的繳納情況。參保人員有權查詢、了解其個人帳戶資金情況，並對基本醫療保險基金籌集、使用、管理情況進行監督。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十六條 基本醫療保險的服務范圍和支付標准按基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍標准及相應的管理辦法執行。
第二十七條 參保人員患病應到定點醫院和定點葯店就醫、購葯，對長期異地居住人員也要選定一家公立醫院就醫，因公外出、法定假期或探親期間在異地患病到鄉鎮以上公辦醫院就醫以及急診的，在基本醫療保險范圍和標准之內的，享受基本醫療保險待遇。用人單位不按規定及時足額繳納基本醫療保險費的，暫停其參保人員享受統籌基金支付醫療費的待遇。
第二十八條 參保人員的門診醫療費用從個人帳戶中支付，超支自理。對在本市行政區域外連續工作一年以上的職工和在本市行政區域外居住的退休人員，個人帳戶資金年底一次性核發給本人。特殊病種門診醫療費用過高的，統籌年度末給予一次性補助，具體補助辦法由各統籌單位視統籌基金結余情況確定，特殊病種范圍另行制定。
第二十九條 參保人員的住院醫療費用根據醫院的等級確定不同檔次的起付標准和個人自負比例。首次住院在一級醫院治療的，個人先負擔400元，超出部分職工自負16%，退休人員自負8%；在二級醫院治療的，個人先負擔500元，超出部分職工自負18%，退休人員自負9%；在三級醫院治療的，個人先負擔600元，超出部分職工自負20%，退休人員自負1O%；其餘在最高支付限額之內的由統籌基金支付。年度當中從第二次住院開始，個人自負金額按醫院不同等級首次起付標准減100元自負，進入統籌後自負比例不變。從第三次以後，起付標准不再減負，進入統籌後自負比例不變。
第三十條 統籌基金每年最高支付限額為全市上年度職工平均工資的4倍(醫改起步階段確定為30000元)。
第三十一條 統籌基金的起付標准和最高支付限額，由勞動保障部門根據全市職工平均工資的變化，每年公布一次。
第三十二條 參保人員因病情確需轉往市外住院治療的，必須先由本市最高級別的醫院提出轉院理由，報醫療保險經辦機構審批。病情危急的，可由定點醫院開具轉診轉院證明，先行轉診轉院，並自轉院之日起兩個工作日內報醫療保險經辦機構補辦審批手續。其住院醫療費用個人先自付20%，餘下部分再按本辦法規定執行。
第三十三條 參保人員因自負醫療費用過多而影響基本生活的，由所在單位給予適當補助。
第三十四條 下列情況不屬於基本醫療保險范圍，按有關規定處理:
(一)因工(公)負傷、職業病、女職工生育發生的醫療費用，凡參加了工傷，生育保險社會統籌的，分別從工傷、生育統籌基金支付，未參加統籌的，由用人單位按原規定原資金渠道解決；
(二)參保人員出國或者赴香港、澳門、台灣地區期間發生的醫療費用，基本醫療保險不予負擔；
(三)因交通事故及醫療事故、葯事事故發生的醫療費用，按國家有關規定辦理；
(四)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用，由其自理；
(五)國家、省規定不屬於基本醫療保險范圍的其他醫療費用。
第三十五條 因自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用，由各級政府協調解決。
第五章 醫療服務管理
第三十六條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點葯店管理。社會保險經辦機構按照中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，既有利於管理，又方便職工就醫的原則，負責確認定點醫療機構和定點葯店，並同定點醫療機構和定點葯店簽訂醫療保險服務協議，明確各自的責任、權利和義務，定點醫院和定點葯店實行讓利服務。同時由勞動保障行政部門會同衛生行政部門和葯品監督管理部門每年進行考評審定，審定合格的定點醫院、定點葯店可以續簽醫療服務協認，不合格的將被取消定點資格。每年向社會公布一次。
用人單位在廣泛徵求本單位職工意見的基礎上，可在社會保險經辦機構確認的定點醫療機構范圍，選擇不超過3家作為本單位參保人員的定點醫療機構。參保人員可以在醫療保險經辦機構確認的任何一家定點醫院和定點葯店就醫、購葯。
第三十七條 參保人員患病在門診就醫的，符合基本醫療保險范圍的醫療費用，憑本人醫療證卡結算，個人帳戶不足時，由參保人員用現金結算；住院治療的，憑有關證件辦理住院手續，醫療終結後，按本辦法規定的標准，參保人員與醫院只結算應由個人自負部分，其餘費用由定點醫療機構與社會保險經辦機構定期結算。
第三十八條 實行預留保證金制度。社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點葯店結算醫療費用時，應嚴格按規定審核，對不符合基本醫療支出范圍的不予支付；符合支出規定的先支付90%，其餘10%作為保證金，年底根據其執行基本醫療保險政策規定及服務質量情況進行考核，分別不同情況予以處理。
第三十九條 加快醫療機構內部改革，規范診療行為，加強醫務人員職業道德教育，堅持因病施治、合理檢查、合理治療。各定點醫療機構和定點葯店要嚴格執行物價部門核定的葯品價格和收費標准，明碼標價，切實為參保人員提供高效率、低成本的醫療服務。嚴格按照衛生部門規定的醫療診治技術規范進行診治，嚴禁濫開葯、濫用大型物理檢查、開大處方，杜絕隨意放寬出入院標准和重症監護病房(復甦室、ICU、CCU等)的入住標准。參保人員自住院之日起，一切費用均由定點醫院填寫每天的醫療費用明細清單，並由患者本人或者親屬簽名。凡未經患者本人或者親屬簽名的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付，患者也有權拒付。
第四十條 社會保險經辦機構要加強對定點醫院參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫院應詳細提供審核醫療費用所需的全部診治資料和帳目清單。
