保險理賠同業公司調查

Ⅰ 住院醫療商業保險理賠，保險公司怎麼調查

住院後商業醫療保險理賠是按保險合同來報銷的。不同商業醫療保險其報銷范圍是不同的。

1、部分商業醫療保險的保險合同規定，實際醫療費用須在社保報銷范圍內才能報銷。若已從社保或其他社會福利機構取得賠償，保險公司僅給付剩餘部分，社保不能報銷的（進口葯、特效葯、特護病房等），此類商業醫療保險同樣不能報銷，其作用僅在於對社保報銷後，對需按比例自負的部分進行賠償。

2、部分商業醫療保險則規定，只要是報銷范圍內實際發生的合理費用，都可按報銷比例或在一定免賠額後，得到保險公司賠償。

3、消費者在投保商業住院醫療保險的時候一定要注意看清楚其保障范圍和免除責任。

商業醫保賠付的方式有以下三種：

一、費用報銷型。
即根據被保險人支出醫療費用後，憑其原始收據向保險公司索賠，在最高保險限額內實報實銷。但為避免多重索賠、出現索賠金額超過實際費用的情況，如果社保已經報銷，保險公司就只能按照補償原則，補足所耗費用的差額。

二、定病種定額賠償型。
這種保險與實際醫療費用無關，理賠時也無須提供發票，只要確診患有屬於合同約定的疾病時，保險公司都將按照合同對投保人進行賠付。

三、住院津貼型。
這是針對投保人的住院治療進行的一定補貼。

Ⅱ 理賠時，保險公司主要的調查渠道有哪些

保險公司主要的調查渠道：
1.醫院：除了就診醫院，保險公司還會從工作地、居住地可能就診的醫院排查；
2.面訪：和案件相關人員交流，了解案件過程，包括各種細節；
3.醫保：過去醫保卡使用情況，包括葯店購葯記錄、醫院就診記錄等；
4.第三方體檢機構：包括醫院和專業體檢機構的報告，尤其重視單位每年的例行體檢；
5.政府醫療機構：包括村衛生站、疾控中心、計生委、普查記錄等；
6.其他渠道：同業理賠咨詢及委託第三方調查機構查詢。

Ⅲ 保險公司理賠的時候會向第三者調查嗎

在有必要的情況下，保險公司會向第三方進行調查。一般來說，在理賠時，對於保險公司從醫生、醫院、診所、保險公司或相關組織單位， 就有關保險事宜，查詢有關投保人及被保險人的資料或索取其它有關證明文件是經過投保人授權的。

通常保險公司獲取投保人的就診記錄主要有以下三種方式：

1、調查社保就診記錄

社保卡為個人卡，只要使用，個人所有的就醫和購葯情況都會被一一記錄，比如葯店購葯記錄、醫院門診或住院就診記錄。所以，建議醫保卡不要輕易外借！

2、調查醫院就診記錄

保險公司調查人員會排查就診醫院，甚至是當地其他可能就診醫院或診所的醫療記錄，根據病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫囑護理情況綜合分析判斷。

《醫療機構管理條例》第五十三條規定「醫療機構的門診病歷的保存期不得少於15年;住院病歷的保存期不得少於30年.診所之病歷,應指定適當之場所及人員保管,並至少保存10年。」所以想隱瞞病史，瞞天過海，難度很大，畢竟保險公司也不是吃素的。

3、同業信息共享

各家保險公司理賠之間大多互通有無，比如建立資源共享或者同業交流群，這樣可以減少一些工作量，提高調查效率。

除了以上就診記錄的排查，可能還會面訪和賠案有關的人員，甚至是周圍的親朋好友；體檢機構排查體檢報告；排查政府醫療機構，包括衛生站、計生委等，而調查人員可能是保險公司核賠人員，也可能是外包第三方人員（保險公估公司）。

理賠調查的目的在於還原保險事故真相，查處保險欺詐，來維護保險公司和良性客戶的利益。惡意投保帶來的賠付率升高，保險公司不得不考慮調整費率，保費上漲帶來的費率提高最終還是由投保人來承擔，這對於良性客戶來講，並不公平。

