山東省打擊醫療保險基金欺詐

1. 醫保欺詐是怎麼一回事，具體是怎樣操作的，有什麼明顯特徵，怎樣防範

（一）患者一方：。
1、冒名頂替。
2、以葯串葯。通過編造虛假處方、明細，將非目錄葯品改為目錄內葯品等；
3、販賣葯品。指醫保患者通過醫保卡多看病、多取葯的方法，然後將葯品販賣。
（二）合謀的欺詐：
1、掛床住院。參保患者已辦理住院手續但不在醫院接受治療，或參保患者住院期間中途回家或夜間不住在醫院的行為。
2、以物充葯。將生活用品、醫療器械、保健康復器材、保健品等篡改為醫保目錄內的葯品，惡意騙取基本醫療保險基金。
3、提供虛假證明。如：報口腔內囊腫手術，實際上是上烤瓷牙。其他如與醫生等合謀偽造假收據、假病歷等醫學資料騙保。
（三）機構欺詐：
1、過度服務。不該查的也查、重復查等；
2、分解收費。將一個完整的連續的醫療服務項目，人為地分割成兩個或兩個以上的醫療服務項目，並按分割後的項目進行收費的行為。
3、虛報費用。申報結算費用時將患者實際未發生的費用向醫保經辦部門申報結算。
4、不符合入、出院標准。不符合住院標准住院治療；對已符合出院標準的不辦理出院手續；將不符合家床住院標準的參保患者按家床住院治療並申報結算。
‚5、四單‛不符。醫囑單、病程記錄單、檢驗單或治療記錄單、申報明細單與病歷內容和實際申報結算明細不符，弄虛作假。
6、虛開票據。未發生醫療行為的情況下開具醫保票據或開具的醫保票據的社保報核聯和門診存根聯金額不符的現象稱為虛開票據。
7、倒賣票據。將醫保票據倒賣到其它非定點醫療機構，並通過賺取票面金額提成、以合作辦醫等形式收取管理費等獲得非法利益的行為。
8、摞床住院。將同一張病床同時為兩人及以上參保患者辦理住院手續，以謀取更多醫療費用的行為。

2. 國家醫保局曝光9起欺詐騙保案件，具體情形如何

2月24日，國家醫保局在官網曝光了2021年第一批共9起欺詐騙保典型案件，其中包括「遼寧省錦州市錦京醫院欺詐騙保案」、「湖南省長沙市望城坡春望醫院欺詐騙保案」、「江蘇省連雲港市朱某某欺詐騙保案」等，具體如下：

一、遼寧省錦州市錦京醫院欺詐騙保案

經錦州市醫保局與公安局聯合調查，發現錦京醫院院長黃某某夥同醫院內外多人通過借用職工、居民、學生醫保卡在錦京醫院醫保系統刷卡辦理虛假住院，騙取醫保基金290683.15元的違法事實，該案全部違法資金290683.15元被追回並返還醫保中心基金賬戶。

經當地法院審理判決如下：被告人黃某某，錦京醫院院長，犯詐騙罪，判處有期徒刑8年8個月，並處罰金人民幣50萬元；被告人田某某，錦京醫院法人，犯詐騙罪，判處有期徒刑9年，並處罰金人民幣50萬元；被告人徐某某，錦京醫院醫生，犯詐騙罪，判處有期徒刑7年3個月，並處罰金人民幣30萬元；

被告人段某某，錦京醫院財務人員，犯詐騙罪,判處有期徒刑5年6個月，並處罰金人民幣25萬元；被告人楊某某，錦州九泰葯業有限責任公司職工，犯詐騙罪，判處有期徒刑4年，並處罰金人民幣15萬元；被告人韓某某,遼寧石化職業技術學院教師，犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑三年，並處罰金人民幣5萬元。

