基本醫療保險基金情況審計決定

『壹』 基本醫療保險統籌基金和個人賬戶基金分開管理有何要求

按規定，統籌基金和個人賬戶基金一是要分開管理，分別核算，這就要求統籌版基金要自求收支平衡權，不得擠占個人賬戶；二是要明確統籌基金和個人賬戶的各自支付范圍，這就要求制定統籌基金的起付標准和最高支付限額，一般個人賬戶主要用於門診（小病）醫療費用支出，統籌基金主要用於住院（大病）醫療費用支出；三是要嚴格限定基本醫療保險醫葯服務的范圍和給付標准，主要內容包括限定基本醫療保險的用葯范圍，診療項目范圍和醫療服務設施范圍，即超出這個基本醫療保險醫葯服務范圍的醫療費用不在基本醫療保險基金中支付或只能部分支付。

『貳』 急求有關醫療保險方面對社會保障的審計報告

一、各復地要在當地勞動保障行制政部門領導下，認真履行職責，切實加強醫療保險基金的管理。通過建章立制，完善各項管理制度，優化操作流程，充分運用先進科學手段加強對醫療保險經辦業務工作的監督控制，確保基金安全健康運行，維護參保人員的合法權益。

二、各地要對社保基金審計和全省醫療保險基金集中檢查中發現的問題，認真組織實施整改工作，逐項整改社保基金審計和全省醫療保險基金集中檢查中查出的問題。

三、各地要明確專人負責，每季度末向我中心報告稽核審計整改工作開展及進度情況。對醫療保險基金管理中一經查實的重大或有一定影響的違規、違紀情況，在制定查處方案和整改計劃的同時，應及時上報省醫保中心。各地於每年12月30日前將當年的稽核審計工作總結和下一年度稽核審計工作計劃報省醫保中心。總結既要反映全年稽核審計工作情況，又要突出典型審計案例和稽核審計發現問題整改情況；工作計劃既要有全年稽核審計工作安排，又要有季度工作目標和工作進度。

『叄』 醫療保險基金的財政管理

基本醫療保險基金抄的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金監管，要從制度入手，抓好五個環節：
一要抓基本醫療保險基金的財政管理，基本醫療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用；
二要抓社會保險經辦機構的內部管理，要建立健全預決算制度、財務會計制度和審計制度；
三要抓基本醫療保險基金的安全和完整，社會保險經辦機構經費的事業經費不能從基金中提取，由各地財政預算解決；
四要抓基本醫療保險的行政監督和審計，各級勞動保障部門和財政部門要加強對基金的監管，審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計；
五要抓基本醫療保險基金的社會監督，統籌地區要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強社會監督。

『肆』 基本醫療保險基金支付范圍由什麼組織制定

我國擬規來定基本醫療保險基源金支付范圍由國務院醫療保障主管部門組織制定。

基本醫療保險基金支付范圍由國務院醫療保障主管部門組織制定，並應當聽取國務院衛生健康主管部門等的意見。同時，明確國務院醫療保障主管部門應當對納入支付范圍的基本醫療保險葯品目錄等組織開展循證醫學和經濟性評價，並應當聽取國務院衛生健康主管部門等有關方面的意見。

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申請基本醫療保險基金先行支付應提供的材料

參保人或其近親屬申請基本醫療保險基金先行支付，應當提供以下材料：

一、基本醫療保險基金先行支付申請表。

二、參保人身份證、社會保障卡原件及復印件。申請人為參保人近親屬的，應同時提交本人身份證、社會保障卡原件及復印件以及有效的近親屬關系證明。

三、病歷文書、醫療費用票據等材料。主要包括：門急診病歷、住院病歷復印件（含病案首頁、出院小結、入院記錄、醫囑單、相關檢驗檢查報告單、手術麻醉記錄等）、醫療費原始有效票據及明細匯總清單等。

『伍』 醫療保險基金審計應做哪些准備工作

由於每個城市的政策不一樣，建議您撥打當地社保局電話12333查詢

『陸』 社會保障審計的意義和作用

1 社會保障審計意義及作用

開展社會保障審計，對於保障人民權益、促進社會保障體系不斷完善等方面具有重大意義。

1．1促進我國現代社會保障體系的不斷完善。社會保障基金審計是社會保障體系發展完善的助推器。從宏觀看，社保審計促進了社會保障相關的法律法規的完善，使社保工作有法可依、有法必依，推動工作進一步規范：從微觀講，社保審計的監督和服務功能相互融合，在實行監督檢查的同時，為社保基金管理和經辦機構提出切實可行的審計建議，服務社保工作更好地開展。

