醫療保險基金投資管理辦法

⑴ 社會醫療保險基金投資的基本原則中，哪些是合法投資時必須遵守的

你好，這些原則必須遵守：
1.多元化原則。
開展多元化投資，防止「雞蛋放在一個籃子里」的風險，實現投資范圍、投資標的的多元化以及組合投資，將公共資源與市場資源有機結合起來，使人民群眾能夠分享社會經濟發展成果，是基本養老保險基金投資運營時兼顧分散投資風險和提高投資收益的不二選擇。

2.市場化原則。
國際上的基本養老基金投資，有政府主導的國債型投資和以市場為基礎的多元化投資兩種基本模式。我國作為實行社會主義市場經濟體制的國家，基本養老保險基金投資運營必然要堅持市場化的方向，充分發揮市場機制的作用，按照市場規律進行投資運營。

3.專業化原則。
基本養老保險基金投資運營是一件專業化的事項，應當獨立於行政機關及社保經辦機構，委託給專業投資機構和具有專業投資資質的人員來進行。目前，我國已經明確基本養老保險基金投資運營採取信託管理模式，國家設立、國務院授權的准公共養老基金管理機構將予以設立或指定；一批具有全國社會保障基金、企業年金基金託管經驗，或者具有良好的基金託管業績和社會信譽的商業銀行將負責安全保管養老基金資產；一批具有全國社會保障基金、企業年金基金投資管理經驗，或者具有良好的資產管理業績、財務狀況和社會信譽的專業機構將負責養老基金資產投資運營。

4.相對集中原則。
《投資管理辦法》規定經歸集後的基本養老保險基金由省級政府委託給國務院授權的養老金管理機構投資運營，即體現了這一原則。這有利於增強基金投資的規模效應，避免地方分散投資的非專業、低效和財務風險；也便於國家統一制定優惠政策，均衡投資收益，防止互相攀比；還便於國家加強對基金投資的監管。

5.加強監管原則。
在進行市場化投資運營的同時，政府特別要加強監管，保證投資運營行為合法合規。《投資管理辦法》確立的基本養老保險基金投資運營採取信託管理模式，其核心特徵是就是審慎管理、資產獨立，採取專業託管、嚴格監管，信息披露。此外，我國還從優化投資管理體制、健全內部風險控制機制、嚴格控制資產配置、強制建立風險准備金、強化投資運營報告機制等五個方面對嚴格控制風險作了制度安排和政策規范。

⑵ 按照醫保基金管理制度,醫保局允許把醫保基金借給醫院使用嗎這樣做合理嗎

非常不合理，患者能預支醫保先看病再交錢嗎不足不夠的部分嗎。

⑶ 醫療保險基金為何要實行統一籌集、使用和管理的制度

這主要是實現社會醫療保險互助共濟的需要。統籌的概念主要不在於管理的層次，而內是基金調劑的范圍。原有公費容勞保醫療制度所以不能運行，主要的問題一是單位管理，調劑范圍過小；二是自籌資金，沒有穩定基金來源；三是保障待遇不一，起不到公平互濟作用。既然實現社會保險，就必須保證基本的統籌層次和調劑范圍。當前在確定統籌層次和調劑范圍時，一方面要照顧現有醫療消費水平的差異性，不能共濟力度過大，另一方面要考慮管理的能力，不能管理跨度過大。在醫療保險制度改革的起步階段，確定市縣統籌，已經充分照顧了差異性和管理能力，基本醫療保險基金就應該在統籌地區內實行統一籌集、使用和管理，否則分塊運作，既不利於共濟，也不利於管理，更不利於方便職工就近就醫。

⑷ 社會保險基金的投資運營有何規定

若社會保險基金出現支付不足的情況，可由同級財政部門給予適當支持。版 一、什麼是社會保險基金？權 答：指國家根據法律法規和政策規定，由用人單位、參保個人、政府以及集體組織等按規定繳納或籌措的，專門用於支付法定的社會保險待遇以及其他相關支出的專項基金。 二、社會保險基金收入包括哪些項目？ 答：社會保險基金收入包括社會保險費劃入、利息收入、財政補貼收入、轉移收入、上級補助收入、下級上解收入和其他收入。 三、各項社會保險基金應實行哪一級統籌？ 答：按《社會保險法》規定，基本養老保險基金逐步實行全國統籌，其他社會保險基金逐步實行省級統籌。 社會保險基金統籌層次關繫到在多大范圍內調劑使用社會保險基金，統籌層次越高，基金規模和調劑使用的范圍就越大，基金的保障能力也越強。按照國民經濟和社會發展「十二五」規劃要求，「十二五」期間要實現職工基本養老保險的基礎養老金全國統籌；全面實現職工基本醫療保險、工傷保險、失業保險和生育保險市級統籌，積極推進省級統籌。 四、社會保險基金出現支付不足時應如何補足？ 答：社會保險基金通過預算實現收支平衡。縣級以上人民政府在社會保險基金出現支付不足時，給予補貼。

