理賠調查的意義防止保險欺詐

1. 什麼情況下保險公司會進行理賠調查保險公司是怎樣進行理賠調查的都會調查哪些內容

您好，很高興回答您的問題。

一、哪些情況會進行理賠調查？

理賠調查主要是查明人身死亡、傷殘、疾病、財產損失、醫療等有關的事實，一方面需要審查當事人提供的保險事件發生的證據，另一方面需要搜集認定保險責任或責任免除的證據，為確定是否應給付保險金、給付多少保險金。以及保險金的給付對象提供證據。像列舉的以下情況，現實生活中保險公司很大可能進行理賠調查：

1、短期出險

保單生效後，很快發生理賠，比如健康險中等待期剛過或者短期意外險生效日起7天內或長期壽險1-2年內就來申請理賠，保險公司處理賠案時可能就需要通過調查來排除帶病投保或者投保前出險的可能性。

2、同一時期集中投保

以往從未買過保險的人，但在短期內大量集中投保高額人身意外險或重疾險，事有反常必有因，類似投保行為的動機多不單純，惡意投保的傾向較大，保險公司大多會排查此人購買保險的行為和動機。

3、理賠材料缺少或有問題

索賠時需要提供必要的理賠材料，比如病歷、發票、檢查報告單等，若申請理賠材料不足，或提供的材料存在塗改、偽造等嫌疑，保險公司可能會排查就診醫療的醫療記錄進行核實。

二、保險公司是怎樣進行調查的？都會調查哪些內容？

一般來說，在理賠時，對於保險公司從醫生、醫院、診所、保險公司或相關組織單位， 就有關保險事宜，查詢有關投保人及被保險人的資料或索取其它有關證明文件是經過投保人授權的。

通常保險公司獲取投保人的就診記錄主要有以下三種方式：

1、調查社保就診記錄

社保卡為個人卡，只要使用，個人所有的就醫和購葯情況都會被一一記錄，比如葯店購葯記錄、醫院門診或住院就診記錄。所以，建議醫保卡不要輕易外借！

2、調查醫院就診記錄

保險公司調查人員會排查就診醫院，甚至是當地其他可能就診醫院或診所的醫療記錄，根據病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫囑護理情況綜合分析判斷。

《醫療機構管理條例》第五十三條規定「醫療機構的門診病歷的保存期不得少於15年;住院病歷的保存期不得少於30年.診所之病歷,應指定適當之場所及人員保管,並至少保存10年。」所以想隱瞞病史，瞞天過海，難度很大，畢竟保險公司也不是吃素的。

3、同業信息共享

各家保險公司理賠之間大多互通有無，比如建立資源共享或者同業交流群，這樣可以減少一些工作量，提高調查效率。

除了以上就診記錄的排查，可能還會面訪和賠案有關的人員，甚至是周圍的親朋好友；體檢機構排查體檢報告；排查政府醫療機構，包括衛生站、計生委等，而調查人員可能是保險公司核賠人員，也可能是外包第三方人員（保險公估公司）。

理賠調查的目的在於還原保險事故真相，查處保險欺詐，來維護保險公司和良性客戶的利益。惡意投保帶來的賠付率升高，保險公司不得不考慮調整費率，保費上漲帶來的費率提高最終還是由投保人來承擔，這對於良性客戶來講，並不公平。

希望以上回答能對您有所幫助！

2. 舉例說明如何防範保險欺詐行為

保險行業作為一個朝陽產業正步入蓬勃發展時期。然而與此同時，頻頻見諸報端的「保險欺詐」現象卻如蛀蟲般悄然與之相生相伴。可以說，保險業的歷史有多長，保險欺詐就有多久。
保險欺詐行為對行業的危害首先表現在損害保險公司盈利水平方面。據有關統計數據顯示，國際上某些險種因被欺詐而導致的賠款支出最高可達保險費收入的50％，平均保險業務的欺詐損失在10％-30％左右。保險欺詐的存在，不僅僅影響保險公司的盈利水平，更重要的是，將導致誠實的保戶必須為獲得保險保障而支付額外的保險費。據估計，在某些保險市場，誠實的保戶必須為一些保險險種額外支付10％-20％的保險費。如果有一天，保險欺詐成為一種正常現象存在且具備相當大的規模，保險公司和其保戶之間賴以維系的最大誠信原則將徹底崩潰，保險機制將不復存在。

保險欺詐行為的後果十分嚴重，其表現錯綜復雜。從發生的主體來看，有投保人、被保險人、保險受益人所為；有保險代理公司、保險經紀公司等中介組織所為；還有保險從業人員自身的欺詐行為。從操作環節來看，有投保之前就已精心策劃的，這類情況往往伴隨刑事案件的發生；更多的則是事前沒有主觀蓄謀，而在出險後以偽造事故現場、偽造證明等手段獲得超額或本不該獲得的賠款。從手段來看，有故意隱瞞標的風險，不如實告知的；有故意製造風險事故損失的；有故意擴大損失程度的；有故意虛構保險標的，謊稱損失的；有偽造、編造保險事故單證，不屬於保險責任范圍也要索賠的等等。