1．2保證社會保障基金的安全與完整，防止基金流失。社會保障審計開展，進一步規范了社會保險、社會救助、社會優撫、社會福利等管理、經辦機構的財務管理，有效防範了基金的流失，使社會保障基金經濟效益與社會效益得以充分發揮。

1．3保障人民群眾基本生活權益，維護社會大局穩定。社會保障制度體現了黨和政府對人民群眾的關心，也是人民群眾共同享受改革開放偉大成果的重要舉措。開展社會保障審計，就是要從維護人民群眾的根本利益出發，充分發揮社會保障審計的職責，使社會保障基金的每一分一毫都真正能用在切實維護廣大人民群眾的利益上，用在維護社會穩定的關鍵環節上。作為一名審計工作者，就是要用實際行動為人民群眾的利益站好崗、服好務。

2 社會保障審計中存在的困難和問題

2．1社會保障立法的相對滯後，法律法規體系的不健全，導致審計定性、評價難，審計決定落實難。

隨著社會保障制度不斷完善，社會保障的范圍不斷擴大，各種保障險種陸續出台，而與之相配套法律法規制定滯後，不利於基金規范管理。由此給審計的實施和判斷也帶來了一定的難度，審計工作人員在了解大量的政策法規的同時，還要分析相關政策法規的一致性和銜接性，從而做出相應的判斷。另外，社會保障方面的政策法規大多是程序法，而不是實體法，對違反法規的處理沒有明確規定，審計處理依據不明確。

由於法律法規的滯後，在審計中存在合情合理而不合法的現象，給審計決定的落實帶來了一定的難度。比如，在某專項基金審計過程中發現，此項基金存放在農村信用合作聯社，對基金的安全不會有太大的影響，同時又更便於服務農民。然而相關法律法規嚴格規定，必須將基金存放在四大國有商業銀行，這就造成了合情合理與合法之間的矛盾，相關的審計決定落實起來也就有很大難度。

2．2社會保障基金種類多、涉及面廣的特點，加劇了審計力量與工作量之間的矛盾。社會保障基金幾乎覆蓋於整個社會的方方面面，具有種類多、覆蓋面廣的特點。從種類上看：包括養老、失業、醫療、工傷、生育等社會保險基金，救濟、救災、扶貧等社會救濟基金，發展社會福利事業的社會福利基金，住房公積金、廉租住房資金，法律、法規和規章規定的其他社會保障資金等：從收支渠道看，其資金來源有各級財政撥款、單位及個人繳納、社會捐助、基金存入銀行利息收入、結余基金購買國庫券利息收入、滯繳罰款收入、調劑收入、補助收入、贊助收入等，從支出的范圍上看，有養老、醫療、工傷、生育、失業、下崗、低保、救災、扶貧、助殘、退伍、福利院、五保戶和貧困戶臨時救濟等：另外，還有政策性極強、管理和經辦機構多等特點。社會保障基金的這些特點，在加大審計工作量同時，也使得審計人員在有些行業是無法涉足的，例如在醫療保險基金審計中，醫院的延伸審計調查只能停留在表面，對於葯品是否濫用、是否存在掛床現象等均無法深入調查，這也無形增加了審計風險。

2．3計算機輔助審計等先進的審計手段運用不足，制約了社會保障基金審計的效率和質量。近年來，國家大力實施「金保工程」，計算機輔助管理系統在社保基金的管理中逐漸普及，發揮了重要作用。審計部門在開展計算機輔助審計方面，雖然也進行了一些嘗試和探索，取得了一些經驗。但是，局限於硬體與軟體的不足，審計部門特別是廣大的基層審計部門在開展社會保險審過程中，不能充分利用計算機便利開展審計，尤其是軟體開發不足等問題(在審計實踐中曾出現社保專項基金業務審計軟體無法容納基金資料庫的現象)的存在，導致社會保障基金計算機輔助審計無法正常開展，影響了審計的效率和質量。

『柒』 基本醫療保險基金不支付的醫療費用裡面第三條應當由公共衛生負擔的，這里的公共衛生指什麼

基本醫療保險基金不支付的醫療費用裡面第三條應當由公共衛生負擔的，這里的公共衛生指政府組織全社會共同努力，改善社會衛生條件，預防控制傳染病和其他疾病流行，培養良好衛生習慣和文明生活方式，達到預防疾病、促進人民群眾身體健康所提供的醫療服務。

