職工醫療保險條例

A. 職工醫療保險最新辦法

到目前為止，國家還沒有出台退休年齡的最新規定，仍然是男性60周歲，女性專工人50周歲，女性幹部和屬自由職業者55周歲退休，不久會出台延遲退休的方案，將在2022年全面實施，暫時還沒有退休人員繳納醫保的規定。

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B. 職工醫療保險繳費年限是怎麼規定的

根據《中華人民共和國社會保險法》：

第十六條參加基本養老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費滿十五年的，按月領取基本養老金。

參加基本養老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費不足十五年的，可以繳費至滿十五年，按月領取基本養老金；也可以轉入新型農村社會養老保險或者城鎮居民社會養老保險，按照國務院規定享受相應的養老保險待遇。

(2)職工醫療保險條例擴展閱讀：

根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》：

二、覆蓋范圍和繳費辦法

城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。

鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。

基本醫療保險原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，北京、天津、上海 3個直轄市原則上在全市范圍內實行統籌（以下簡稱統籌地區）

。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。

鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

三、建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶

要建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。

用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右。

具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

要確定統籌基金的起付標准和最高支付限額，起付標准原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。

起付標准以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標准以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。

超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標准、最高支付限額以及在起付標准以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

C. 職工醫保規定可報什麼

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職工醫保和居民醫保的區別主要體現在：
1、面對的醫保人群不同：職工醫保主要面對的保障人群是城鎮的所有用人單位職工、勞動年齡段的城鎮居民（例如從事個體經濟的在職職工）以及享受退休金的退休人員；居民醫保主要面對的是有城鎮戶籍但是沒有工作的人群，例如不享受退休金的老年人群、處於勞動年齡段的未就業人群、青少年、殘疾人等低保對象以及其他城鎮非從業人員。
2、繳費標準的不同：城鎮職工醫保是按月繳費，籌資水平較高；居民醫保是按年繳費，籌資水平低於職工醫保。
3、繳費來源的差異：職工醫保是由用人單位和個人共同繳納，一般來說個人繳納的職工醫保費用占個人收入的2%，而公司的繳納比例約為職工收入的6%左右。另外，職工醫保不享受政府補貼；居民醫保是由個人繳費，同時會享受一定的政府補貼。
4、待遇標准不同：職工醫保的待遇要高於居民醫保。報銷比例受不同因素影響，一般職工醫保為70%-85%，居民醫保約為50%-70%。另外，職工醫保在醫療環境條件的選擇上也較多，例如更多醫院的選擇等。
5、繳費要求不同：職工醫保有繳費參保年限的規定：男性參保年限為25年，女性為20年，在達到國家法定退休年齡之後不需要再繳納費用即可享受基本醫療保險待遇；居民醫療報銷沒有繳費參保年限，需要一年一繳。

D. 中華人民共和國城鎮職工基本醫療保險條例是什麼時間實施的

時間為2013年12月15日。

1998年我國發布了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，回之後《中華人民共和答國城鎮職工基本醫療保險條例》2013年12月15日開始實施。之後各地相繼出台了地方基本醫療保險辦法。《中華人民共和國城鎮職工基本醫療保險條例》全文共分為八章節七十二條文，這是目前為止我國正在使用的遵守的關於醫療保險的法律法規。

(4)職工醫療保險條例擴展閱讀

醫療保險制度的建立

長期以來，我國的醫療保險制度主要分為三種，一是適用於企業職工的勞保醫療制度，二是適用於機關事業單位工作人員的公費醫療制度，三是適用於農村居民的合作醫療制度。

勞保醫療制度是根據1951年2月26日政務院公布的《中華人民共和國勞動保險條例》而建立起來的。1988年，中國政府開始對機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。

E. 職工醫保報銷新規定

職工醫保報銷後，超過規定數額後，可以再申請大病救助。
大病醫療救版助是指依託城鎮居權民(職工)基本醫療保險和新型農村合作醫療結算平台，資金投入穩定、服務平台共用、信息資源共享、結算支付同步、管理運行規范、救助效果明顯、能夠為困難群眾提供快捷服務、覆蓋城鄉科學規范的一種新型醫療救助制度。
大病醫療救助以「資助參合參保、基本診療費用減免、特殊門診定額救助、住院醫療救助、重病慈善救助」五位一體作為大病醫療救助方式，救助對象無需再實行個人申請、審核、審批，可直接納入城鄉醫療保險和醫療救助資料庫，全面實行基本診療費減免、醫療保險補償、醫療救助、個人自負「一單清」的同步結算服務。