第四十一條 建立醫葯分開核算、分別管理制度，加強定點醫院和定點葯店的內部管理，規范服務行為，減員增效，降低醫葯成本。理順醫療服務價格，合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務。
第四十二條 市衛生行政部門要會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策。市經貿、葯品監督管理等部門要認真配合做好葯品流通體制改革工作。市物價、衛生、財政等部門要做好各定點醫院醫療費用「總量控制，結構調整」改革工作，調整醫院收入結構，完善醫院補償機制。市勞動保障行政部門要強化服務意識，加強內部管理，規范內部運作程序。
第六章 罰 則
第四十三條 用人單位應按本辦法規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費。對違反者依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定處理。
第四十四條 用人單位有下列行為之一的，除追回發生的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評，並由其承擔相應責任:
(一)將不屬於職工基本醫療保險的人員列入醫療保險范圍，冒名支取基本醫療保險基金的；
(二)少報、漏報職工工資而少繳基本醫療保險費的；
(三)不如實填報職工年齡、不按規定辦理在職轉退休手續，而引起醫療費用糾紛的；
(四)其他違反基本醫療保險管理規定的。
第四十五條 參保人員有下列行為之一的，除向直接責任人追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評，暫停醫療保險待遇，建議用人單位給予行政處分，構成犯罪的，移交司法部門處理:
(一)將本人「醫療證卡」轉借他人就診的；
(二)用他人「醫療證卡」冒名就診的；
(三)開虛假醫葯費收據、處方，冒領基本醫療保險基金的；
(四)因本人原因，不嚴格遵守職工基本醫療保險辦事程序，造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的；
(五)私自塗改醫葯費收據、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取葯、違規檢查，先診治後補復式處方，授意醫護、售葯人員作假的；
(六)利用基本醫療保險基金在定點醫院和定點葯店開出葯品進行非法倒賣的；
(七)其他違反基本醫療保險管理規定的。
第四十六條 定點醫院、定點葯店及其工作人員有下列行為之一的，除追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，對其通報批評；對定點醫院、定點葯店限期整改，拒不整改或整改無效的，取消定點資格；對有關醫務人員取消醫療保險處方權，並建議單位對其在3年內不得晉級晉職:
(一)對職工基本醫療保險工作領導、配合不力，管理措施不到位，違規行為時有發生，影響職工基本醫療保險工作正常進行的；
(二)不嚴格執行基本醫療保險葯品目錄、診療項目和醫療服務設施標准及相應的管理辦法，亂收費，不嚴格執行物價部門統一規定的葯品批零差價和零售價格的；
(三)不嚴格執行診療規范，推諉病人，隨意轉診，放寬出入院標准，造成病人二次返院，濫用大型物理檢查設備、重復檢查的；
(四)不嚴格執行職工基本醫療保險有關政策、規定，造成基本醫療保險基金損失的；
(五)接診醫生、售葯人員不驗證診治和售葯，致使人證不符，或為冒名就醫者提供方便的；
(六)利用工作之便，搭車開(售)葯，或與患者聯手造假，將基本醫療保險葯品目錄內葯品串換成自費葯品、保健用品以及生活用品的；
(七)按照有關規定某些葯品、診療項目應單獨劃價收費而未單獨劃價收費的；
第四十七條 社會保險經辦機構及其工作人員，擅自減免或者增加用人單位和職工應當繳納的基本醫療保險費、擅自更改基本醫療保險待遇、挪用基本醫療保險基金的，由勞動保障行政部門責令改正，並對負責人、直接責任人分別追究行政責任；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
第七章 其 他
第四十八條 離休人員(含按勞人險〔1983〕3號文件規定退休的建國前老工人)、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決，具體辦法根據省有關部門的規定另行制定。
第四十九條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，醫療費不足支付時，由市政府幫助解決。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費用由醫療保險經辦機構單獨列帳管理，具體辦另行制定。
第五十條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法另行制定。
第五十一條 有條件的企業(含財政零補助的事業單位)都應建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經財政部門核准後列入成本。具體辦法另行制定。
第五十二條 建立大額醫療救助金，解決超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用。大額醫療救助金由社會保險經辦機構統一籌集管理使用，具體辦法另行制定。
第五十三條 參保人員失業後個人帳戶余額可繼續使用，但不再享受基本醫療統籌待遇。從失業登記之日起，其醫療費用按失業保險有關規定執行。
第五十四條 原享受公費醫療的普通高等院校在校學生的醫療費，仍由財政部門按規定標准撥付，由學校管理。
第五十五條 職工供養直系親屬的醫療費，仍按原辦法解決。
第八章 附 則
第五十六條 本辦法實施前用人單位發生的醫療費欠帳，仍由原單位按原渠道解決。
第五十七條 本辦法由濰坊市勞動和社會保障局負責解釋。