二、湖南省長沙市望城坡春望醫院欺詐騙保案

經長沙市公安局聯合醫保局調查，發現長沙市望城坡春望醫院副院長李某某、院長兼法人劉某某等人存在在葯品、化驗檢查、中葯封包治療等方面騙取醫保基金共計人民幣4253947.38元的事實。涉案人李某某、朱某某已分別向長沙市醫療保障事務中心退還違法所得人民幣200萬元、10萬元，其餘違法資金2153947.38元也已返還長沙市醫療保障事務中心。

經法院審理判決如下：劉某某、李某某騙取國家醫保基金，數額特別巨大，其行為均已構成詐騙罪，處劉某某有期徒刑10年，並處罰金人民幣10萬元；處李某某有期徒刑3年，緩刑5年，並處罰金人民幣7萬元。

三、新疆維吾爾自治區巴音郭楞蒙古自治州和碩縣和碩絲路頤康中醫院欺詐騙保案

巴音郭楞蒙古自治州和碩縣醫保局根據舉報線索展開調查，發現和碩絲路頤康中醫院法人楊某某存在偽造病歷、降低標准住院、虛計費用、濫用抗生素等行為的違法事實，涉嫌違規使用醫保金額10.44萬元。案件移交公安後，該案涉案人員楊某某因涉嫌詐騙罪被公安刑事拘留，全部違法所得被追回並返還至醫保中心基金賬戶。

經當地法院審理判決如下：被告人和碩絲路頤康中醫院法人楊某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，並處罰金人民幣10萬元。

四、湖北省黃岡市紅安縣七里坪鎮中心衛生院國醫堂曾某某欺詐騙保案

經紅安縣醫保局與公安局聯合調查，發現七里坪鎮中心衛生院國醫堂（康復治療科）員工曾某某於2018年8月1日至2019年5月25日，通過偽造病歷文書方式騙取醫保基金的事實，該案違法所得資金被追回並返還醫保中心基金賬戶。

經法院審理判決：被告人曾某某犯詐騙罪，詐騙金額為264927.12元，判處有期徒刑三年六個月，並處罰金人民幣10萬元。

五、河北省唐山市豐潤區劉家營鄉衛生院原醫保專管員兼葯房收費員年某某貪污案

經唐山市豐潤區醫保局調查，劉家營鄉衛生院醫保專管員兼葯房收費員年某某涉嫌在2018年期間通過虛報住院信息騙取醫保基金。該案移交公安後，經公安部門進一步調查固定了有關證據，確定以上違法事實，追回違法所得資金44884.65元。

經當地法院審理判決如下：被告人年某某因涉嫌貪污罪，判處有期徒刑七個月，緩刑一年，並處罰金人民幣10萬元。

六、內蒙古自治區赤峰市寧城縣一肯中鄉八肯中村村民李某某欺詐騙保案

經赤峰市寧城縣醫保局調查，參保人李某某存在通過故意隱瞞第三方責任，於2017年至2019年使用醫保基金報銷醫療費用38964.66元（該費用不應由醫保基金支付）的違法事實，涉嫌欺詐騙保。

2020年4月2日，經當地法院審理判決如下：被告人李某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年六個月，緩刑二年，追繳被告人李某某違法所得資金38964.66元返還醫保中心基金賬戶，並處罰金人民幣5千元。

七、江蘇省連雲港市朱某某欺詐騙保案

經連雲港市醫保局調查，參保人畢某某兒媳朱某某存在聯合醫生蔣某某故意隱瞞第三方責任並通過偽造《外傷審批表》內容等手段使用醫保基金報銷醫療費用22859.82元（該費用不應由醫保基金支付）的違法事實，涉嫌欺詐騙保。案件移交連雲港市海州公安分局後，查證以上情況屬實。

經當地法院審理判決如下：被告朱某某犯詐騙罪，判處有期徒刑六個月，緩刑一年，並處罰金人民幣2萬元，退還22859.82元至醫保中心基金賬戶。

八、安徽省滁州市來安縣參保人員楊某某欺詐騙保案

經滁州市來安縣醫保局調查，參保人楊某某存在通過故意偽造3張住院發票准備醫保報銷的事實，涉嫌騙取醫療費用15.5萬元。案件移交公安後，查證以上情況屬實。

經當地法院審理判決如下：被告人楊某某犯詐騙罪（未遂），判處有期徒刑三年，緩刑三年，並處罰金2萬元。

九、雲南省普洱市醫療保險管理中心楊某某挪用公款案

普洱市醫保局調查發現普洱市醫保中心原財務統計科科長楊某某存在挪用醫保資金重大嫌疑。經將案件線索移交普洱市紀委監委、公安進一步調查，鎖定證據，追回全部違法所得資金並返還醫保中心基金賬戶。