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F. 醫療保險條例

第一章總則

第一條為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，根據國家的有關規定，結合本省實際，制定本條例。

第二條本省城鎮下列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險：

（一）企業及其從業人員；

（二）機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員；

（三）部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業人員。

上述單位的退休人員適用本條例。

第三條建立城鎮從業人員基本醫療保險基金，實行個人醫療帳戶（以下簡稱個人帳戶）與基本醫療統籌基金（以下簡稱統籌基金）支付相結合的制度。

個人帳戶的所有權屬於個人。統籌基金的所有權屬於參加基本醫療保險的全體人員。

第四條基本醫療保險費由用人單位和從業人員雙方共同負擔。

第五條基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位，實行屬地化管理。

第六條基本醫療保險費由本省地方稅務機關（以下簡稱徵收機關）征繳。

第二章基本醫療保險費征繳

第七條基本醫療保險費由用人單位和從業人員共同繳納。其中用人單位按本單位從業人員月工資總額的5％—7％繳納，從業人員繳納基本醫療保險費費率不低於本人月工資總額的2％。

第八條從業人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定，但不得低於所在市、縣、自治縣上年度從業人員月平均工資的60％，低於部分應當由本人繳納的醫療保險費改由用人單位繳納。

第九條從業人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資300％以上的部分，不繳納基本醫療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數。

第十條用人單位在取得營業執照或者獲准成立後30日內，必須到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。登記事項發生變更或者依法終止繳納義務時，應當及時辦理變更登記或者注銷登記。社會保險經辦機構應當將登記情況及時通知徵收機關。

用人單位應當在辦理基本醫療保險登記手續後的10日內，按照有關規定到徵收機關辦理繳納基本醫療保險費登記。

第十一條用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向徵收機關申報，並由徵收機關核定。

用人單位不按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由徵收機關暫按該單位上月繳費數額的110％確定應繳數額；沒有上月繳費數額的，徵收機關按該單位的經濟狀況、從業人員人數等有關情況確定其應當繳納人數和金額。繳費單位補辦申報手續並按規定數額繳納基本醫療保險費後，由徵收機關據實結算。

第十二條基本醫療保險費按月征繳，用人單位和從業人員應當在規定的期限內向徵收機關繳納基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

基本醫療保險費不得減免。

第十三條繳納基本醫療保險費的工資總額的構成，按國家有關規定計算。

用人單位繳納的基本醫療保險費，按國家有關財務規定列支。

基本醫療保險費不計入個人當期的工資收入，免徵個人所得稅。

用人單位不得以為從業人員繳納基本醫療保險費為由而降低其工資標准。

第十四條基本醫療保險繳費實行年檢制度。凡未經徵收機關辦理基本醫療保險繳費年檢手續的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢手續。

用人單位在辦理營業執照注銷手續時，工商行政管理部門應當先審核由社會保險經辦機構出具的基本醫療保險關系終結書。

第十五條從業人員退休後，本人不再繳納基本醫療保險費，所在單位也不再為其繳納基本醫療保險費。

第十六條用人單位依法破產、關閉以及因其他原因終止的，或改制減員達2／3以上的，其退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不足10年的，應當交納基本醫療保險基金補償金。基金補償金按每名退休人員現年至75周歲的年數乘以同期退休人員平均基本醫療費的標准計算，從清算後變現的資產中一次性繳納，確無能力繳納的，其處理辦法由省人民政府另行規定。國家另有規定的，從其規定。

第十七條用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。

用人單位合並、分立、轉讓時，由合並、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。國家另有規定的，從其規定。

第十八條本條例實施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。

第三章基本醫療保險基金管理

第十九條從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。

用人單位繳納基本醫療保險費的25—35％用於建立退休人員和從業人員的個人帳戶，具體分配辦法由省人民政府按照顧年長者原則制定；所余資金用於建立統籌基金。

第二十條基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入社會保險基金財政專戶，專款專用，全部用於從業人員和退休人員的基本醫療，不得挪作他用。

