醫療保險應收基金的演算法

A. 醫療保險基金政策范圍內的報銷比例如何計算

莫啟鳴 廣州 平安人壽

你好

就按范圍來說，范圍是一樣的，社保能報的葯品商業保險也能報

然後就是報銷方式了，社保和商業保險互為補充，廣州社保現行是在職員工1600元起付線和自費自負部分後按80%賠付（三級醫院），而商業保險就是報社保沒報完的部分（同樣僅限於報社保范圍內），同時報銷比例、方式、最高限額以及保證續保方面各家公司條款各有不同，大致是差不多的。
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B. 醫療保險基金的會計制度

為規范社會保險經辦機構的會計核算行為，財政部於1999年制定了《社會保險基金會計制度》，其中對基本醫療保險基金的會計核算基礎、會計科目核算內容、會計報表的填制等進行了明確。2003年，根據社會保險事業發展的需要，財政部又制定了《社會保險基金會計核算若干問題補充規定》，其中對醫療保險基金會計制度進行了補充和完善。這兩項會計制度的先後實施對加強基本醫療保險基金管理、規范會計核算、確保基金的安全和完整發揮了重要的作用。但隨著改革的不斷深入，現行基本醫療保險基金會計制度的一些不足日益顯現。
(一)以收付實現制為基礎的會計核算存在制度性缺陷，不能反映基本醫療保險基金活動的真實結果 《社會保險基金的會計核算制度》第四條規定，社會保險基金的會計核算採用收付實現制，會計記賬採用借貸記賬法。基本醫療保險基金是社會保險基金的一個重要組成部分，也就意味著基本醫療保險基金的會計核算只能採用收付實現制。這主要是考慮到將醫療保險基金納入國家社會保障預算，以實際收到或支出的款項為確認標准，能如實反映國家社會保障預算的收入、支出和結存情況，防止社會保障預算虛收、虛支現象的發生。在我國醫療保險基金會計核算的初期.其會計核算主要是記錄基金的收入、支出和結余情況，用收付實現制可以比較真實地反映醫療保險基金的實際收支情況，在當時也是適用的。但隨著我國醫療保險制度的不斷完善，醫療保險基金的會計核算已不單純是基金的收入、支出和結余，還包括基金的監督和管理、保值和增值等情況，參保人、監督機構、管理機構也都希望獲得更全面、真實的財務信息，如基金的籌集是否及時和足額，是否合理運用等。而以收付實現制為基礎的會計核算，只能反映醫療保險基金中以現金實際收支的部分，並不能反映那些應收未收的保費、應付未付的債務(借入款項的利息、個人賬戶的應計利息)等。這些「隱性債權」和「隱性債務」在醫療保險基金的會計賬務和報表中得不到反映，造成醫療保險基金的會計賬務和報表不能准確記錄、反映基金的資產、負債和運行情況，不利於防範基金支付風險。
(二)會計科目的設置與會計報表的填制要求不符
社會保險基金會計制度在《資產負債表》和《基本醫療保險基金收支表》中均設置了「待轉基金」項目，用以反映尚未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入，與「基本醫療保險統籌基金」和「醫療保險個人戶基金」科目處於同一核算序列，與「待轉保險費收入」和「待轉利息收入」科目呈對應關系，卻未在會計科目表中設置「待轉基金」科目，使醫療保險基金會計科目的設置與會計報表的填制脫節，導致醫療保險基金會計報表的表內、表間相關數據勾稽關系不明確，不方便使用者正確理解會計報表。
(三)對年末未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法有待改進
社會保險基金會計制度在第四章第二條對年末仍未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法如下：對年末仍未確定歸屬的醫療保險費，根據經驗比例劃分基本醫療保險統籌基金和醫療保險個人戶基金，借記「待轉保險費收入」/「待轉利息收入」，貸記基本醫療保險統籌基金收入」和「醫療保險個人戶基金收入」，下年初再傲相反分錄予以轉回。「待轉保險費收入」、「待轉利息收入」月末余額反映尚未確定歸屬的醫療保險費和利息收入，年度終了應無余額。筆者認為，將年末未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入按經驗比例劃入基本醫療保險統籌基金和醫療保險個人戶基金，會使「基本醫療保險統籌基金」和「醫療保險個人戶基金」科目年末數虛增，違背了財務數據真實性原則的要求；另一方面，「待轉保險費收入」、「待轉利息收入」作為收入類科目，其餘額應轉入基金類科目集中反映，月末和年末應均無余額。
(四)對基本醫療保險個人戶基金實際余額與賬面余額之間的差異未提出賬務調整方法
實際工作中，按期初比例劃分的基本醫療保險個人賬戶基金的賬面余額不可能非常准確，因為中途可能有職工因死亡等原因退保，退保次月起職工就不再繳納醫療保險費，經辦機構必須相應對退保職工個人賬戶余額進行調整，這必然導致基本醫療保險個人賬戶基金實際余額與賬面余額存在差異，有的統籌地區這種年度差異額可能很大。而現行社會保險基金會計制度未對這種財務現象提出相應的會計處理辦法，存在制度盲點，使經辦機構在年度結轉時只能根據經驗和需要進行賬務調整，導致各經辦機構賬務處理方法不統一，不便於審查和考核。
(五)會計報表中「待轉基金」項目的填制方法有待完善
在對《基本醫療保險基金收支表》的編制說明中，社會保險基金會計制度對「待轉基金」項目的說明如下：「待轉基金」項目反映尚未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入，本科目根據「待轉保險費收入」、「待轉利息收入」科目期末的貸方發生額「指1到11月份」合計填列。事實上，「待轉保險費收入」和「待轉利息收入」科目的貸方發生額包括了能確定歸屬的和未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入，這使「待轉基金」項目的核算內容和填制要求自相矛盾。另外，在《資產負債表》中，社會保險基金會計制度也設置了」待轉基金」項目用以反映尚未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入，並提出該項目根據「待轉保險費收入」、「待轉利息收入」科目的期末余額「指1到1 1月份」填列。從兩個報表中「待轉基金」反映的核算內容理懈，其填制金額應是一致的，但其填制方法的不一樣又必然導致兩個報表中「待轉基金」的填制金額不一致。使《基本醫療保險基金收支表》和《資產負債表》的表間勾稽關系互相矛盾。