③ 韶關市城鎮職工基本醫療保險實施辦法

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綿陽市人民政府關於印發《綿陽市市本級城鎮職工基本醫療保險制度實施辦法》的通知
（綿府發[1998]172號）
為貫徹執行國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，根據《關於綿陽市實行城鎮職工基本醫療保險制度的通知》，特製定市本級職工基本醫療保險制度實施辦法。
一、任務和原則
1、城鎮職工基本醫療保險制度的主要任務是：
建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
2、建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：
基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合。
二、參保范圍和繳費辦法
1、綿陽市市級所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險（涪城區、遊仙區內市級及其以上單位參加市本級基本醫療保險）。此范圍內的部、省屬單位以及鐵路、電力等生產流動性較大的企業及其職工可以相對集中的方式按照屬地管理原則參加綿陽市市本級基本醫療保險，執行統一政策，保險基金統一籌集、使用和管理。
2、基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。
用人單位繳納費率按職工上年工資總額的7%繳納，職工個人繳納費率為本人上年工資收入的2%，隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
3、職工上年工資總額依據市統計局勞動工資統計口徑。凡繳費工資低於市級平均工資的按市級平均工資繳費。
4、職工基本醫療保險費的收繳可委託銀行代辦，也可由單位直接繳納，按月或季繳費（每月、每季第1月的前10日）。逾期不繳或欠繳者，按日加罰2‰滯納金，滯納金並入統籌基金；對逾期3個月未繳納的，將暫停其醫療保險關系。
5、退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。
6、參保單位分立、合並、終止時，必須先清償欠繳的醫療保險費；企業破產清算時，必須全額清償欠繳和應繳的醫療保險費。
三、建立基本醫療社會保險統籌和個人帳戶
1、基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。個人帳戶和統籌基金分別核算，不能互相擠占。
①個人帳戶：職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。
劃入個人帳戶的比例按職工繳費工資（退休人員按年退休費）計算，在職45歲以下按3%計入（含個人繳納的2%），45歲以上按4%計入（含個人繳納的2%）；退休人員從社會統籌基金中按個人年退休費的4%計入個人帳戶。
個人醫療帳戶根據單位繳費情況按季劃入。
②統籌基金：單位繳納的醫療保險費扣除劃入個人帳戶後的余額作為統籌基金，由市社會保障局統一管理。
2、個人帳戶與統籌基金的支付范圍：
①個人帳戶主要用於支付門診醫療費用，也可支付住院醫療費用中的自付部分，當不足支付時一律自付。
②統籌基金主要用於支付住院醫療費用。參保人員住院醫療費用（符合基本醫療報銷范圍）實行單次住院結算。每次住院由統籌基金支付的起付標准為：三級醫院700元，二級醫院600元，一級和未定級醫院500元，退休人員起付標准比在職人員依次降低100元。起付標准以下的醫療費用，可由個人帳戶支付或個人自付。起付標准以上至最高支付限額以下的基本醫療保險費用主要由統籌基金支付，比例為在職職工80%（個人自付20%），退休人員90%（個人自付10%）。參保人員全年基本醫療費用累計最高支付限額為25000元。
③經批准轉外地醫院和因公出差患急症住外地公立醫院，符合基本醫療報銷的醫療費用，起付標准為在職職工700元，退休人員600元，超過起付標准以上至最高支付限額以下的主要由統籌基金支付，比例為在職職工70%（個人自付30%），退休人員80%（個人自付20%）。
④常駐外地的在職、退休人員不使用醫療磁卡，門診醫療費按上述第①條包干使用，住院醫療費用按上述第③條辦理。
3、參保人員在門診醫療中需長期依靠葯物治療的慢性病和患重症出院後需要門診治療所發生的醫療費用，且符合基本醫療報銷范圍的並有二級以上醫院和本單位證明、經市社會保障局審核，按個人負擔30%，單位負擔30%，統籌基金支付40%的比例，由本單位每半年匯總，到市社會保障局報銷。
四、基本醫療保險基金的管理和監管
1、基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用、不得擠占挪用。
2、市社會保障局負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。
3、市社會保障局的事業經費不得從保險基金中提取，由市財政預算解決。
4、基本醫療保險基金的銀行利率計算辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。
5、個人帳戶的本金和利息為職工個人所有，只能用於醫療支出，不得提取現金或挪作他用，可以結轉和繼承。職工調離本市時，其結余的個人帳戶資金隨同轉移或一次性發還本人。
6、基本醫療費用的結算。
①參保人員醫療費用結算