⑸ 醫療保險條例

第一章總則

第一條為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，根據國家的有關規定，結合本省實際，制定本條例。

第二條本省城鎮下列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險：

（一）企業及其從業人員；

（二）機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員；

（三）部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業人員。

上述單位的退休人員適用本條例。

第三條建立城鎮從業人員基本醫療保險基金，實行個人醫療帳戶（以下簡稱個人帳戶）與基本醫療統籌基金（以下簡稱統籌基金）支付相結合的制度。

個人帳戶的所有權屬於個人。統籌基金的所有權屬於參加基本醫療保險的全體人員。

第四條基本醫療保險費由用人單位和從業人員雙方共同負擔。

第五條基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位，實行屬地化管理。

第六條基本醫療保險費由本省地方稅務機關（以下簡稱徵收機關）征繳。

第二章基本醫療保險費征繳

第七條基本醫療保險費由用人單位和從業人員共同繳納。其中用人單位按本單位從業人員月工資總額的5％—7％繳納，從業人員繳納基本醫療保險費費率不低於本人月工資總額的2％。

第八條從業人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定，但不得低於所在市、縣、自治縣上年度從業人員月平均工資的60％，低於部分應當由本人繳納的醫療保險費改由用人單位繳納。

第九條從業人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資300％以上的部分，不繳納基本醫療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數。

第十條用人單位在取得營業執照或者獲准成立後30日內，必須到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。登記事項發生變更或者依法終止繳納義務時，應當及時辦理變更登記或者注銷登記。社會保險經辦機構應當將登記情況及時通知徵收機關。

用人單位應當在辦理基本醫療保險登記手續後的10日內，按照有關規定到徵收機關辦理繳納基本醫療保險費登記。

第十一條用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向徵收機關申報，並由徵收機關核定。

用人單位不按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由徵收機關暫按該單位上月繳費數額的110％確定應繳數額；沒有上月繳費數額的，徵收機關按該單位的經濟狀況、從業人員人數等有關情況確定其應當繳納人數和金額。繳費單位補辦申報手續並按規定數額繳納基本醫療保險費後，由徵收機關據實結算。

第十二條基本醫療保險費按月征繳，用人單位和從業人員應當在規定的期限內向徵收機關繳納基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

基本醫療保險費不得減免。

第十三條繳納基本醫療保險費的工資總額的構成，按國家有關規定計算。

用人單位繳納的基本醫療保險費，按國家有關財務規定列支。

基本醫療保險費不計入個人當期的工資收入，免徵個人所得稅。

用人單位不得以為從業人員繳納基本醫療保險費為由而降低其工資標准。

第十四條基本醫療保險繳費實行年檢制度。凡未經徵收機關辦理基本醫療保險繳費年檢手續的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢手續。

用人單位在辦理營業執照注銷手續時，工商行政管理部門應當先審核由社會保險經辦機構出具的基本醫療保險關系終結書。

第十五條從業人員退休後，本人不再繳納基本醫療保險費，所在單位也不再為其繳納基本醫療保險費。

第十六條用人單位依法破產、關閉以及因其他原因終止的，或改制減員達2／3以上的，其退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不足10年的，應當交納基本醫療保險基金補償金。基金補償金按每名退休人員現年至75周歲的年數乘以同期退休人員平均基本醫療費的標准計算，從清算後變現的資產中一次性繳納，確無能力繳納的，其處理辦法由省人民政府另行規定。國家另有規定的，從其規定。

第十七條用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。

用人單位合並、分立、轉讓時，由合並、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。國家另有規定的，從其規定。

第十八條本條例實施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。

第三章基本醫療保險基金管理

第十九條從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。

用人單位繳納基本醫療保險費的25—35％用於建立退休人員和從業人員的個人帳戶，具體分配辦法由省人民政府按照顧年長者原則制定；所余資金用於建立統籌基金。

第二十條基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入社會保險基金財政專戶，專款專用，全部用於從業人員和退休人員的基本醫療，不得挪作他用。