C. 基本醫療保險基金劃分為什麼

針對不同的分類標准，醫療保險的分類大致可以分為以下內容： 按保險金支付方式分類：
一、 醫療費用補償型這種類型的醫療保險是指被保險人因患病治療開支費用可在保險公司合同規定的限額以內由保險公司予以報銷補償。要注意的是，這種費用補償型的醫療保險一般要求被保險人向保險公司提供患病治療花費的單據。所以，看了病以後單據要收好，以免保險公司"不認賬"。把單據交給保險公司以後，保險公司會在合同規定的金額內給予補償。
二、 固定費用津貼型它是指按照合同規定疾病種類或治療方式，保險公司向被診斷患有保險合同規定疾病，或者採用保險合同規定的治療方式的被保險人一次或分期支付定額補償。這種保險方式一般不需要提供醫療費用單據，而且與目前公費醫療費用報銷制度並不發生矛盾，對保險公司而言也較好控制經營風險，越來越受到大家的歡迎。
按照醫療過程的不同形式來分類：一、 門診醫療保險這是保險公司針對被保險人因患病在醫院門診進行治療過程中所發生的費用而提供的保障。這種醫療保險的保險金額一般比較低，風險不易控制而且支出頻繁，所以品種比較少。二、 住院醫療保險它是保險公司針對被保險人因患病在醫院進行住院治療期間發生的床位費、護理費、檢查費、治療費及其他雜項支出所提供的保障。為什麼要將住院治療當作一個獨立的保障呢？我們都知道，一旦住院，那錢可是花得像流水一樣，沒點經濟補償可不行。補償的形式分為兩種：費用補償式和固定費用津貼式。保險合同對不同疾病的住院時間長短有限制。三、手術醫療保險。它是保險公司針對被保險人因患病需要手術治療，在治療過程中發生的手術、麻醉等費用所提供的一種保障。保險公司會負擔全部手術費用。這種保險可以作為單獨保險，也可列為附加險種。
按照保險疾病種類來分類：一、 一般疾病醫療保險這是保險公司針對被保險人因患一般性疾病所產生治療費用所提供的保障。不過，小病小痛的，保險金額一般高不到那裡去。二、特種疾病醫療保險顧名思義，這是保險公司針對被保險人罹患重大疾病，如心臟病、癌症、全身癱瘓等產生的治療費用所提供的保障。這種保險形式保險金額一般較高，多採用支付一筆固定費用的方式來提供保障。
一)具有本市戶籍(含藍印戶口，以下同)的在職人員;(二)具有本市戶籍的原農村城市化人員;(三)退休前具有本市戶籍，由市社會保險管理機構(以下簡稱市社會保險機構)按月支付養老保險待遇的退休人員;(四)退休前具有本市戶籍，參加原養老保險行業統籌並由廣東省社會保險機構按月支付養老保險待遇的退休人員;(五)達到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領取養老保險待遇的人員;(六)達到法定退休年齡後具有本市戶籍，未在國內其他地方享受醫療保障的人員;(七)具有本市戶籍，18周歲以上未達到法定退休年齡，不享受最低生活保障待遇的其他人員;(八)在本市辦理就業登記的外國人和港、澳、台人員;(九)市政府規定的其他人員。經用人單位申請，非本市戶籍的在職人員可參加綜合醫療保險。住院醫療保險適用於下列人員：主要是非深圳戶籍人員(一)非本市戶籍的在職人員;(二)由市社會保險機構按月支付養老保險待遇的非本市戶籍退休人員;(三)具有本市戶籍，領取失業救濟金期間的失業人員;(四)具有本市戶籍享受最低生活保障待遇的18周歲以上的人員;(五)市政府規定的其他人員。勞務工醫療保險適用於與在深圳市登記注冊的企業建立勞動關系的非深圳市戶籍人員。少兒醫療保險適用於深圳市經教育、衛生、民政、勞動保障等部門批准設立的所有托幼機構、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校(不含大專段)在冊的所有少年兒童以及具有本市戶籍未入學、入園的未滿18周歲少年兒童。具體辦法由政府另行規定。