門診醫療：凡在實行微機聯網的定點醫療機構就診、定點葯店購葯，一律實行磁卡結算，當個人帳戶用完後一律自付；凡在未實行微機聯網的定點醫療機構就診、定點葯店購葯，一律現金結算，而後可由單位按月或季報市社會保障局按規定結算。
住院醫療：參保職工患病確需住院治療的，憑定點醫院入院證明、單位介紹，並持個人磁卡到市社會保障局或市社會保障局在定點醫院的代辦點辦理住院手續。凡在已實行微機聯網的定點醫療機構住院，住院醫療費實行磁卡結算。起付標准以下費用、個人自費、自付部分，由醫療機構按規定直接向患者收取。統籌基金支付部分由醫療機構同市社會保障局結算。凡在未實行微機聯網的定點醫療機構住院，患者一律用現金同醫療機構結算、出院後由本單位向市社會保障局結算。
②定點醫療機構、定點葯店統籌基金結算
每月25日為結算日，實行微機聯網的定點醫療機構應將當月門診醫療費用、住院醫療中出院病人費用按規定報市社會保障局結算，實行微機聯網的定點葯店應將當月參保人員購葯費用按規定報市社會保障局結算。
定點醫療機構、定點葯店費用結算報送時間為每結算日後10天之內。
7、對定點醫療機構、定點葯店違反基本醫療保險有關規定的，由市社會保障局根據其情節輕重，對其通報，並處以違規費用3-5倍的經濟處罰，情節嚴重的直至取消定點資格。
8、對參保單位、參保人員違反基本醫療保險有關規定的，由市社會保障局根據其情節輕重，對其通報，並處以違規費用3-5倍的經濟處罰，情節嚴重的直至凍結單位帳戶和參保人員磁卡。
9、市社會保障局要根據上級勞動和保障等部門制定的基本醫療服務范圍、標准和醫療費用結算辦法、葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准及相應的管理辦法，結合我市實際，會同有關部門制定相應辦法，組織貫徹執行。在上述管理辦法未出台前，用葯目錄、醫療服務范圍和標准，暫按原辦法執行。
10、基本醫療保險實行定點醫療機構和定點葯店管理。由市社會保障局會同有關部門根據上級勞動和社會保障等部門制定的定點醫療機構、定點葯店資格審定辦法，負責確定定點醫療機構和定點葯店，並同定點醫療機構和定點葯店簽訂醫療服務合同，明確各自的責任、權利和義務。
11、市財政局要加強對基本醫療保險基金的監督管理。
12、市審計局要定期對市社會保障局醫療保險基金的收支情況、管理情況進行審計。
13、市衛生局要認真貫徹中共中央、國務院《關於衛生改革與發展的決定》（中發[1997]3號），積極推進醫療衛生服務體系結構調整，加快衛生機構改革，規范醫療行為，減員增效，提高衛生資源的利用效率。要以較少的經費投入，使人民群眾得到基本醫療服務，並促進醫療衛生事業的健康發展。要在市級醫療機構中逐步逐步推行醫葯分開核算、分別管理，形成醫療服務和葯品流通的競爭機制，合理控制醫葯費用水平。要積極發展社區服務，將社區服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。
14、成立政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的綿陽市職工基本醫療保險基金監督小組（參加單位及人員另文下達），其主要職責是：
①負責監督，檢查基本醫療保險政策、制度的執行情況；
②負責監督、檢查醫療保險資金的收繳、使用情況；
③負責監督、檢查定點醫療機構執行基本醫療有關政策、收費標准、服務質量等情況；
④負責監督、檢查定點葯店執行基本醫療有關政策、葯品質量、價格、服務質量等情況。
五、妥善解決有關人員的醫療待遇
1、離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由人民政府幫助解決。
2、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由市社會保障局單獨列帳管理，醫療費支付不足部分，由市人民政府幫助解決。
3、國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助政策，待國家制定具體辦法後貫徹執行。
4、為不降低一些特定行業職工的現有醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經市財政局核准後列入成本。企業補充醫療保險不納入社會統籌。特定行業的劃定范圍待國家制定相關文件後確定。
5、國有企業下崗職工的基本醫療保險仍按《關於破產國有企業職工託管期間醫療保險問題的通知》（綿府辦函[1998]41號）執行。
6、市級行政事業單位職工工傷和生育發生的醫療費用不納入基本醫療范疇，由市社會保障局在市級行政事業單位職工中推行工傷和生育保險制度解決。
7、最高支付取額以上的醫療費用仍按綿委辦發[1998]05號文件中關於超過2.5萬元以上重病職工的特殊醫療費用解決辦法執行，待國家有新的規定後按新規定執行。
六、加強組織領導
醫療制度改革政策性強，涉及面廣，關繫到廣大職工的切身利益和經濟的發展、社會的穩定。各參保單位要切實加強領導，統一思想、提高認識，做好宣傳工作和職工思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與市本級城鎮職工基本醫療保險，按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務、原則和要求，結合本單位實際，精心組織實施，保證新舊方案的平穩過渡。
七、其它
1、本辦法從1999年1月1日起執行。原《綿陽市醫療保障制度改革實施辦法》、《綿陽市職工社會醫療保險實施細則》與本辦法不一致的按本辦法執行。
2、本辦法由綿陽市社會保障局負責解釋。