第二十一條基本醫療保險基金的計息辦法按國家有關規定執行，個人帳戶和統籌基金應得利息分別計算和劃入。

第二十二條個人帳戶不得提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用。從業人員、退休人員死亡時，其個人帳戶的資金余額可以繼承。

第二十三條用人單位不得違反本條例規定為其從業人員或者其他人員增加個人帳戶資金。

第二十四條社會保險經辦機構應當為從業人員和退休人員建立基本醫療保險檔案，發給基本醫療保險證件。

第二十五條遷離本省或者在本省內流動的，個人帳戶的資金余額可以轉移使用；無法轉移的，應當退還本人。

劃入統籌基金的基本醫療保險費，歸原統籌單位全體參保人員所有，不予轉移，也不退還。

第二十六條基本醫療保險基金的年度預算、決算，應按國家和本省有關規定編制和審定。

第四章基本醫療保險待遇

第二十七條依照本條例繳納基本醫療保險費的用人單位的人員，享受基本醫療保險待遇。

第二十八條個人帳戶用於支付統籌基金支付范圍之外的醫療費；個人帳戶不足支付的，由本人自負。

第二十九條嚴重疾病住院治療的醫療費，按下列辦法支付：

（一）起付標准原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的9％—11％。

（二）最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的3—5倍。

（三）起付標准以上、最高支付限額以下的醫療費，主要由統籌基金支付，個人負擔一定比例。對退休人員負擔醫療費的比例，給予適當照顧。

嚴重疾病的范圍，起付標准、最高支付限額的具體標准，起付標准以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比例，由省人民政府確定。

第三十條起付標准以下、最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。

第三十一條基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目和乙類目錄的葯品，其個人自付比例，由省人民政府確定。

第三十二條霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全部支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。

第三十三條國家公務員及符合規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助。

為解決前款規定以外人員最高支付限額以上的醫療費用問題，省人民政府可以組織實施補充醫療保險。

第三十四條凡參加基本醫療保險時年滿50歲，且按國家規定計算連續工齡或工作年限不足5年的人員，參加基本醫療保險滿1年後，方能享受統籌基金支付醫療費的待遇。

第三十五條本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。

上款所稱視同繳費年限，指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或工作年限。

第三十六條本條例修訂施行後退休的從業人員，繳納基本醫療保險費的年限，男性滿30年、女性滿25年的，退休後其基本醫療保險待遇標准按本條例規定執行。

從業人員退休時，繳納基本醫療保險費的年限未達到前款規定的，繳費年限每少1年，其退休後享受的基本醫療保險待遇，在規定的待遇標准上相應降低5％。

第三十七條退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費滿10年的，退休後原單位不繳納基本醫療保險費，不影響其享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不滿10年，退休後原單位不繳納基本醫療保險費的，不享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

第三十八條從業人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費，統籌基金不予支付。

因交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。

第三十九條經社會保險經辦機構批准在異地醫療機構治療，退休人員在異地居住1年以上的，其基本醫療保險待遇依照本條例執行。

第四十條從業人員、退休人員在國外或者香港、澳門、台灣地區期間發生的醫療費用依照本條例執行。

第五章基本醫療保險的醫療服務管理

第四十一條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、經貿、財政、衛生行政、葯品監督管理部門確定基本醫療保險葯品目錄。

省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、財政、衛生行政、葯品監督管理部門確定基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標准。

使用未納入基本醫療保險范圍的葯品、診療項目、醫療服務設施，其費用統籌基金不得支付。

第四十二條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同衛生行政、葯品監督管理部門制定基本醫療保險定點醫療機構管理辦法。

省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同葯品監督管理部門制定基本醫療保險定點葯店管理辦法。

勞動保障、衛生行政和葯品監督管理部門對定點醫療機構和定點葯店的資格實行動態管理。

第四十三條勞動保障、衛生行政、葯品監督管理部門和社會保險經辦機構依據定點醫療機構和定點葯店管理辦法，按中西醫並舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人員就醫的原則，確定定點醫療機構和定點葯店，並向參保人員公布。