醫療保險制度可以分為：①間接醫療保險制度。政府的社會保險機構與私人醫療機構簽訂合同，病人先自付醫療費，然後再向社會保險機構報銷其費用的全部或一部分。這類制度多見於西方工業化國家。②直接醫療保險制度。政府直接擁有並管理醫療機構，勞動者的醫療費用全部或部分由國家承擔。這類制度多見於社會主義國家。③基本醫療照顧。即預防性、治療性和綜合性的衛生保險服務。包括營養改善、衛生用水供應、母嬰照顧、對主要傳染病的免疫、流行病的預防和控制，以及常見病的治療等內容。這類制度多見於發展中國家。享受醫療保險的條件，根據就業期限或交納保險費的期限確定。通常情況下，醫療保險的資格條件與疾病保險的資格條件相匹配，享受疾病保險現金補助者就可享受醫療服務。中國的現行醫療保險制度，分為國家機關、事業單位實行的公費醫療制度和企業實行的勞保醫療制度。醫療費用由國家或企業承擔，80年代後期試行由個人負擔部分費用的辦法。●商業醫療保險 醫療保險 分報銷型醫療保險和賠償型醫療保險。報銷型醫療保險（普通醫療保險）是指患者在醫院里所花費的醫療費由保險公司來報銷。一般分門診醫療保險與住院醫療保險。賠償型醫療保險（專項醫療保險）是指患者明確被醫院診斷為患了某種在合同上列明的疾病，由保險公司根據合同約定的金額來給付給患者治療及護理。一般分單項疾病保險（如癌症保險）與重大疾病保險（10種、20種及30種等重大疾病保險）。上述兩類醫療險有相同點但又有不同點，相同點是患病才能獲得保險給付，不同點主要是：普通醫療險屬全類型即各類疾病都能獲得保險給付。專項醫療保險屬專項類即某項在保險合同中明確列明的疾病或手術才能獲得保險給付。保險公司推出的醫療保險常常會綜合上述兩大類保險的一部分來組合成。●社會醫療保險中國五十年代初建立的公費醫療和勞保醫療統稱為職工社會醫療保險。它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特徵。因此，醫療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。醫療保險就是當人們生病或受到傷害後，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。

按照醫療費用的高低可大致分為三個級別：門診、住院、重大疾病。1.門急診保險。相對而言，門診的頻率最高，費用最低。門急診費用通常由社保、單位與個人分擔。目前，針對個人只有意外門急診保險，並沒有綜合的門急診保險。團體保險中有門診保險。2.住院保險。住院的頻率較高，費用也較高，是最受歡迎的健康保險。住院保險通常分為兩種：一種是住院費用保險，另一種是住院補貼保險。住院費用保險用於報銷住院期間花費的各種費用，包括：床位費、診療費、葯品費等費用。一般不會100％報銷，如報銷80％或90％；住院補貼保險用於彌補住院期間的收入損失。每住院一天賠償若干元，如50元或100元。一般有3天的免賠期，另外一年中往往最多賠償180天。3.重大疾病保險。重大疾病的概率相對較普通住院為低，但對個人與家庭殺傷力更大。中老年朋友比較親睞此類保險。照賠償的方式可分為報銷型（補償型）與補貼型（給付型）1.報銷型。報銷各種醫療費用，根據實際損失賠償。如住院費用保險、意外門急診保險。2.補貼型。根據保險合同中約定的金額進行賠償，並不考慮實際花費的醫療費用。如住院補貼保險、重大疾病保險。

D. 現在基本醫療保險實行什麼基金管理模式

基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的基金管理模式。

地方補專充醫療保險和生屬育醫療保險實行社會統籌。

基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金和生育醫療保險基金納入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，嚴禁擠占挪用。