經當地法院審理判決如下：普洱市醫保中心原財務統計科科長楊某某挪用公款人民幣947836.89元，構成挪用公款罪，處有期徒刑二年、緩刑二年。

3. 騙取醫療保險基金支出的行為主要有哪些

根據《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》：

第四條本辦法所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括：

一、涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

1、虛構醫葯服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；

2、為參保人員提供虛假發票的；

3、將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；

4、為不屬於醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；

5、為非定點醫葯機構提供刷卡記賬服務的；

6、掛名住院的；

7、串換葯品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；

8、定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

二、涉及定點零售葯店及其工作人員的欺詐騙保行為

1、盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；

2、為參保人員串換葯品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；

3、為非定點醫葯機構提供刷卡記賬服務的；

4、為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；

5、定點零售葯店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

三、涉及參保人員的欺詐騙保行為

1、偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；

2、將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；

3、非法使用醫療保障身份憑證，套取葯品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4、涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

四、涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為

1、為不屬於醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；

2、違反規定支付醫療保障費用的；

3、涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

五、其他欺詐騙取醫療保障基金的行為。

(3)山東省打擊醫療保險基金欺詐擴展閱讀：

根據《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》：

第七條舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

本辦法所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。

匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障部門事後能夠確認其身份，兌現舉報獎勵。

第八條醫療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應在接到舉報後15個工作日內提出是否立案調查的意見。

對不屬於受理范圍的實名舉報案件，應自接到舉報後15個工作日內告知舉報人不予受理的意見，並說明原因。

第九條對屬於受理范圍的舉報案件，醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的，經單位負責人批准後，可以延長至3個月內辦結。特別重大案件，經單位集體研究後，可以適當延長，但原則上不超過6個月。

第十條舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

（一）舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失；

（二）舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握；

（三）舉報人選擇願意得到舉報獎勵。

第十一條舉報人為定點醫療機構、定點零售葯店內部人員或原內部人員的，可適當提高獎勵標准。

舉報人為定點醫療機構、定點零售葯店競爭機構及其工作人員，並提供可靠線索的，可適當提高獎勵標准。

第十二條統籌地區醫療保障部門設立舉報獎勵資金，納入同級政府預算。

第十三條舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。

統籌地區醫療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元，舉報獎勵資金，原則上應當採用非現金方式支付。

欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內容屬實的，可視情形給予資金獎勵。

第十四條兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象;聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配。

第十五條統籌地區醫療保障部門應開辟便捷的兌付渠道，便於舉報人領取舉報獎金。

第十六條統籌地區醫療保障部門支付舉報獎金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。

第十七條各級醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。

第十八條嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。

第十九條省級和統籌地區醫療保障和財政部門可依據本辦法，制定實施細則，對獎勵的決定、標准、審批、發放程序等作出具體規定。

4. 詐騙醫保資金怎麼處理 醫保詐騙糾紛怎麼處理

騙保行為也是屬於詐騙，需要退回社會保險金，並且根據情節嚴重處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。如果構成詐騙罪的，需要承擔刑事責任。但是已退回所騙保險費用，可從輕處罰或者免於刑事處罰。
詐騙罪是指以非法佔有為目的，用虛構事實或者隱瞞真相的方法，騙取數額較大的公私財物的行為。

《社會保險法》
第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《刑法》第二百六十六條 詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，並處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，並處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，並罰金或者沒收財產。本法另有規定的，依照規定。