希望以上回答能對您有所幫助！

Ⅳ 什麼情況下保險公司會進行理賠調查保險公司是怎樣進行理賠調查的都會調查哪些內容

您好，很高興回答您的問題。

一、哪些情況會進行理賠調查？

理賠調查主要是查明人身死亡、傷殘、疾病、財產損失、醫療等有關的事實，一方面需要審查當事人提供的保險事件發生的證據，另一方面需要搜集認定保險責任或責任免除的證據，為確定是否應給付保險金、給付多少保險金。以及保險金的給付對象提供證據。像列舉的以下情況，現實生活中保險公司很大可能進行理賠調查：

1、短期出險

保單生效後，很快發生理賠，比如健康險中等待期剛過或者短期意外險生效日起7天內或長期壽險1-2年內就來申請理賠，保險公司處理賠案時可能就需要通過調查來排除帶病投保或者投保前出險的可能性。

2、同一時期集中投保

以往從未買過保險的人，但在短期內大量集中投保高額人身意外險或重疾險，事有反常必有因，類似投保行為的動機多不單純，惡意投保的傾向較大，保險公司大多會排查此人購買保險的行為和動機。

3、理賠材料缺少或有問題

索賠時需要提供必要的理賠材料，比如病歷、發票、檢查報告單等，若申請理賠材料不足，或提供的材料存在塗改、偽造等嫌疑，保險公司可能會排查就診醫療的醫療記錄進行核實。

二、保險公司是怎樣進行調查的？都會調查哪些內容？

一般來說，在理賠時，對於保險公司從醫生、醫院、診所、保險公司或相關組織單位， 就有關保險事宜，查詢有關投保人及被保險人的資料或索取其它有關證明文件是經過投保人授權的。

通常保險公司獲取投保人的就診記錄主要有以下三種方式：

1、調查社保就診記錄

社保卡為個人卡，只要使用，個人所有的就醫和購葯情況都會被一一記錄，比如葯店購葯記錄、醫院門診或住院就診記錄。所以，建議醫保卡不要輕易外借！

2、調查醫院就診記錄

保險公司調查人員會排查就診醫院，甚至是當地其他可能就診醫院或診所的醫療記錄，根據病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫囑護理情況綜合分析判斷。

《醫療機構管理條例》第五十三條規定「醫療機構的門診病歷的保存期不得少於15年;住院病歷的保存期不得少於30年.診所之病歷,應指定適當之場所及人員保管,並至少保存10年。」所以想隱瞞病史，瞞天過海，難度很大，畢竟保險公司也不是吃素的。

3、同業信息共享

各家保險公司理賠之間大多互通有無，比如建立資源共享或者同業交流群，這樣可以減少一些工作量，提高調查效率。

除了以上就診記錄的排查，可能還會面訪和賠案有關的人員，甚至是周圍的親朋好友；體檢機構排查體檢報告；排查政府醫療機構，包括衛生站、計生委等，而調查人員可能是保險公司核賠人員，也可能是外包第三方人員（保險公估公司）。

理賠調查的目的在於還原保險事故真相，查處保險欺詐，來維護保險公司和良性客戶的利益。惡意投保帶來的賠付率升高，保險公司不得不考慮調整費率，保費上漲帶來的費率提高最終還是由投保人來承擔，這對於良性客戶來講，並不公平。

希望以上回答能對您有所幫助！

Ⅳ 保險公司理賠時怎麼調查的都會調查哪些內容

醫療行為記錄：包括合法合規的醫療機構的檔案、醫保卡行為記錄、體檢中心記錄（不是全部）等

Ⅵ 保險公司理賠都調查什麼是怎麼調查的

調查事故現場，根據事故現場調查是否是保險公司承保車輛，行駛證、駕駛證是否合格有效，再通過現場情況判斷事故是否真實，事故造成了多少損失，大致的事故責任是如何的。

如果有人員傷亡，保險公司回去醫院收集相關情況，根據「放射報告單」及「疾病診斷證明」了解傷者傷情，去往病房探望，病情是否嚴重，了解醫院的救治方案、需要治療多久及治療費用。 就這些，不過要索賠這些都是保險公司該做的，不用操心只需要稍作配合即可。