④ 醫療保險基金的建議

(一)改革會計核算基礎，採用收付實現制與權責發生制相結合的核算辦法
基本醫療保險基金執行「收付實現制和權責發生制相結合」的會計核算基礎是可行的，它既可解決現行收付實現制核算基礎存在的局限，滿足政府對醫療保險基金實行宏觀管理的需要，又能提高醫療保險基金財務數據的透明度和真實性。筆者認為，對能預計的基本醫療保險基金的收支，如醫療保險費的征繳，應計利息的計提等。應採用權責發生制。因為《社會保險費征繳暫行條例》明確規定，繳費單位、繳費個人應當按時足額繳納社會保險費：繳費單位應當以貨幣形式繳納社會保險費：社會保險費不得減免；繳費單位和繳費個人逾期不繳納社會保險費和滯納金的。由勞動保障行政部門或稅務機關申請人民法院強制執行。這說明，社會保險經辦機構一旦核定某單位或個人應繳的基本醫療保險費，繳費單位或繳費個人就必須繳納，即使繳費單位或個人因各種原因導致暫時資金周轉困難，也只能緩交而不是免交，並按規定還要交付一定的滯納金，這就形成了經辦機構的「隱性債權」。經辦機構應設置「應收醫保費」科目來核算保費的清欠情況，經辦機構財務部門應根據繳費核定額將單位或個人欠繳保費計入「應收醫保費」科目，待實際收到保費時再沖減「應收醫保費」科目，「應收醫保費」科目應根據單位或個人建立明細賬：同樣的辦法適用於利息的計提和歸還。對其他醫療保險基金的收支。則可採取收付實現制，於實際收到或支出款項時列支或列收。只有這樣，才能真實反映醫療保險基金的財務運行狀況和財務成果，正確反映醫療保險基金的持續能力，為政府規避風險、實施穩健的發展戰略、制定長期的發展政策提供依據。
(二)增設「待轉基金」科目，改進未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法
應增設「待轉基金」科目，用於核算未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入的歸集、劃分和結轉情況，以與基本醫療保險基金會計報表填制要求相對應。設置「待轉基金」科目後，有關醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法如下：經辦機構收到尚未確定歸屬的保險費收入和利息收入時，借記「現金」，「收入戶存款」/「財政專戶存款」，貸記「待轉保險費收入」/「待轉利息收入」：確定歸屬時，借記待轉保險費收入」/「待轉利息收入」，貸記「基本醫療保險統籌基金收入」和「醫療保險個人戶基金收入」：月末仍未確定歸屬的，借記「待轉保險費收入」/「待轉利息收入」，貸記「待轉基金」。「待轉基金」科目余額反映尚未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入。這樣一來，「待轉保險費收入」和「待轉利息收入」月末和年末均無余額。與以前的對年末仍未確定歸屬的醫療保險費和利息收入的年末預分、次年沖回的賬務處理方法相比，後者更簡單、准確，更便於操作和理解，並且，設置「待轉基金」科目後。可定期用「待轉基金」科目余額對醫療保險個人戶基金實際余額與賬面余額之間的差額進行調整(差額應附有明細清單)，有利於規范不同經辦機構的調賬行為，避免人為因素影響醫保基金收支數據的准確性。
(三)完善會計報表中「待轉基金」項目的填制方法
在編制會計報表時，對《基本醫療保險基金收支表》中的「待轉基金」項目應按以下方法填制：「待轉基金」項目反映當期未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入，根據「待轉基金」科目的當期貸方發生額減當期借方發生額填制；「待轉基金」項目金額應等於「待轉保險費收入」與「待轉利息收入」項目金額之和。對《資產負債表》中的「待轉基金」項目則按以下說明填制：「待轉基金」核算期末仍未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入。根據「待轉基金」科目的期末余額填列。《資產負債表》中「待轉基金」項目的金額應等於「待轉基金」科目期初余額加上《基本醫療保險基金收支表》中的「待轉基金」項目金額之和。