第二十一條基本醫療保險基金的計息辦法按國家有關規定執行，個人帳戶和統籌基金應得利息分別計算和劃入。

第二十二條個人帳戶不得提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用。從業人員、退休人員死亡時，其個人帳戶的資金余額可以繼承。

第二十三條用人單位不得違反本條例規定為其從業人員或者其他人員增加個人帳戶資金。

第二十四條社會保險經辦機構應當為從業人員和退休人員建立基本醫療保險檔案，發給基本醫療保險證件。

第二十五條遷離本省或者在本省內流動的，個人帳戶的資金余額可以轉移使用；無法轉移的，應當退還本人。

劃入統籌基金的基本醫療保險費，歸原統籌單位全體參保人員所有，不予轉移，也不退還。

第二十六條基本醫療保險基金的年度預算、決算，應按國家和本省有關規定編制和審定。

第四章基本醫療保險待遇

第二十七條依照本條例繳納基本醫療保險費的用人單位的人員，享受基本醫療保險待遇。

第二十八條個人帳戶用於支付統籌基金支付范圍之外的醫療費；個人帳戶不足支付的，由本人自負。

第二十九條嚴重疾病住院治療的醫療費，按下列辦法支付：

（一）起付標准原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的9％—11％。

（二）最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的3—5倍。

（三）起付標准以上、最高支付限額以下的醫療費，主要由統籌基金支付，個人負擔一定比例。對退休人員負擔醫療費的比例，給予適當照顧。

嚴重疾病的范圍，起付標准、最高支付限額的具體標准，起付標准以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比例，由省人民政府確定。

第三十條起付標准以下、最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。

第三十一條基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目和乙類目錄的葯品，其個人自付比例，由省人民政府確定。

第三十二條霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全部支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。

第三十三條國家公務員及符合規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助。

為解決前款規定以外人員最高支付限額以上的醫療費用問題，省人民政府可以組織實施補充醫療保險。

第三十四條凡參加基本醫療保險時年滿50歲，且按國家規定計算連續工齡或工作年限不足5年的人員，參加基本醫療保險滿1年後，方能享受統籌基金支付醫療費的待遇。

第三十五條本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。

上款所稱視同繳費年限，指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或工作年限。

第三十六條本條例修訂施行後退休的從業人員，繳納基本醫療保險費的年限，男性滿30年、女性滿25年的，退休後其基本醫療保險待遇標准按本條例規定執行。

從業人員退休時，繳納基本醫療保險費的年限未達到前款規定的，繳費年限每少1年，其退休後享受的基本醫療保險待遇，在規定的待遇標准上相應降低5％。

第三十七條退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費滿10年的，退休後原單位不繳納基本醫療保險費，不影響其享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不滿10年，退休後原單位不繳納基本醫療保險費的，不享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

第三十八條從業人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費，統籌基金不予支付。

因交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。

第三十九條經社會保險經辦機構批准在異地醫療機構治療，退休人員在異地居住1年以上的，其基本醫療保險待遇依照本條例執行。

第四十條從業人員、退休人員在國外或者香港、澳門、台灣地區期間發生的醫療費用依照本條例執行。

第五章基本醫療保險的醫療服務管理

第四十一條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、經貿、財政、衛生行政、葯品監督管理部門確定基本醫療保險葯品目錄。

省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、財政、衛生行政、葯品監督管理部門確定基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標准。

使用未納入基本醫療保險范圍的葯品、診療項目、醫療服務設施，其費用統籌基金不得支付。

第四十二條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同衛生行政、葯品監督管理部門制定基本醫療保險定點醫療機構管理辦法。

省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同葯品監督管理部門制定基本醫療保險定點葯店管理辦法。

勞動保障、衛生行政和葯品監督管理部門對定點醫療機構和定點葯店的資格實行動態管理。

第四十三條勞動保障、衛生行政、葯品監督管理部門和社會保險經辦機構依據定點醫療機構和定點葯店管理辦法，按中西醫並舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人員就醫的原則，確定定點醫療機構和定點葯店，並向參保人員公布。