理賠調查的實質是對案件進行核查，本質上是收集、整理、與保險事故相關的材料，目的是核實事故的真實性，保護誠實客戶的利益。而出險後申請理賠，則會根據申請理賠金額的大小、理賠申請的時間，出險騙保的可能性等因素來決定是否需要嚴格審核投保前保險人的健康狀況。

(6)保險理賠同業公司調查擴展閱讀：

保險理賠程序：

1、立案查勘。保險人在接到出險通知後，應當立即派人進行現場查勘，了解損失情況及原保險理賠稽核因，查對保險單，登記立案。

2、審核證明和資料。保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關證明和資料進行審核，以確定保險合同是否有效，保險期限是否屆滿，受損失的是否是保險財產，索賠人是否有權主張賠付，事故發生的地點是否在承保范圍內等。

3、核定保險責任。保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，經過對事實的查驗和對各項單證的審核後，應當及時作出自己應否承擔保險責任及承擔多大責任的核定，並將核定結果通知被保險人或者受益人。

4、履行賠付義務。保險人在核定責任的基礎上，對屬於保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關賠償或者給付保險金額的協議後十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應當依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務。

Ⅶ 保險公司理賠調查的渠道有哪些

1.醫院，比如二甲、三甲醫院，診所、村衛生站、疾控中心、計生委，有的保險公司還會找體檢機構要數據。2.醫保中心，主要是針對醫保卡開葯情況進行調查。3.面談，就是和與案件相關人員進行面對面交流詢問，這種形式主要是保險公司發現疑點，想要從當事人或者周圍人的詢問中得到答案。4.同業機構數據共享，比如從保險行業協會查查被保險人在其他公司的累計投保總額、歷史理賠記錄等情況。

Ⅷ 保險公司如何調查取證

單方事故保險公司調查取證有期限的。具體流程如下：

以平安車險處理單方事故的流程為例：

1、報案事故發生後，投保人要保留事故現場，並立即向保險公司報案；

2、保險公司接到報案後，安排查勘員到現場查勘定損，如果是一萬元以下的損失，直接出具《查勘報告》；

3、如果保險公司查勘員認為是一萬元以上的較大損失案件，需要報警處理的話，就會向交警部門報案，由交警部門到現場調查取證，並出具《事故認定書》；

4、定損修理車主將車輛送至定損中心，通知保險公司進行定損後就可以送去維修；

5、提交單證進行索賠理賠，收集索賠資料交保險公司辦理索賠手續；

6、損失理算保險公司收到齊全的索賠單證後進行理算，以確定最終的賠付金額。

(8)保險理賠同業公司調查擴展閱讀：

《中華人民共和國刑事訴訟法》

第三十六條辯護律師自人民檢察院對案件審查起訴之日起，可以查閱、摘抄、復制本案的訴訟文書、技術性鑒定材料，可以同在押的犯罪嫌疑人會見和通信。其他辯護人經人民檢察院許可，也可以查閱、摘抄、復制上述材料，同在押的犯罪嫌疑人會見和通信。

辯護律師自人民法院受理案件之日起，可以查閱、摘抄、復制本案所指控的犯罪事實的材料，可以同在押的被告人會見和通信。其他辯護人經人民法院許可，也可以查閱、摘抄、復制上述材料，同在押的被告人會見和通信。

第三十七條辯護律師經證人或者其他有關單位和個人同意，可以向他們收集與本案有關的材料，也可以申請人民檢察院、人民法院收集、調取證據，或者申請人民法院通知證人出庭作證。

辯護律師經人民檢察院或者人民法院許可，並且經被害人或者其近親屬、被害人提供的證人同意，可以向他們收集與本案有關的材料。