⑤ 重慶市醫保改革方案

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中共十一屆三中全會確立了改革開放的主旋律，在計劃經濟向市場經濟的轉變過程中，中國醫療保障的制度背景開始經歷重大變化，傳統的醫療保障制度逐步失去了自身存在的基礎。城鎮基本醫療保障制度改革與財政體制改革、醫療體制改革、現代企業制度的建立和所有制結構的變化都有著密切的關系。隨著改革開放各個相關領域改革的進行，醫療保障制度的改革也就是順理成章的事情了。公費和勞保醫療制度主要出現在改革開放之前，這里不作過多說明。醫療保障改革試點。自20世紀80年代初開始，一些企業和地方就已經開始了自發地對傳統職工醫療保障制度的改革探索，如醫療費用定額包干或僅對超支部分按一定比例報銷，以及實行醫療費用支付與個人利益掛鉤的辦法等，這些改革實踐的持續發展也為職工個人負擔醫療費用奠定了一定的心理基礎，呈現出一種由公費醫療制度向適度自費制度的過渡。
為了進一步解決醫療保障領域日益突出的問題，1984年4月28日，衛生部和財政部聯合發出《關於進一步加強公費醫療管理的通知》，提出要積極慎重地改革公費醫療制度，開始了政府對傳統公費醫療制度改革探索的新階段。
首先介入醫療制度改革實踐的是地方政府，主要做法是通過社會統籌這種方式對費用進行控制，例如河北石家莊地區自1985年11月起，先後在六個縣、市開展離退休人員醫療費用社會統籌試點；1987年5月北京市東城區蔬菜公司首創「大病醫療統籌」，這對巨額醫療費用的棘手問題提供了一種比較容易操作的解決思路。
1988年3月25日，經國務院批准，成立了由衛生部牽頭，國家體改委、勞動部、衛生部、財政部、醫葯管理總局等八個部門參與的醫療制度改革方案研究並對醫療改革試點進行指導。同年7月，該小組推出《職工醫療保險制度設想（草案）》。1989年，衛生部、財政部頒布了《關於公費醫療管理辦法的通知》，在公費醫療開支范圍內對具體的13種自費項目進行了說明。同年3月，國務院批轉了《國家體改委1989年經濟體制改革要點》，指出，在丹東、四平、黃石、株洲進行醫療保險制度改革試點，同時在深圳、海南進行社會保障制度綜合改革試點。
在相關政策的指引下，吉林省四平市率先進行了醫療保險試點，重慶市璧山縣也參照試點方案進行了改革的一些嘗試。1990年4月，四平市公費醫療改革方案出台；1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫療保險暫行規定》，並於1992年起施行；1991年9月，深圳市成立醫療保險局，並於1992年5月頒布了《深圳市職工醫療保險暫行規定》及《職工醫療保險實施細則》。1994年，國家體改委、財政部、勞動部、衛生部共同制定了《關於職工醫療制度改革的試點意見》，經國務院批准，在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行了試點，即著名的「兩江試點」。
新農村醫療改革
在「兩江試點」的基礎上，1996年4月，國務院辦公廳轉發了國家體改委、財政部、勞動部、衛生部四部委《關於職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》，進行更大范圍的試點。
根據統一部署，1997年醫療保障試點工作在全國范圍內選擇了58個城市，至8月初，已有30多個城市啟動醫改擴大試點。截至1998年底，全國參加醫療保險社會統籌與個人賬戶相結合改革的職工達401.7萬人，離退休人員107.6萬人，該年的醫療保險基金收入達19.5億元。到1999年被確定為試點地區的58個城市已全部開展了試點工作。
「兩江試點」初步建立了醫療保險「統賬結合」（社會統籌與個人賬戶相結合）的城鎮職工醫療保險模式。這一模式，經過擴大試點社會反應良好。與此同時，全國不少城市按照「統賬結合」的原則，對支付機制進行了一些改革探索。除了「兩江試點」的「三通道式」的統賬結合模式外，統賬結合的具體模式主要有：深圳混合型模式，即對不同類型的人群分別實行不同層次的保險模式，主要包括綜合醫療保險、住院醫療保險、特殊醫療保險三個層次；海南「雙軌並行」模式採取個人賬戶和社會統籌基金分開管理的辦法，後者用於支付住院費用，並且不能向前者透支，由社會保障局管理和運作；青島「三金」型模式其基本做法是在建立個人賬戶金與統籌醫療金之間，增設單位調劑金，由企業和職工個人共同繳納，單位調劑金和個人賬戶金由企業管理。城鎮基本醫療保險制度的確立。1998年12月，國務院召開全國醫療保險制度改革工作會議，發布了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，明確了醫療保險制度改革的目標任務、基本原則和政策框架，要求1999年，在全國范圍內建立覆蓋全體城鎮職工的基本醫療保險制度。以這一文件的發布為標志，中國城鎮職工醫療保險制度的建立進入了全面發展階段。
中國城鎮基本醫療保險制度的建立，為保障城鎮職工身體健康和促進社會和諧穩定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式實施以來，制度覆蓋面不斷擴大，取得了良好的社會效應。城鎮多層次醫療保障體系的探索。第一，基本醫療保險制度的擴容。自城鎮基本醫療保險制度建立以來就不斷擴容，增加了不少新的覆蓋人群。如1999年，國務院辦公廳和中央軍委辦公廳聯合發布了《中國人民解放軍軍人退役醫療保險暫行辦法》，並規定國家實行軍人退役醫療保險制度，設立軍人退役醫療保險基金，對軍人退出現役後的醫療費用給予補助；1999年勞動和社會保障部做出了《關於鐵路系統職工參加基本醫療保險有關問題的通知》，該方案引導鐵路系統職工由原來的勞保醫療制度向社會醫療保險轉變。
早在1996年，上海首先出台了「上海市少年兒童住院互助基金」，2004年9月1日，北京市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助金正式啟動。河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應的政策出台。
勞動和社會保障部於2003年5月出台了《關於城鎮職工靈活就業人員參加醫療保險的指導意見》，並於次年5月又出台《關於推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險的意見》，將靈活就業人員、混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員以及農村進城務工人員納入醫療保險范圍。2004年，江西省就出台了《江西省城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險試行辦法》將各設區市城區及縣城關鎮從事靈活就業的人員納入基本醫療保險的保障范圍。2004年5月24日，江西省九江市進一步完善了靈活就業人員醫療保險政策，2004年7月1日起該政策開始實施。湖北省武漢市於2004年11月出台了《武漢市城鎮靈活就業人員基本醫療保險辦法》，並於同年12月1日開始實施。廣東省廣州市於2005年12月將靈活就業人員納入住院醫保的范圍，實現了本地戶籍勞動年齡人口「全覆蓋」。南京、貴陽、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽等城市都有相關政策的出台。