基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金和生育醫療保險基金因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況，不敷使用時，由市財政給予補貼。

E. 醫療保險基金支付金額是什麼意思

基本醫療保險基金支出金額指按照國家政策規定的開支范圍和開支標准從社會統籌專基金中支付給參加屬基本醫療保險的職工和退休人員的醫療保險待遇支出，和從個人帳戶基金中支付給參加基本醫療保險的職工和退休人員的醫療費用支出，以及其他支出。包括：住院醫療費用支出、門急診醫療費用支出、個人賬戶基金支出、其他支出。

(5)醫療保險應收基金的演算法擴展閱讀

醫療保險工作屬勞動保障業務范圍。參保個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人賬戶；參保單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶的部分外，全部作為統籌基金，由醫療保險經辦機構統一管理，統一調劑使用。

個人賬戶主要用於支付門診和購葯費用，統籌基金主要用於支付參保人員住院、門診特定項目及部分慢性病和家庭病床的醫療費用。大病醫療救助基金用於支付參保人員基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的住院醫療費用。

F. 醫療保險計算公式

醫療保險在我們身邊總是能夠引起大家的關注，畢竟看病總是會用上醫療保險的!那你們知道醫療保險計算公式嗎?別著急，小編幫大家整理了醫療保險計算公式的內容，趕緊來看下吧!
醫療保險計算公式
基本醫療保險費以職工個人上年度工資總額作為繳費基數，用人單位和個人分別按8%和2%的比例繳納，個人繳納部分由用人單位從其工資中代扣代繳。
問題A
人個賬戶的額度怎麼算?
單位繳納部分按年齡段設比例
有讀者反映，個人醫療賬戶資金的全年額度於每年7月1日劃入個人醫療賬戶，但是具體如何劃撥不是很清楚。市社保中心相關負責人表示，職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入個人醫療賬戶;用人單位繳納的基本醫療保險費，按下列年齡段劃入個人醫療賬戶:不滿35歲的按用人單位繳費的20%劃入;35歲以上不滿50歲的，按30%劃入;50歲以上的，按40%劃入;退休人員按本人上年度養老金或退休金總額的8%劃入個人醫療賬戶。
需要注意的是，用人單位出現參保人員辭退、辭職、退休、死亡等情形的，應在30日內向地稅部門辦理變更手續，並重新核定基本醫療保險費的應繳數額。
問題B
退休後醫保如何辦理?
未滿繳費年限的要先繳費
市民王女士即將退休，她想知道:退休後醫保該如何辦理?
相關負責人表示，醫保在職轉退休是在職工辦理完基本養老退休手續後，由受理申辦人退休申請的社保經辦機構審核辦理。比如，申辦人是向區社保中心申辦退休，則由該區社保中心審核辦理其醫保在職轉退休。
首先，審核職工醫保繳費年限，男性參保人必須繳費滿25年(含視同繳費年限)，女性參保人必須繳費滿20年(含視同繳費年限)。
如果參保人達到繳費年限標准，社保經辦機構即根據參保人的退休金本年度(本繳費年度)總額，按8%的比例，一次性轉入其個人醫療賬戶。
如果參保人未達到繳費年限標准，社保經辦機構開具《廈門市基本醫療保險參保人員不足繳費年限審核表》及《廈門市社會保險費政策性繳費個人核定通知單》交申辦人，申辦人持該表、單到辦理參保登記的稅務機關辦理繳費，向地稅部門繳納社保費後，應在3個工作日內憑地稅開具的繳費憑證以及經地稅蓋章的《廈門市社會保險費政策性繳費個人核定通知單》，到原社保經辦機構辦理醫保在職轉退休的後續業務。
個人賬戶計算公式
參保人員個人醫療賬戶資金全年額度，由社會保險經辦機構每年7月1日一次性劃入其個人醫療賬戶。
在職職工劃撥標准為:35歲以下的，基本醫療保險費×36%;35—50歲的，基本醫療保險費×44%;50歲以上的，基本醫療保險費×52%。例如:某職工35歲以下，醫療保險繳費基數3000元，繳費比例10%，年醫療保險繳費總額3600元，其劃入個賬比例為36%，資金1296元。
退休人員按本人上年度養老金或退休金總額的8%劃入個賬。例如:某退休人員上年度養老金總額為18000元，其劃入醫保個賬比例為8%，資金1440元。

G. 基本醫療保險基金支付後的醫保實際自負部分500元 互助醫療應該是多少

關於基本醫療保險基金支付後等醫保實際支付部分是500互助醫療應該是多少，你可以打一保證金的電話咨詢一下。