第四十四條病人使用個人帳戶時，可以在任何一個定點醫療機構和定點葯店就醫、購葯。

醫療費用按規定由統籌基金支付的，病人應當到指定的定點醫療機構就醫。

第四十五條統籌基金支付醫療費用，根據總量控制原則，可以實行總額預付制結算。

社會保險經辦機構可以根據定點醫療機構的醫療服務數量、質量及參保人員合法醫療權益保障情況，對預付的統籌基金數量進行調控。

第四十六條定點醫療機構和定點葯店應當遵守國家和本省醫葯衛生和基本醫療保險規定，不得以任何方式損害參保人員的合法醫療權益。

定點醫療機構必須向病人告知有關醫療服務及收費明細情況。

第四十七條基本醫療服務項目的收費標准由省勞動保障和價格管理部門會同衛生行政、財政等部門制定和修訂，並報省政府批准。

基本醫療保險葯品價格，應當符合國家有關葯品定價的規定。

違反基本醫療服務項目收費標准和葯品價格規定的，基本醫療保險基金各帳戶不支付超標準的醫療費。

第六章基本醫療保險的組織管理和監督

第四十八條省勞動保障行政部門是本省城鎮從業人員基本醫療保險的行政主管機關，其職責是：

（一）編制從業人員基本醫療保險事業發展規劃；

（二）會同有關部門制定基本醫療保險基金的財務管理制度、統計制度和內部審計制度；

（三）對全省基本醫療保險工作進行監督管理，依法行使行政處罰權；

（四）每年向社會公告基本醫療保險工作情況；

（五）其他應當由行政主管機關履行的職責。

市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規定，對本行政區域內城鎮從業人員基本醫療保險工作進行管理和監督。

第四十九條社會保險經辦機構負責管理城鎮從業人員基本醫療保險業務，其職責是：

（一）負責辦理基本醫療保險登記；

（二）管理基本醫療保險基金；

（三）對基本醫療保險的醫療服務進行監督；

（四）負責給付基本醫療保險待遇；

（五）提出基本醫療保險基金支出的預算、決算編制建議；

（六）經勞動保障行政部門委託，進行與基本醫療保險有關的檢查和調查工作；

（七）按國家規定負責基本醫療保險基金的保值、增值；

（八）提供有關基本醫療保險政策咨詢及其他服務；

（九）負責辦理國家及本省規定的其他基本醫療保險事項。

第五十條徵收機關負責辦理基本醫療保險繳費登記；提出基本醫療保險基金收入的預算、決算編制建議；依法征繳基本醫療保險費；對繳費單位和個人繳納的基本醫療保險費進行監督檢查和違規處理。

第五十一條衛生行政主管部門和葯品監督管理部門應當加強對定點醫療機構和定點葯店的管理和監督，協助社會保險經辦機構開展基本醫療保險工作。

衛生行政主管部門應當對醫療機構違反醫療衛生和基本醫療保險有關規定，損害參保人合法醫療權益的行為進行處理。

葯品監督管理部門應當加大葯品監督管理力度，保證醫療機構和定點葯店為病人提供質量合格、安全有效的葯品；依法對定點醫療機構和定點葯店發生的葯事事故進行處理。

價格管理部門應當對基本醫療保險收費項目和收費標准進行檢查監督，加強管理，對擅自增加收費項目和提高收費標準的行為依法予以處理。

第五十二條社會保險經辦機構應當每年至少向繳費個人發送一次個人帳戶記錄清單。

用人單位應當每年向本單位從業人員和退休人員公布繳納基本醫療保險費情況，接受其監督。

第五十三條徵收機關、勞動保障行政部門和社會保險經辦機構，有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的部門或者機構應當保守用人單位的商業秘密。

用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第五十四條勞動保障行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構和定點葯店在診斷、檢查、治療、供葯及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況；有權在支付醫療費用前審驗醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時衛生行政、葯品監督管理和價格管理等部門應當予以協助。

定點醫療機構和定點葯店或其他當事人應當如實提供醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第五十五條定點醫療機構、定點葯店違反基本醫療保險有關規定的，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

第五十六條財政、審計、監察等部門及社會保險基金監事會應當依法對基本醫療保險基金徵收、管理工作進行監督，加強對用人單位和從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。

基本醫療保險基金的年度收支情況應當由審計機關審計後，於次年6月30日前向社會公告，接受社會監督。

第五十七條用人單位和個人有權查詢繳納基本醫療保險費、個人帳戶繳費記錄和享受基本醫療保險待遇情況，徵收機關、社會保險經辦機構或者其他相關機構應當提供服務。

用人單位和個人有權對徵收機關的基本醫療保險費徵收工作，社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監督；有權就與本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