《最高人民法院最高人民檢察院關於辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》
第一條詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應當分別認定為刑法第二百六十六條規定的「數額較大」、「數額巨大」、「數額特別巨大」。
第三條詐騙公私財物雖已達到本解釋第一條規定的「數額較大」的標准，但具有下列情形之一，且行為人認罪、悔罪的，可以根據刑法第三十七條、刑事訴訟法第一百四十二條的規定不起訴或者免予刑事處罰：
（一）具有法定從寬處罰情節的
（二）一審宣判前全部退贓、退賠的
（三）沒有參與分贓或者獲贓較少且不是主犯的
（四）被害人諒解的
（五）其他情節輕微、危害不大的。

5. 哪些行為屬於醫保騙保行為

醫保騙保的行為有：

1、允許或者誘導非參保個人以參保人名義住院的。版

2、將應當由參保個人自付、權自費的醫療費用申報醫療保險基金支付的。

3、掛床住院或將可門診治療的參保個人收治住院的。

4、採用為參保個人重復掛號、重復或者無指征治療、分解住院等方式過渡醫療或者提供不必要的醫療服務的。

5、違反醫療保險用葯范圍或者用葯品種規定，以超量用葯、重復用葯、違規使用有特殊限制的葯品，或者以分解、更改處方等方式為參保個人配葯的。

6、將非定點醫療機構發生的費用合並到定點醫療機構費用與醫療保險經辦機構進行結算的。

7、協助參保個人套取醫療保險個人賬戶基金或者統籌基金的。

(5)山東省打擊醫療保險基金欺詐擴展閱讀：

醫療保險監督的主要對象有：

對參保單位的監督。對參保單位監督的主要內容有：

①防止選擇性參保。防止參保單位只讓年老、體弱、多病的職工參保，不讓年輕、健康的職工參保。

②防止少報工資總額。社會統籌醫療保險基金是以職工工資總額為基數進行收繳的，職工工資總額的多少直接決定醫療保險基金的穩定與安全，為此，必須對參保單位的工資總額進行審核和監督。

③防止突擊參保。防止有些單位在職工出現嚴重疾病時，突擊參加醫療保險。

6. 打擊醫保欺詐宣傳標語有哪些

嚴厲打擊欺詐騙保行為堅決維護醫保基金安全」

7. 詐騙醫保基金三萬元要判什麼罪

詐騙醫保基金三萬元，數額巨大，涉嫌詐騙罪，應當依法追究刑事責任。

詐騙罪是指以非法佔有為目的，用虛構事實或者隱瞞真相的方法，騙取數額較大的公私財物的行為。該罪的基本構造為：行為人以不法所有為目的實施欺詐行為→被害人產生錯誤認識→被害人基於錯誤認識處分財產→行為人取得財產→被害人受到財產上的損失。

《最高人民法院、最高人民檢察院關於辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》（2011年4月8日起施行）的規定：詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上和三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應當分別認定為刑法第二百六十六條規定的「數額較大」與「數額巨大」、「數額特別巨大」。

《刑法》第二百六十六條規定：詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，並處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，並處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，並處罰金或者沒收財產。本法另有規定的，依照規定。

8. 哪些行為屬於醫保騙保行為

1、允許或者誘導非參保個人以參保人名義住院的。

2、將應當由參保個人自付、自費的醫療費用申報醫療保險基金支付的。

3、掛床住院或將可門診治療的參保個人收治住院的。

4、採用為參保個人重復掛號、重復或者無指征治療、分解住院等方式過渡醫療或者提供不必要的醫療服務的。

5、違反醫療保險用葯范圍或者用葯品種規定，以超量用葯、重復用葯、違規使用有特殊限制的葯品，或者以分解、更改處方等方式為參保個人配葯的。

6、將非定點醫療機構發生的費用合並到定點醫療機構費用與醫療保險經辦機構進行結算的。

7、協助參保個人套取醫療保險個人賬戶基金或者統籌基金的。

8、擅自提高收費標准、增加收費項目、分解收費、重復收費、擴大范圍收費等違規收費行為的。

9、弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險基金或個人賬戶基金的。

10、為非定點葯品經營單位銷售葯品，代刷社保卡的。

11、將醫療保險支付范圍外的葯品、診療項目、醫用材料、醫療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫療保險政策范圍內費用，申請醫療保險結算，套取基金支付的。