資料顯示，在上世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅佔2％左右；到1994年底，這類案件上升到6％左右；到2000年，則升至9.1％。根據多個城市的保守估計，目前約有20％的車險賠款屬於欺詐。北京市各財產保險公司在2000年至2003年的四年間，騙賠造成的保險損失約有13億余元。

保險欺詐產生的根源來自於人們的趨利本性和制度漏洞，美國作為世界保險業最發達的國家同樣無法避免此類問題的出現，其保險市場上的欺詐行為也相當嚴重。根據保險信息協會 (Insurance Information Institute) 的統計數字，美國每年大約有8％ 的財產和意外傷害保險保費收入被用來和欺詐行為相周旋，2002年僅來自財產保險欺詐的直接損失就高達320億美元。來自反保險欺詐聯盟的另一項數據表明，自1996年以來每年約有854億美元的詐賠。面對愈演愈烈的保險欺詐行為，美國政府採取的一系列政策取得了良好的成效。

首先，成立由政府機構、保險公司、執法機構、學術機構以及消費者組織等共同組成的反保險欺詐聯盟，全面協調反欺詐工作。該組織通過提供一系列反保險欺詐的立法範式，推動各州的反保險欺詐立法，為反保險欺詐提供法律保證。

其次，美國大多數州建立了反保險欺詐局。反保險欺詐局是州法律執行機構，大多數建立在各州保險監管機構之中。他們首要的職責是維護、執行、管理保險法律法規；而另一個職能則是通過對保險消費者的教育，提高其法制意識，最大程度地事前預防欺詐行為的發生。

再次，及時地將最新技術應用於反保險欺詐行為中。信息技術在反保險欺詐中運用越來越廣泛。2005年美國遭受「卡特里娜」颶風的重創，臨時成立的專家小組至受災各州，對在颶風中受損保險車輛和船舶進行調查，並創建了一個專門的資料庫。在事故中受損的機動車輛識別號碼和船殼識別號碼輸人資料庫中供查詢，通過這種方式有力地扼制利用巨災事件進行保險欺詐的傾向。

以上一系列措施有效地遏制了保險欺詐行為的蔓延，對我國保險業具有重要的借鑒意義。結合我國實際情況，以下幾個方面的建議或許有助於反欺詐行為的實施：

第一，完善法律法規體系，從法制的角度對保險欺詐行為進行准確界定，有利於依法監管。相對於人為製造保險事故的「硬欺詐」，誇大合法索賠的「軟欺詐」更加難於防範。我國《刑法》第198條為打擊保險「硬欺詐」提供了法律依據，但由於保險活動的復雜性，保險欺詐活動的手段也不斷翻新，各種保險「軟欺詐」具有難以觀測和界定的特點。建議在對保險法修改中，完善對各種「軟欺詐」的處罰，在條件成熟時再制定專門的反保險欺詐法。

第二，應設立專門的調查管理機構或崗位，統一開展疑難案件的調查處理和監控管理工作，或聘用注冊商業咨詢公司的專業調查人員進行疑難案件的調查取證等技術工作，以保險調查工作的技術專業化和職業化來對抗保險欺詐的專業化。同時，在保險公司中也設立專門的調查機構，對於可疑投保和賠案進行先期調查等。

第三，加強保險行業內的信息收集與交流。目前，我國反保險欺詐工作仍然處於單兵作戰狀態，由於業務上的競爭關系，各家保險公司之間沒有高效可共享的信息平台。從制度的角度上，這種割據狀態給保險欺詐者以可乘之機。因此，可以考慮由保監會統籌，建立全國保險業信息網路平台，實現全國范圍內除商業秘密外的重要信息共享。

3. 保險理賠的作用和意義有哪些

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

小諾解答：

您好！

理賠是保險公司對被保險人或受益人索賠行為的響應，也是保險公司必須履行的義務。一般來說，理賠的意義和作用主要體現在以下幾點：

1. 保障被保人或受益人的合法權益

保險理賠是保險公司履行保險合同、進行經濟補償的具體體現。當不確定的保險事故發生時，被保人或受益人應該享有獲得經濟補償的權利。而這種權利的獲得，是保險人通過理賠工作實現的。

2. 完善保險公司防災減損措施

防災減損是保險公司諸多經營環節中一個非常重要的組成部分，是指保險標的投保之後，保險公司組織專門技術人員為投保的標的制定周密的風險管理計劃，並為避免風險發生、降低風險發生後的損失而採取的一系列措施。

3. 保障承保質量的提高

保險公司在保險事故發生前，對承保手續是否齊全、保險金額是否恰當、費率是否合理、各標的的風險狀況等，都缺乏一定的依據，因此可能影響到承保的質量。通過理賠，可以對上述各環節起到檢驗的作用，進而改善、提高承保質量，保證保險公司經營的穩定。