第五十八條用人單位和個人對基本醫療保險費徵收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為有權舉報。勞動保障行政、監察等部門接到舉報後應當及時調查，按有關規定處理，並為舉報人保密。

第五十九條社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費，列入同級財政預算。

第七章法律責任

第六十條用人單位未按本條例的規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十一條用人單位未按本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由徵收機關責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按本條例規定的數額、期限繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由徵收機關責令限期繳納欠繳的款額及利息；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，但不同時計繳利息。滯納金並入基本醫療保險統籌基金。

第六十三條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等資料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，除按有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規定征繳；遲延繳納的，由徵收機關依照前條規定決定加收滯納金，並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

第六十四條社會保險經辦機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令其給付；拒不給付的，對有關責任人員給予行政處分。

定點醫療機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構責令其給付；拒不給付的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構依照有關規定給予相應處理。

當事人對處理決定不服的，可以依法申請行政復議或者檢舉、控告。

第六十五條勞動保障行政部門、財政部門、徵收機關或者社會保險經辦機構違反本條例規定，有下列行為之一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金；有違法所得的，沒收違法所得，並入基本醫療保險統籌基金；對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規定將基本醫療保險費記入個人帳戶、統籌基金的；

（二）未按規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的；

（三）貪污、挪用基本醫療保險基金的；

（四）違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的；

（五）擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的；

（六）擅自更改基本醫療保險待遇的。

第六十六條勞動保障行政部門、審計部門、徵收機關或者社會保險經辦機構及其工作人員泄露用人單位商業秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。

第六十七條定點醫療機構、定點葯店或其他當事人採用下列行為之一，騙取基本醫療保險費用的，社會保險經辦機構應當拒絕支付基本醫療保險費用或者如數追回已支付的基本醫療保險費用及利息；情節嚴重的，由勞動保障行政部門或者其他行政管理部門對有關醫療機構和葯店或者其他當事人處以發生金額2倍的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的；

（二）謊報、虛列就醫人員名單、診療項目、治療時間、醫用材料、葯品的；

（三）違反政府價格規定，虛報診療項目、醫用材料和葯品價格的。

第六十八條用人單位或者其他當事人對徵收機關或勞動保障行政部門作出的徵收基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的，徵收機關或勞動保障行政部門可以申請人民法院強制執行。