第四十四條病人使用個人帳戶時，可以在任何一個定點醫療機構和定點葯店就醫、購葯。

醫療費用按規定由統籌基金支付的，病人應當到指定的定點醫療機構就醫。

第四十五條統籌基金支付醫療費用，根據總量控制原則，可以實行總額預付制結算。

社會保險經辦機構可以根據定點醫療機構的醫療服務數量、質量及參保人員合法醫療權益保障情況，對預付的統籌基金數量進行調控。

第四十六條定點醫療機構和定點葯店應當遵守國家和本省醫葯衛生和基本醫療保險規定，不得以任何方式損害參保人員的合法醫療權益。

定點醫療機構必須向病人告知有關醫療服務及收費明細情況。

第四十七條基本醫療服務項目的收費標准由省勞動保障和價格管理部門會同衛生行政、財政等部門制定和修訂，並報省政府批准。

基本醫療保險葯品價格，應當符合國家有關葯品定價的規定。

違反基本醫療服務項目收費標准和葯品價格規定的，基本醫療保險基金各帳戶不支付超標準的醫療費。

第六章基本醫療保險的組織管理和監督

第四十八條省勞動保障行政部門是本省城鎮從業人員基本醫療保險的行政主管機關，其職責是：

（一）編制從業人員基本醫療保險事業發展規劃；

（二）會同有關部門制定基本醫療保險基金的財務管理制度、統計制度和內部審計制度；

（三）對全省基本醫療保險工作進行監督管理，依法行使行政處罰權；

（四）每年向社會公告基本醫療保險工作情況；

（五）其他應當由行政主管機關履行的職責。

市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規定，對本行政區域內城鎮從業人員基本醫療保險工作進行管理和監督。

第四十九條社會保險經辦機構負責管理城鎮從業人員基本醫療保險業務，其職責是：

（一）負責辦理基本醫療保險登記；

（二）管理基本醫療保險基金；

（三）對基本醫療保險的醫療服務進行監督；

（四）負責給付基本醫療保險待遇；

（五）提出基本醫療保險基金支出的預算、決算編制建議；

（六）經勞動保障行政部門委託，進行與基本醫療保險有關的檢查和調查工作；

（七）按國家規定負責基本醫療保險基金的保值、增值；

（八）提供有關基本醫療保險政策咨詢及其他服務；

（九）負責辦理國家及本省規定的其他基本醫療保險事項。

第五十條徵收機關負責辦理基本醫療保險繳費登記；提出基本醫療保險基金收入的預算、決算編制建議；依法征繳基本醫療保險費；對繳費單位和個人繳納的基本醫療保險費進行監督檢查和違規處理。

第五十一條衛生行政主管部門和葯品監督管理部門應當加強對定點醫療機構和定點葯店的管理和監督，協助社會保險經辦機構開展基本醫療保險工作。

衛生行政主管部門應當對醫療機構違反醫療衛生和基本醫療保險有關規定，損害參保人合法醫療權益的行為進行處理。

葯品監督管理部門應當加大葯品監督管理力度，保證醫療機構和定點葯店為病人提供質量合格、安全有效的葯品；依法對定點醫療機構和定點葯店發生的葯事事故進行處理。

價格管理部門應當對基本醫療保險收費項目和收費標准進行檢查監督，加強管理，對擅自增加收費項目和提高收費標準的行為依法予以處理。

第五十二條社會保險經辦機構應當每年至少向繳費個人發送一次個人帳戶記錄清單。

用人單位應當每年向本單位從業人員和退休人員公布繳納基本醫療保險費情況，接受其監督。

第五十三條徵收機關、勞動保障行政部門和社會保險經辦機構，有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的部門或者機構應當保守用人單位的商業秘密。

用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第五十四條勞動保障行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構和定點葯店在診斷、檢查、治療、供葯及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況；有權在支付醫療費用前審驗醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時衛生行政、葯品監督管理和價格管理等部門應當予以協助。

定點醫療機構和定點葯店或其他當事人應當如實提供醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第五十五條定點醫療機構、定點葯店違反基本醫療保險有關規定的，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

第五十六條財政、審計、監察等部門及社會保險基金監事會應當依法對基本醫療保險基金徵收、管理工作進行監督，加強對用人單位和從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。

基本醫療保險基金的年度收支情況應當由審計機關審計後，於次年6月30日前向社會公告，接受社會監督。

第五十七條用人單位和個人有權查詢繳納基本醫療保險費、個人帳戶繳費記錄和享受基本醫療保險待遇情況，徵收機關、社會保險經辦機構或者其他相關機構應當提供服務。

用人單位和個人有權對徵收機關的基本醫療保險費徵收工作，社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監督；有權就與本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