4. 保險理賠的作用和意義有哪些

(1)理賠使保險經營活動得以完成,使保險的基本職能——分散危險、實行經濟補償得以實現。被保險人通過與保險人簽訂保險合同來轉移自己所面臨的危險,獲得了一旦發生危險事故、造成經濟損失即可獲得經濟補償的權利。保險理賠是保險補償功能的具體體現,是保險人依約履行保險責任和被保險人或受益人享受保險權益的實現形式。理賠工作做得好,被保險人的損失才可得到應有的補償,保險的職能作用才可能有效發揮,社會再生產的順暢運行和人民生活的正常安定才可能得到保障。
(2)保險經營實務過程實際上是一個連續不斷、周而復始的過程。從循環運動的角度來考察保險經營活動時,保險理賠是上一個保險經營活動的終點,又是下一個保險經營活動的起點。良好的理賠工作,對於刺激和推動下一輪保險經營活動的開展具有極其重要的意義。同時,通過理賠,保險承保的質量得到檢驗。保險展業是否深入,承保手續是否齊全,保險費率是否合理,保險金額是否恰當,在發生賠償案件之後,都一一暴露出來。此外,通過理賠,有利於暴露防災防損工作中的薄弱環節,便於保險人進一步掌握災害事故發生的規律,總結和汲意外取經驗教訓,盡量做好事前預防工作,進一步降低事後賠償的可能性。（喵喵保）

5. 理賠工作對保險公司的意義

理賠是保險人在知悉發生保險事故並調查確認法律責任歸屬後，
審查索賠材料，作出賠付、部分賠付或拒賠等決定的法律行為。
理賠是保險人應盡的保險義務，也是保險人完善經營管理的重要措施。

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6. 保險公司理賠工作的意義是什麼

保險公司理賠是保險基本職能實現的集中體現。做好保險公司理賠工作, 對於保險公司來說意義重大。
< 1>、保險公司理賠使得保險基本職能得以實現。保險的基本職能是經濟損失的補償或給付。被保險人將其面臨的財產或人身等風險轉移到保險公司, 並不等於能夠得到確切的賠償;但是保險公司接受被保險人轉移的風險, 便意味著將承擔保險責任范圍內的經濟補償或給付。被保險人通過保險可以將不確定性轉化為確定性, 這種確定性表現為或者不出險, 平安無事, 財產或身心得到安全保障; 或者出險伴隨的損失得到一定程度的賠償。保險公司理賠正是實現經濟損失賠償的經營環節。
<2>、保險公司理賠能及時恢復被保險人的生產、安定其生活, 促進社會生產順利進行與社會生活的安定。保險有社會的「穩定器」與經濟的「助動器」的美稱。保險在社會生產與生活, 乃至經濟金融中發揮著諸多積極的作用。但是這些作用的實現和發揮, 有賴於保險公司理賠的快捷、准確, 優質的服務。
<3>、保險公司理賠是對保險公司經營其他環節質量的檢驗。保險公司展業是否深入, 承保核保是否合乎標准, 防災工作是否有助於風險的防阻, 保險費率是否適度、合理與公平等等, 在風險出險前不易有準確的把握。但當需要理賠時, 保險公司有無能力賠償, 有多大的能力賠償, 賠償以後對保險公司賠償基金和經營穩定性有多少現實和潛在影響等問題, 將是對保險公司經營整體的檢驗。通過這一檢驗, 反過來可以促進保險公司改善經營活動中存 在的問題。
<4>、保險公司理賠的質量關繫到保險公司經濟效益。保險公司理賠支出是保險公司經營成本的重要部分。保險公司理賠支出的大小, 自然地影響到保險公司經濟效益。在一定時期內, 保險公司賠償支出少, 其他條件不變的情況下, 保險公司經濟效益就好; 反之, 保險公司賠償支出多, 經濟效益就差。甚至個別時候的個別賠款可能使得保險公司出現嚴重的財務危機, 出現破產。

7. 還沒理賠但保險公司的來調查以實情不符算騙保嗎

還沒理賠，但經保險公司調查證實所報案情與實情不符的，屬於騙保。故意向保險公司報假案以企圖取得保險公司理賠的，屬於通過虛構事實或隱瞞事實真相的手段，騙取公私財物，符合詐騙的構成要求，屬於詐騙（騙保）。因保險公司調查而導致騙保未成的，在法律是屬於詐騙未遂。

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管理策略：

國家衛生健康委已要求全行業針對此次報道暴露出的問題舉一反三，開展自查自糾。國家衛生健康委一貫高度重視涉及衛生健康領域的違規違紀違法行為，近年來採取一系列有力措施嚴厲打擊上述行為，整肅行業不正之風。

下一步，國家衛生健康委將更加堅定不移落實全面從嚴治黨主體責任，加大針對欺詐騙取醫保基金等違法犯罪行為的查處力度，築牢職業道德根基，綳緊行業紀律之弦，讓法律法規成為「帶電高壓線」。

2018年11月，國家醫療保障局決定在全國范圍內開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動「回頭看」，重點查處醫療機構誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫療文書或票據、協助參保人員套取醫保基金、虛記或多記醫療服務費用。