第八章附則

第六十九條離休人員、老紅軍、二等乙級傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家有關規定辦理。

第七十條城鎮個體經濟組織和鄉鎮企業的從業人員是否參加基本醫療保險，由省人民政府決定。

第七十一條省人民政府可以根據本條例制定實施細則。

第七十二條本條例自公布之日起施行。

⑹ 蘇州市社會基本醫療保險管理辦法的第三章

職工醫療保險
第十一條 職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金。
（一）基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員由個人按照職工醫療保險繳費基數的11%按月繳納。職工醫療保險繳費基數的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經市政府批准後每年公布。
（二）地方補充醫療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關事業單位）繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經辦機構從基本醫療保險費率中劃出1%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；各社會保險統籌地區（以下簡稱統籌地區）本級財政按退休人員每人每年100元標准列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。靈活就業人員由個人按照靈活就業人員醫療保險繳費基數的1%按月繳納。
（三）大額醫療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。
由財政全額撥款的機關事業單位和人員在參加基本醫療保險的基礎上按有關規定享受國家公務員醫療補助。企業在按規定參加本統籌地區基本醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險，用於本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。企業補充醫療保險費在工資總額3%以內的部分，可以從成本中列支。
第十二條 基本醫療保險基金劃分為醫療保險個人賬戶和基本醫療保險統籌基金兩部分。
（一）社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標准和使用范圍為：
1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。
2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業退休的勞動模範個人賬戶在以上標准基礎上另行增加，其中：國家級勞動模範每人每年增加400元，省級勞動模範每人每年增加300元，市級勞動模範每人每年增加200元。
3．參保職工個人賬戶主要用於支付符合規定的門診醫療費用。往年個人賬戶既可以用於支付符合規定的門診費用，也可以用於支付住院醫療費用中的自負部分。
4．參保職工個人賬戶往年結余金額超過3000元的，可以按自願原則，於每年4月向市社保經辦機構提出申請，申領市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉入健身卡；往年賬戶結余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用於健身以外的其他消費。
5．凡養老金實行異地社會化發放、已辦理長期居住外地醫療手續、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經社保經辦機構核准，通過養老金社會化發放渠道，一次性發放其醫療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。
（二）用人單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金，由社保經辦機構統一管理，統籌使用。基本醫療保險統籌基金主要用於支付參保職工在定點醫療機構住院以及門診特定項目的醫療費用。
第十三條 參保職工在定點醫療機構或定點零售葯店發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完後發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元後，在2500元以內由地方補充醫療保險統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標准予以補助。
第十四條 門診特定項目包括：尿毒症透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植後的抗排異葯物治療、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑鬱症、伴有精神病症狀的躁狂症、雙相情感障礙症）、老年性白內障以及家庭病床。以上門診特定項目經定點醫療機構診斷，社保經辦機構確認後，在結算年度內發生的符合門診特定項目結付規定的費用，由基本醫療保險統籌基金按以下比例結付：
（一）尿毒症透析、器官移植後抗排異葯物治療、惡性腫瘤化療放療的葯品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付。
（二）重症精神病使用治療精神病葯品時所發生的費用，在2000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
（三）老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在2400元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
（四）家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標准為400元，超過起付標准累計在3000元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
第十五條 在結算年度內，參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，在起付標准以上至最高支付限額以內的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保職工按比例結付：
（一）參保職工住院起付標准按不同等級醫院確定：市級及市級以上醫院首次住院起付標准為在職職工800元，退休人員700元；區（縣）級醫院、專科醫院首次住院起付標准為在職職工600元，退休人員500元；鄉鎮等基層醫院首次住院起付標准為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標准為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標准統一為200元。職工連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標准內的醫療費用由參保職工個人自負。
（二）參保職工住院費用超過起付標准，在最高支付限額10萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫療保險統籌基金都按95%的比例結付。
第十六條 參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。
第十七條 殘疾軍人參加職工醫療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標准，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、專款專用。
（一）社保經辦機構應當為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發生的符合規定的醫療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完後再發生的費用由殘疾軍人專項基金結付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬於個人所有，不能繼承，當年結余可結轉下年使用。
（二）殘疾軍人發生的符合規定的住院醫療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結付，個人自負5%。
（三）殘疾軍人因舊傷復發而發生的醫療費用，按工傷保險有關規定結付。

⑺ 基本醫療保險制度的相關文件

國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定
加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障。在認真總結各地醫療保險制度改革試點經驗的基礎上，國務院決定，在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。 醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。 城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。
基本醫療保險原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，北京、天津、上海 3個直轄市原則上在全市范圍內實行統籌（以下簡稱統籌地區）。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。
基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。 要建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。
統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標准和最高支付限額，起付標准原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標准以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標准以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標准、最高支付限額以及在起付標准以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。
社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。
基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。
各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。 要確定基本醫療保險的服務范圍和標准。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定基本醫療服務的范圍、標准和醫葯費用結算辦法，制定國家基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准及相應的管理辦法。各省、自治區、直轄市勞動保障行政管理部門根據國家規定，會同有關部門制定本地區相應的實施標准和辦法。
基本醫療保險實行定點醫療機構（包括中醫醫院）和定點葯店管理。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定定點醫療機構和定點葯店的資格審定辦法。社會保險經辦機構要根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點葯店，並同定點醫療機構和定點葯店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點葯店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購葯，也可持處方在若干定點葯店購葯。國家葯品監督管理局會同有關部門制定定點葯店購葯葯事事故處理辦法。
各地要認真貫徹《中共中央、國務院關於衛生改革與發展的決定》（中發[1997]3號）精神，積極推進醫葯衛生體制改革，以較少的經費投入，使人民群眾得到良好的醫療服務，促進醫葯衛生事業的健康發展。要建立醫葯分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和葯品流通的競爭機制，合理控制醫葯費用水平；要加強醫療機構和葯店的內部管理，規范醫葯服務行為，減員增效，降低醫葯成本；要理順醫療服務價格，在實行醫葯分開核算、分別管理，降低葯品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格；要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫葯服務人員的素質和服務質量；要合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。衛生部會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策。國家經貿委等部門要認真配合做好葯品流通體制改革工作。 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。
退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。
為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准後列入成本。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。 醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關繫到國民經濟發展和社會穩定。各級人民政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務、原則和要求，結合本地實際，精心組織實施，保證新舊制度的平穩過渡。
建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。各省、自治區、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫療保險制度改革的總體規劃，報勞動保障部備案。統籌地區要根據規劃要求，制定基本醫療保險實施方案，報省、自治區、直轄市人民政府審批後執行。
勞動保障部要加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查，及時研究解決工作中出現的問題。財政、衛生、葯品監督管理等有關部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進行。