從2006年開始，醫療保險制度將農民工列為覆蓋人群。2006年3月27日國務院出台了《國務院關於解決農民工問題的若干意見》，提出要積極穩妥地解決農民工社會保障問題。
2006年5月，勞動和社會保障部發布了《關於開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知》，提出「以省會城市和大中城市為重點，以農民工比較集中的加工製造業、建築業、採掘業和服務業等行業為重點，以與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工為重點，統籌規劃，分類指導，分步實施，全面推進農民工參加醫療保險工作」。
第二，醫療救助體系的開展。2005年之前，中國還沒有全國范圍內的醫療救助制度。2005年7月國務院辦公廳轉發了2005年4月民政部、衛生部、勞動和社會保障部、財政部發布的《關於建立城市醫療救助制度試點工作的意見》，指出從2005年開始，用2年時間在各省、自治區、直轄市部分縣(市、區)進行試點，之後再用2—3年時間在全國范圍內建立起管理制度化、操作規范化的城市醫療救助制度。
《意見》指出，要認真選擇試點地區，要建立城市醫療救助基金，《意見》還規定救助對象主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮職工基本醫療保險人員、已參加城鎮職工基本醫療保險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。
第三，補充醫療保險的發展。中國一直鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險制度。《勞動法》第75條指出「國家鼓勵用人單位根據本單位實際情況為勞動者建立補充保險」。國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》還提出「超過(基本醫療保險)最高支付限額的醫療保險費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決」。1996年的四川省成都市在中國較早進行補充醫療保險試點。中國已出現的補充醫療保險有以下幾種形式：
一是國家對公務員實行的醫療補助。根據《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用於公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在於，保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。
二是社會醫療保險機構開展的補充醫療保險。這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的「基本醫療保險」的基礎上開辦的自願參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的「封頂線」相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由於社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和「基本醫療保險」的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。
三是商業保險公司開辦的補充醫療保險。商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：一那情況是由已參加「基本醫療保險」的單位和個人向商業保險公司投保，用以補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式。「基本醫療保險」的「封頂線」即為商業性補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫葯費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由於高額醫療保險(即商業性補充醫療保險)的風險較大，管理難度高，僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。另一種情況是由各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的「重大疾病保險」、「癌症保險」等商業保險，也能為職工超過「封頂線」的高額醫療費用提供一定程度的補償。
此外，補充醫療保險制度還包括由工會組織經營的職工互助保險，即主要利用原有的工會組織系統開展互助保險業務。對補充醫療保險制度的探索，有利於提高參保人的保障水平，從而抵禦更大的醫療費用風險，從而形成我國保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的城鎮職工醫療保障體系。城鎮居民醫療保險制度試點。「擴大基本醫療保險覆蓋面」大方向的決議是在中共十六屆三中全會上提出的。2006年的十六屆六中全會通過的《中共中央關於構建社會主義和諧社會若乾重大問題的決定》進一步明確提出「建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險」。從2004年下半年起就已經開始探討建立城鎮居民醫療保障制度，並在2005年進行了為期一年多的方案研究設計工作。同時，一些由地方主導的試點也在陸續展開。
2007年4月，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，決定開展城鎮居民基本醫療保險制度試點，並明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個市，進行建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度試點。城鎮居民基本醫療保險試點從2007年下半年開始啟動，2008年總結試點經驗、繼續推廣，預計到2009年在全國范圍內推開。