第五十八條用人單位和個人對基本醫療保險費徵收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為有權舉報。勞動保障行政、監察等部門接到舉報後應當及時調查，按有關規定處理，並為舉報人保密。

第五十九條社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費，列入同級財政預算。

第七章法律責任

第六十條用人單位未按本條例的規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十一條用人單位未按本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由徵收機關責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按本條例規定的數額、期限繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由徵收機關責令限期繳納欠繳的款額及利息；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，但不同時計繳利息。滯納金並入基本醫療保險統籌基金。

第六十三條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等資料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，除按有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規定征繳；遲延繳納的，由徵收機關依照前條規定決定加收滯納金，並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

第六十四條社會保險經辦機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令其給付；拒不給付的，對有關責任人員給予行政處分。

定點醫療機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構責令其給付；拒不給付的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構依照有關規定給予相應處理。

當事人對處理決定不服的，可以依法申請行政復議或者檢舉、控告。

第六十五條勞動保障行政部門、財政部門、徵收機關或者社會保險經辦機構違反本條例規定，有下列行為之一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金；有違法所得的，沒收違法所得，並入基本醫療保險統籌基金；對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規定將基本醫療保險費記入個人帳戶、統籌基金的；

（二）未按規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的；

（三）貪污、挪用基本醫療保險基金的；

（四）違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的；

（五）擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的；

（六）擅自更改基本醫療保險待遇的。

第六十六條勞動保障行政部門、審計部門、徵收機關或者社會保險經辦機構及其工作人員泄露用人單位商業秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。

第六十七條定點醫療機構、定點葯店或其他當事人採用下列行為之一，騙取基本醫療保險費用的，社會保險經辦機構應當拒絕支付基本醫療保險費用或者如數追回已支付的基本醫療保險費用及利息；情節嚴重的，由勞動保障行政部門或者其他行政管理部門對有關醫療機構和葯店或者其他當事人處以發生金額2倍的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的；

（二）謊報、虛列就醫人員名單、診療項目、治療時間、醫用材料、葯品的；

（三）違反政府價格規定，虛報診療項目、醫用材料和葯品價格的。

第六十八條用人單位或者其他當事人對徵收機關或勞動保障行政部門作出的徵收基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的，徵收機關或勞動保障行政部門可以申請人民法院強制執行。

第八章附則

第六十九條離休人員、老紅軍、二等乙級傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家有關規定辦理。

第七十條城鎮個體經濟組織和鄉鎮企業的從業人員是否參加基本醫療保險，由省人民政府決定。

第七十一條省人民政府可以根據本條例制定實施細則。

第七十二條本條例自公布之日起施行。

G. 職工醫保斷交法律規定

1.對年輕職工來說來,醫保斷交自後一般不需要補交;
2.辦理中斷恢復手續就可以了,恢復後如果生病,就可以享受醫療保險待遇,報銷和繳費時間長短沒直接關系;
3.如果個人繳納醫療保險,並考慮退休後享受醫療保險統籌金的話,可以補交!因為退休後享受醫療保險統籌金有繳費時間的要求,一般是男30年,女25年.也就是說:繳費年限符合規定,退休後不用交納醫療保險費了,就可以享受醫療保險統籌金待遇!