《社會保險法》第三十條：下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。

不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用包括：

(1)應當從工傷保險基金中支付的。工傷保險是社保體系中立法最完善、制度最成熟、模式最統一的一項制度。工傷保險待遇大體可分為四類，即工傷醫療康復待遇、輔助器具配置待遇、傷殘待遇和死亡待遇。在工傷醫療康復待遇中，治療工傷所需的掛號費、醫療康復費、葯費、住院費等費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險葯品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付，對於該部分費用，基本醫療保險基金不予支付。

(2)應當由第三人負擔的。這主要是指由於第三人侵權，導致參保人員的人身受到傷害而產生的醫療費用，前述醫療費用應由侵權人負擔，基本醫療保險基金不予支付。

(3)應當由公共衛生負擔的。公共衛生是指政府組織全社會共同努力，改善社會衛生條件，預防控制傳染病和其他疾病流行，培養良好衛生習慣和文明生活方式，達到預防疾病、促進人民群眾身體健康所提供的醫療服務。公共衛生主要由政府提供，主要包括計劃免疫、婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防控制等。凡是現階段基本公共衛生服務能向公眾免費提供的項目，不作為基本醫療保險基金支付的范圍。

(4)在境外就醫的。公民因旅遊、探親、學習培訓、從事商務活動等出境，其在境外就醫發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付，可以通過參加所在國的醫療保險或者購買商業保險的方式解決。此處的「境外」，包括香港、澳門和台灣。

『捌』 醫保由誰審計。有哪些程序和方法

基本醫療保障審計機構，是完善審計監督體系的一項重要措施。要重點發揮政府審計的強制性經濟監督作用，並協同內部審計、獨立審計共同建立基本醫療保障基金審計的「網路化系統。基本醫療保障資金運動過程，涉及到不同層面的許多環節。這就需要政府審計、內容審計和獨立審計在相關環節履行各自職能，協同完成對基本醫療保險基金管理的經濟監督。

職工基本醫療保險基金審計的內容與方法。

職工基本醫療保險基金審計應重點針對以下幾方面進行：

（1）職工基本醫療保險基金籌措額審計。這一審計重點放在籌資基數及參保人數。因為工資總額比例法是醫療基金籌集的基本方法，同時，應繳職工醫療保險費金額＝上季度人均工資總額×單位參保人數×繳費月數×繳交標准，所以籌資基礎、參保人數等各要素應作為重點審計對象。

（2）職工基本醫療保險基金繳款時間審計。按規定，保險機構收繳保險費時間是每季度一次，也可以半年或一年繳納一次，一般於上季末、年末、月底前辦理。審計重點是保險費不能及時到位的原因。

（3）基本醫療保險基金籌集的適當性及財政專戶管理的審計。對違紀、違法的基金籌集到行為進行審計，保證基本醫療保險基金籌集的合理性和有效性。同時，要充分發揮政府審計監督的強制性，聯同獨立審計對財政專戶和醫療保險機構的基金管理行為進行監督，保證財政專戶和醫療保險機構對職工基本醫療保險基金管理的科學性和有效性。應重點審計如下內容：①各項基本醫療保險基金管理制度是否健全有效；②基本醫療保險基金收入專戶存儲情況；③基本醫療保險基金個人帳戶情況；④醫療保險機構內容審計制度建立情況等。

（4）職工基本醫療保險費用支付審計。醫療保險費用的支付制度是保險經濟補償制度的一種，它是通過一定籌集方式，形成醫療保險基金並用於參保人疾病發生時支付醫療費用造成其經濟損失的經濟補償。適宜、有效的支付方式是控制醫療保險供方的最重要手段。醫療保險約定的醫療機構作為醫療服務的載體和醫療保險的載體，將決定如何有效地使用籌集的醫療保險費，對醫療保險資金的流向與流量起到關鍵作用。醫療保險費的支付辦法，也直接決定了提供者的激勵機制，影響了醫療保險提供者的效率、服務方式和醫療服務質量。因此，對基本醫療保險費支付審計應重點針對以下幾方面：①醫療費支付辦法的有效性；②醫療費開支范圍；③醫療費支付標准；④醫療費支付結構，⑤醫療機構服務質量；⑥醫療費控制效果等。

（5）基本醫療保險基金保值增值審計。政府審計機構要聯同獨立審計，共同對基本醫療保險基金結余、基金運作過程中保值增值情況進行審計。應重點審計：①結余基金的安全性；②結余基金規模和結構是否合理；③結合基金營運、投資的合規性；④結余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。