12、偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫療文書騙取醫療保險基金的。

13、使用虛假醫療費票據報銷的。

14、其他違反社會保險相關規定，造成醫療保險基金損失的行為。

9. 有哪些醫院曾觸碰「騙保紅線」

公開報道顯示，2018年1月，安徽合肥某公立醫院被曝存在代病人刷社保卡、掛床住院等涉嫌騙取醫保基金的問題，聯合調查組經過調查認定：這是一起發生在民生領域性質較為嚴重、社會負面影響較大的違法違規事件。醫院多名責任人員被問責。

為保障醫保基金安全，2018年4月，安徽省出台了《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》。其中規定協議醫療機構及其人員為參保人員提供基本醫療保險醫療服務，應當核驗基本醫療保險憑證、身份證明，不得違反疾病診療常規、技術操作規程等，為參保人員提供過度或者無關的檢查、治療，不得採取虛假住院或者虛假治療等手段騙取基本醫療保險基金。

國家醫保局曾於2019年1月通報了8起欺詐騙取醫保基金典型案例，其中提到多起因誘導住院而被查處的騙保案例。通報中提到四川省達州市仁愛醫院，採取免收病人自付費用、車輛接送、出院贈送棉被和葯品等方式誘導病人住院，通過多記、虛記費用的方式騙取醫保基金9.03萬元。

查實後該院醫保定點醫療機構資格被取消，醫院的《醫療機構執業許可證》也被吊銷。公安部門依法逮捕2人，取保候審1人。

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專家意見：

對此，清華大學醫院管理研究院教授、就業與社會保障研究中心主任楊燕綏認為，醫院住院零門檻，吸納輕病甚至無病人員住院，「既違反了醫院的運行規則，也違反了醫保制度，涉嫌騙保。」

在她看來，這是一些醫療機構在醫保制度還有待完善的當下，渾水摸魚。隨著醫保智能監控系統的引入，定點醫療機構協議管理以及行政監督的逐步完善，騙保現象將會大幅減少。

在衛生領域工作多年的陝西省山陽縣衛健局副局長徐毓才分析稱，醫院涉嫌騙保的行為之所以會出現，與地方醫療機構床位擴張過度有關。「近幾年隨著全國開展醫保飛行檢查，打擊濫用醫保基金力度加大，這種現象已經得到有效遏制，如果有醫療機構出現這種行為，肯定是死路一條。」