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H. 河北職工醫保管理辦法

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2017醫保新政策
國務院近日發布《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出整合城鎮居民醫保和新農合，將適當提高個人繳費比重。農民工和靈活就業人員將參加職工基本醫療保險。這份意見中提到了哪些實用信息?小編為你梳理了諸多干貨，趕緊來看看吧!
1、覆蓋哪些人群?
城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。
2、將提高個人繳費比重。
現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標准差距較大的地區，可採取差別繳費的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合後的實際人均籌資和個人繳費不得低於現有水平。
逐步建立個人繳費標准與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
3、如何籌資?
堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
4、籌資標准如何確定?
各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標准。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標准差距較大的地區，可採取差別繳費的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合後的實際人均籌資和個人繳費不得低於現有水平。
5、保障待遇如何均衡?
遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標准。城鄉居民醫保基金主要用於支付參保人員發生的住院和門診醫葯費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
6、住院後，醫保可以支付多少?
城鄉居民醫保基金主要用於支付參保人員發生的住院和門診醫葯費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
7、醫保基金如何管理?
城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行「收支兩條線」管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防範基金風險，提高使用效率。
8、明確醫保葯品和醫療服務支付范圍。
遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。同時，完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。
9、醫保支付方式有哪些
系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及葯品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標准，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。
通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。
10、何時開始實施
各省(區、市)要於2017年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區要於2017年12月底前出台具體實施方案。
17省實現全民醫保人社統一管理
《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》印發以來，河北、湖北、內蒙古、江西、新疆、北京、湖南、廣西等8省(自治區、直轄市)先後正式出台文件，對本省整合城鄉居民醫保制度作出規劃部署，如期完成了國務院對整合制度工作提出的上半年任務要求。
以上8省從理順體制、整合制度、提升效能「三位一體」整體考慮，對整合制度工作全面推進作出規劃部署。一是明確提出將衛生計生部門承擔的新農合管理職能及人社部門管理的城鎮居民醫保管理職能合並，統一由人社部門管理。二是按照國務院文件「六統一」要求，對通過整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，全面建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度提出要求。三是對明確整合工作任務分工以及推進時間表、路線圖，同時還對確保整合工作平穩有序推進提出具體要求。
截至目前，全國32個省區市(含兵團)中，河北、湖北、內蒙古、江西、新疆、北京、湖南、廣西8省已出台整合方案，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、寧夏、青海、兵團9省在國務院文件發布前已全面實現制度整合，以上17個省均突破醫療保險城鄉分割的體制機制障礙，明確將整合後統一的城鄉居民基本醫療保險制度劃歸人社部門管理，實現了全民基本醫療保險制度乃至整個社會保險制度的統一管理，這充分說明地方黨委政府對統一醫保管理體制的高度共識，對中國特色的社會保障體系的深刻認識。
從地方實踐看，制度整合成效顯著：一是群眾普遍得實惠，改革獲得感增強。各地在實踐中採取「繳費就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄」的思路，居民醫保制度的公平性顯著增強，特別是農村居民醫療服務利用水平與保障水平均有普遍提高。二是提升了公共服務效能，降低了行政成本。依託社會保險公共服務體系，實現了參保登記、基金征繳、權益記錄、待遇支付等一體化管理服務，避免了重復投入、多頭建設，減少了重復參保、重復補貼。僅山東省整合就剔除重復參保250萬人，當年節約財政重復補助資金8億多元。三是增強了醫保基金的互助共濟能力，有利於發揮醫保對醫改的基礎性作用。各地注重發揮社會醫療保險制度規律，促進醫保對醫療服務的外部激勵制約，為三醫聯動改革提供了堅實基礎。
中國現行的基本醫療保險制度
(1)城鎮職工基本醫療保險。是根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度，實行屬地管理，基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合。
(2)城鎮居民基本醫療保險。是以沒參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和無業城鎮居民為主要參保對象的醫療保險制度;城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助;
(3)新型農村合作醫療。是由政府組織、引導和支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
國務院解讀整合城鄉居民基本醫保
一、為什麼要整合城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度?
2003年與2007年，我國針對農村人口、城鎮非就業人口分別建立了新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)、城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)制度。制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提高，制度運行持續平穩，對於健全全民基本醫保體系、滿足群眾基本醫療保障需求、提高人民群眾健康水平發揮了重要作用。
近年來，隨著經濟社會快速發展，兩項制度城鄉分割的負面作用開始顯現，存在著重復參保、重復投入、待遇不夠等問題。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，黨中央、國務院明確提出整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度。
二、目前地方探索整合城鄉居民醫保制度工作進展如何?實施效果如何?
目前，部分省份、市、縣實現了城鄉居民醫保制度的整合。各地一般按照「先歸口、後整合」的路徑理順行政管理體制，按照「籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄」的原則統一政策，採取「一制多檔、籌資與待遇相銜接」的方式逐步過渡，建立起統一城鄉的居民基本醫療保險制度。整合經辦管理資源，實行一體化經辦服務。通過完善醫保信息管理系統，提升信息化管理水平。妥善處理特殊問題，做好制度銜接和實現平穩過渡。
總體來看，地方的探索為全國范圍內整合城鄉居民醫保制度提供了有益借鑒。部分地區的整合取得了初步成效，擴大了基金的抗風險能力，一定程度上避免了重復參保、重復補貼、重復建設。但由於缺乏頂層設計和系統推動，醫保制度與醫療服務體系協同發展有待進一步加強，醫保制度的籌資公平性有待進一步改進。
三、當前，中央決定全面推進城鄉居民醫保制度整合的重大意義是什麼?
整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民醫保制度，是推進醫葯衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。建立城鄉居民醫保制度，有利於推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。
四、全面推進整合城鄉居民醫保制度的總體思路是什麼?如何把握基本原則?
總體思路是從政策入手，先易後難、循序漸進，「統一制度、整合政策、均衡水平、完善機制、提升服務」。突出整合制度政策，實行「六統一」;突出理順管理體制，整合經辦機構，提供城鄉一體化經辦服務;突出提升服務效能，實現逐步過渡和平穩並軌，建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度。
基本原則：一是統籌規劃、協調發展。把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，突出「醫保、醫療、醫葯」三醫聯動，加強制度銜接。二是立足基本、保障公平。立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮並逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇。三是因地制宜、有序推進。加強整合前後的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保基金安全和制度運行平穩。四是創新機制、提升效能。堅持管辦分開，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革。充分發揮市場機製作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務。
五、在整合城鄉居民醫保制度過程中如何實行「六統一」?
從政策入手整合城鄉居民醫保制度，重點是要整合其籌資和待遇保障政策。在研究比對原有兩項制度差異並總結各地實踐經驗的基礎上，提出了「六統一」的政策整合要求。
一要統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保覆蓋除城鎮就業人口以外的其他城鄉居民。允許參加職工醫保有困難的農民工和靈活就業人員選擇參加城鄉居民醫保。
二要統一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉統一的籌資標准，完善籌資動態調整機制，改善籌資分擔結構。城鎮居民醫保和新農合個人繳費標准差距較大地區可採取差別繳費的辦法逐步過渡。逐步建立個人繳費標准與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。
三要統一保障待遇。逐步統一保障范圍和支付標准，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前後特殊保障政策的銜接，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
四要統一醫保目錄。各省根據國家有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統一的醫保葯品和醫療服務項目目錄。
五要統一定點管理。統一定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，健全考評機制，實行動態准入退出。對社會辦醫採取一視同仁的政策。
六要統一基金管理。執行統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，強化內控管理、外部監督制度，推進付費總額控制，健全基金運行風險預警機制，合理控制基金結余，防範基金風險，提高使用效率。