⑻ 醫院醫保基金與收入佔比管理辦法

醫院醫保提出與瘦弱佔比管理辦法，忙也是工資半職吧？

⑼ 醫療保險基金的安全管理策略

醫療保險基金的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金安全管理，應採取以下六點策略：（1）堅持基金管理的基本原則。社會醫療保險基金的管理應遵循如下幾個原則：收支平衡原則，堅持量入為出，略有結余；專款專用原則，設立醫療保險專戶，專款專用，不得挪用；基金分開管理原則；保證基本醫療需求原則；醫療保險基金管理與行政管理分離原則；遵循基金投資的安全要求，確保醫療保險基金保值增值原則；保障參保人的基本醫療需求的同時，應與社會經濟發展及人民生活水平相適應；基金的收支管理嚴格執行財務規章制度，並接受基金監督機構及財政、審計部門的監督檢查；基金業務的各種應收、應付款應分別記賬，及時核算；基金投資必須以安全有效為前提，投資收益應補充醫療保險基金的不足和因物價上漲帶來的基金貶值；基金投資帶來的收益應單獨核算，確保基金的保值增值。（2）醫療保險基金管理要與醫療保險行政管理分開。醫療保險行政管理主要是制定有關的政策、法規和工作程序，並對醫療保險事業進行規劃、調控、監督等等。醫療保險業務經辦則由醫療保險經辦機構負責，並作為政府授權的非營利性事業機構，受政府委託，依法獨立行使職能，負責醫療保險工作的正常運行。（3）規范基金籌集流程。基本醫療保險基金按時、足額籌集，任何地區、部門、單位和個人不得截留和減免。基金能否根據規定按時、足額籌集，直接影響到基本醫療保險待遇的給付，關繫到職工本人的社會保險權益和社會醫療保險制度的平穩順利實施。基本醫療保險基金徵收標準是經過周密計算確定的，如果對基金實行減免，不僅影響基金的籌集總量和規模，也影響到職工個人的切身利益。（4）建立健全基本醫療保險基金監督機構。加強管理、強化監督可以保證提供質量優良、價格低廉的醫療服務保證基金及時足額籌集到位；保證基金公平、公正、合理、有效使用；保證醫療投保人員受益，取信於民；保證合作醫療制度健康和可持續發展的重要措施和手段。首先，社會保險經辦機構要建立健全基金預決算制度、財務會計制度、審計制度和各項內部管理制度，加強內部管理監督。其次，加強對基本醫療保險基金的行政監督、審計監督和社會監督。（5）基金管理部門應建立重大風險預警機制和風險金動用機制及基金超支應急機制。明確責任人，規范處置程序，確保特殊情況的及時處理。一是對月度基金使用情況實行動態監測，建立基金支出預警機制。二是按規定計提、使用風險基金，使風險基金在正常情況下，保持穩定的規模。三是出現基金超支時，應及時上報衛生部門和財政部門，並提出彌補超支的具體建議。基金管理部門應建立舉報投訴制度和舉報人保護制度，設置舉報專線，及時辦理各種舉報投訴，實行舉報人保密制度，確保舉報、投訴成為基金管理部門有效掌握信息、改進經辦管理、提高工作效率的重要途徑。（6）應對人口老齡化對我國基本醫療保險籌資的影響。老年人對醫療保險的需求明顯高於中青年人，因此人口老齡化對醫療保險制度的影響重大，主要體現在醫療保險基金的支出不斷增長。醫療保險基金是醫療保險制度運行的物質基礎和根本保障，對醫療保險制度的順利實施至關重要。醫療保險基金的作用在於它醫療保險制度的物質基礎，能夠增強人們抵禦疾病帶來的經濟風險的能力，還能合理負擔社會保險費用的需要。但是由於基金數目龐大，一方面來自於個別人員的弄虛作假，還有來自於管理本身的風險，使得基金的安全管理成為問題，對醫療基金案前的研究是極其必要的。