10. 到底哪些行為會構成醫療保險欺詐

廣義的醫療保險包括社會醫療保險與商業醫療保險，狹義的醫療保險指社會醫療保險，也就是我們日常所稱「醫保」，即本文論述的主體。社會保險的目的是為社會中失業、年老、疾病等情況的社會成員提供最基本的物質保障，社會醫療保險對解決民生問題發揮著重要作用。但隨著社會醫療保險的進一步實施，詐騙醫保基金的案件不斷發生，某些人為了私利通過病例作假、住院病床作假、虛開票據等各種方式套取醫保基金，致使保險基金大量流失。
醫療保險欺詐以詐騙罪論處，同時涉及民事責任、行政責任
我國沒有專門針對醫療保險欺詐的法律，涉及醫療保險欺詐法律責任相關的規定散見於多個法律法規中。
刑事責任
我國《刑法》雖然沒有明確針對醫療保險欺詐的罪名，但2014年4月24日全國人大常委會最新通過的刑法解釋明確：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬於刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。根據《刑法》第266條的規定，詐騙公私財物，數額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，並處或單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，並處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，並處罰金或者沒收財產。目前司法實踐中對醫療保險欺詐亦是以詐騙罪認定：2017年6月16日，安徽省安慶市迎江區人民法院審結一起詐騙醫療保險金案，以詐騙罪分別對被告人張某某判處有期徒刑一年四個月，緩刑二年，並處罰金人民幣一萬二千元；對被告人陳某某、劉某某分別單處罰金人民幣八千元、六千元。
民事責任
《民法通則》第五十八條規定，一方以欺詐的手段使對方在違背真實意思的情況下所為的民事行為無效。第一百一十七條規定，侵佔國家的、集體的財產或者他人財產的，應當返還財產，不能返還財產的，應當折價賠償。根據上述規定，欺詐行為人使用欺詐手段獲取醫療保險相關物質利益，其行為自始沒有法律效力，必須返還給醫療保險基金管理機構。
《合同法》第十九條規定，當事人因惡意串通，損害國家、集體或者第三人利益而取得的財產收歸國家所有或者返還集體、第三人。依據該條規定，個人或單位與醫療保險經辦機構或醫療保險服務提供機構合謀騙取的醫療保險基金應返還給醫療保險基金經辦機構。
行政責任
《社會保險法》第八十七條規定，社會保險經辦機構以及醫療機構、葯品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬於社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。第八十八條規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
根據上述規定，個人或相關機構應將騙取的醫療保險基金返還給醫療保險基金管理機構。
自2014年刑法解釋頒布以來，醫保騙保入刑已在立法和司法領域明確，但一些公眾對此並不了解，自認為僅是貪點小便宜而已，並不知自己的行為可能已經觸犯法律，甚至構成犯罪。
以下就簡要介紹一下醫療保險欺詐中可能涉及的主體和方式：
投保義務人或法定受益人
醫療保險投保義務人，是指對醫療保險承擔繳費義務的單位和個人；醫療保險法定受益人，是指可以依法從醫療保險獲得利益的個人，包括醫療保險被投保人及其近親屬。醫療保險投保義務人和法定受益人是醫療保險最主要和最直接的利益相關者，欺詐行為主要包括：出借、冒用醫保卡就醫；偽造、虛開治療費用票據報銷；違規或過量開葯並轉賣等。
社會醫療保險經辦機構及其工作人員
社會醫療保險經辦機構是指在整個社會醫療保險體系的運行過程中主管社會醫療保險基金的籌集、管理、支付、監督等工作的機構。經辦機構及工作人員的欺詐行為主要包括：出具不真實的證明材料，使原本不能參保的人員參保或者協調個人騙取基本醫療保障待遇；票據作假；病歷作假等。
社會醫療保險服務機構及其工作人員實施的社會醫療保險欺詐行為
社會醫療保險服務機構是在醫療保險經辦機構的委託下獲得相關授權從而提供與社會醫療保險相關的醫療服務的機構，是社會醫療保險的服務提供方。包括定點醫院和定點葯店。定點醫院的欺詐行為主要包括：虛開就醫費用；偽造住院記錄；過度治療使原本可以一次治癒的疾病分成三次治療；不合理治療；使用參保人信息套現醫保費用；將非醫保支付的項目篡改為醫保支付的項目；轉接醫療費用信息化結算終端給其他單位和個人。定點葯店的欺詐行為主要包括：故意不核實處方和醫保卡；故意用非醫保范圍的葯品替代醫保范圍的葯品；不真實錄入參保人購葯信息；用醫保卡兌換現金等。2017年1月，寧波市人社局通報，日前，寧波市兩家醫保定點醫療機構的5名工作人員，因詐騙醫保基金，被依法追究刑事責任。
詐騙團伙
醫療保險基金詐騙團伙主要是通過有組織的分工以非法佔有醫療保險基金為目的而專門從事醫療保險欺詐行為的犯罪團伙。詐騙團伙的欺詐行為主要包括：非法倒賣醫保葯品；以各種條件和利益通過廣告、講座等多種形式誘使參保人出借醫保卡；冒用他人醫保卡就醫開葯；勾結醫師、定點醫院，非法出具病歷、住院證明等；串通醫保定點葯店，為其大批量使用他人醫保卡開綠燈等。
上述行為都是不可為的，可能構成犯罪，「貪小便宜吃大虧」，不要讓「無知」將自己送進監獄。