I. 職工醫保最新政策規定

1、統一來門診統籌制度。源職工醫保參保人員門診統籌的醫療費用起付標准、基金支付限額和比例等統一按「市本級」政策規定執行。實行以社區衛生服務機構為主的首診、轉診制度，參保人員在三級綜合醫療機構就醫的，應按規定先在首診醫療機構辦理轉診手續，未按規定轉診發生的門診醫療費用，不納入門診統籌支付范圍(急診、搶救除外)。

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J. 馬鞍山職工醫保條例

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居民醫保是不能直接納入職工醫保的，但是可以辦理轉換手續，可以直接在原參保所在醫療保險經辦機構辦理居民轉職工的手續。
需要注意的是：
1、居民醫保轉職工醫保時，以參加居民醫保的實際繳費年限折算，繳費滿一年，折算3個月職工醫保。
2、參保人員由居民醫保轉移到職工醫保，辦理了續接並繳納了職工醫保費的，若續接繳費無空月或間斷不超過兩個月的，自繳費次月起享受職工醫保待遇；
3、居民醫保參保人員年度中間轉移到職工醫保，已繳納的當年度未享受月份的居民醫保費用不退付，自繳費次月起享受職工醫保待遇。
4、若續接繳費間斷超過兩個月的，須有6個月的職工醫保待遇過渡期。在此期間，該職工可以使用職工醫保的個人賬戶（醫保卡）部分。
5、居民醫保繼續沿用職工醫保個人編號，住院享受居民醫保待遇，職工醫保個人賬戶金額可繼續使用。
6、但職工醫保轉居民醫保，需先辦理職工醫保暫停手續，再辦理居民醫保新參保手續。