⑥ 現在基本醫療保險實行什麼基金管理模式

基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的基金管理模式。

地方補專充醫療保險和生屬育醫療保險實行社會統籌。

基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金和生育醫療保險基金納入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，嚴禁擠占挪用。

基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金和生育醫療保險基金因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況，不敷使用時，由市財政給予補貼。

⑦ 醫療保險基金的安全管理策略

醫療保險基金的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金安全管理，應採取以下六點策略：（1）堅持基金管理的基本原則。社會醫療保險基金的管理應遵循如下幾個原則：收支平衡原則，堅持量入為出，略有結余；專款專用原則，設立醫療保險專戶，專款專用，不得挪用；基金分開管理原則；保證基本醫療需求原則；醫療保險基金管理與行政管理分離原則；遵循基金投資的安全要求，確保醫療保險基金保值增值原則；保障參保人的基本醫療需求的同時，應與社會經濟發展及人民生活水平相適應；基金的收支管理嚴格執行財務規章制度，並接受基金監督機構及財政、審計部門的監督檢查；基金業務的各種應收、應付款應分別記賬，及時核算；基金投資必須以安全有效為前提，投資收益應補充醫療保險基金的不足和因物價上漲帶來的基金貶值；基金投資帶來的收益應單獨核算，確保基金的保值增值。（2）醫療保險基金管理要與醫療保險行政管理分開。醫療保險行政管理主要是制定有關的政策、法規和工作程序，並對醫療保險事業進行規劃、調控、監督等等。醫療保險業務經辦則由醫療保險經辦機構負責，並作為政府授權的非營利性事業機構，受政府委託，依法獨立行使職能，負責醫療保險工作的正常運行。（3）規范基金籌集流程。基本醫療保險基金按時、足額籌集，任何地區、部門、單位和個人不得截留和減免。基金能否根據規定按時、足額籌集，直接影響到基本醫療保險待遇的給付，關繫到職工本人的社會保險權益和社會醫療保險制度的平穩順利實施。基本醫療保險基金徵收標準是經過周密計算確定的，如果對基金實行減免，不僅影響基金的籌集總量和規模，也影響到職工個人的切身利益。（4）建立健全基本醫療保險基金監督機構。加強管理、強化監督可以保證提供質量優良、價格低廉的醫療服務保證基金及時足額籌集到位；保證基金公平、公正、合理、有效使用；保證醫療投保人員受益，取信於民；保證合作醫療制度健康和可持續發展的重要措施和手段。首先，社會保險經辦機構要建立健全基金預決算制度、財務會計制度、審計制度和各項內部管理制度，加強內部管理監督。其次，加強對基本醫療保險基金的行政監督、審計監督和社會監督。（5）基金管理部門應建立重大風險預警機制和風險金動用機制及基金超支應急機制。明確責任人，規范處置程序，確保特殊情況的及時處理。一是對月度基金使用情況實行動態監測，建立基金支出預警機制。二是按規定計提、使用風險基金，使風險基金在正常情況下，保持穩定的規模。三是出現基金超支時，應及時上報衛生部門和財政部門，並提出彌補超支的具體建議。基金管理部門應建立舉報投訴制度和舉報人保護制度，設置舉報專線，及時辦理各種舉報投訴，實行舉報人保密制度，確保舉報、投訴成為基金管理部門有效掌握信息、改進經辦管理、提高工作效率的重要途徑。（6）應對人口老齡化對我國基本醫療保險籌資的影響。老年人對醫療保險的需求明顯高於中青年人，因此人口老齡化對醫療保險制度的影響重大，主要體現在醫療保險基金的支出不斷增長。醫療保險基金是醫療保險制度運行的物質基礎和根本保障，對醫療保險制度的順利實施至關重要。醫療保險基金的作用在於它醫療保險制度的物質基礎，能夠增強人們抵禦疾病帶來的經濟風險的能力，還能合理負擔社會保險費用的需要。但是由於基金數目龐大，一方面來自於個別人員的弄虛作假，還有來自於管理本身的風險，使得基金的安全管理成為問題，對醫療基金案前的研究是極其必要的。

⑧ 西安市醫療保險基金管理中心幾點上班

早上8.30上班
西安市醫療(工傷生育)保險基金管理中心承辦用人單位參保登記、變動、內注銷事宜;復核醫療費用支容出單據，辦理定點醫療機構和定點零售葯店費用結算業務;承辦參保職工個人帳戶的劃撥、核銷業務;負責市級公務員及全額撥款事業單位工作人員個人帳戶的管理;參與醫療保險政策的宣傳、咨詢工作;參與協調財政部門進行基金收支及結算工作;承辦醫療保險的擴面工作;負責醫療保險基金的收繳、核算及統計分析，指導區縣醫療保險經辦機構業務工作;建立參加市級統籌的單位及個人基本醫療保險基礎檔案資料資料庫;承辦參保單位參保人數和繳費工資基數的核定;