打擊欺取醫療保險基金培訓

⑴ 騙取醫療保險基金支出的行為主要有哪些

根據《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》：

第四條本辦法所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括：

一、涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

1、虛構醫葯服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；

2、為參保人員提供虛假發票的；

3、將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；

4、為不屬於醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；

5、為非定點醫葯機構提供刷卡記賬服務的；

6、掛名住院的；

7、串換葯品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；

8、定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

二、涉及定點零售葯店及其工作人員的欺詐騙保行為

1、盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；

2、為參保人員串換葯品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；

3、為非定點醫葯機構提供刷卡記賬服務的；

4、為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；

5、定點零售葯店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

三、涉及參保人員的欺詐騙保行為

1、偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；

2、將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；

3、非法使用醫療保障身份憑證，套取葯品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4、涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

四、涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為

1、為不屬於醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；

2、違反規定支付醫療保障費用的；

3、涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

五、其他欺詐騙取醫療保障基金的行為。

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根據《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》：

第七條舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

本辦法所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。

匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障部門事後能夠確認其身份，兌現舉報獎勵。

第八條醫療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應在接到舉報後15個工作日內提出是否立案調查的意見。

對不屬於受理范圍的實名舉報案件，應自接到舉報後15個工作日內告知舉報人不予受理的意見，並說明原因。

第九條對屬於受理范圍的舉報案件，醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的，經單位負責人批准後，可以延長至3個月內辦結。特別重大案件，經單位集體研究後，可以適當延長，但原則上不超過6個月。

第十條舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

（一）舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失；

（二）舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握；

（三）舉報人選擇願意得到舉報獎勵。

第十一條舉報人為定點醫療機構、定點零售葯店內部人員或原內部人員的，可適當提高獎勵標准。

舉報人為定點醫療機構、定點零售葯店競爭機構及其工作人員，並提供可靠線索的，可適當提高獎勵標准。

第十二條統籌地區醫療保障部門設立舉報獎勵資金，納入同級政府預算。

第十三條舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。

統籌地區醫療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元，舉報獎勵資金，原則上應當採用非現金方式支付。

欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內容屬實的，可視情形給予資金獎勵。

第十四條兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象;聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配。

第十五條統籌地區醫療保障部門應開辟便捷的兌付渠道，便於舉報人領取舉報獎金。

第十六條統籌地區醫療保障部門支付舉報獎金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。

第十七條各級醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。

第十八條嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。

第十九條省級和統籌地區醫療保障和財政部門可依據本辦法，制定實施細則，對獎勵的決定、標准、審批、發放程序等作出具體規定。

⑵ 哪些行為屬於醫保騙保行為

1、允許或者誘導非參保個人以參保人名義住院的。

2、將應當由參保個人自付、自費的醫療費用申報醫療保險基金支付的。

3、掛床住院或將可門診治療的參保個人收治住院的。

4、採用為參保個人重復掛號、重復或者無指征治療、分解住院等方式過渡醫療或者提供不必要的醫療服務的。

5、違反醫療保險用葯范圍或者用葯品種規定，以超量用葯、重復用葯、違規使用有特殊限制的葯品，或者以分解、更改處方等方式為參保個人配葯的。

6、將非定點醫療機構發生的費用合並到定點醫療機構費用與醫療保險經辦機構進行結算的。

7、協助參保個人套取醫療保險個人賬戶基金或者統籌基金的。

8、擅自提高收費標准、增加收費項目、分解收費、重復收費、擴大范圍收費等違規收費行為的。

9、弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險基金或個人賬戶基金的。

10、為非定點葯品經營單位銷售葯品，代刷社保卡的。

11、將醫療保險支付范圍外的葯品、診療項目、醫用材料、醫療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫療保險政策范圍內費用，申請醫療保險結算，套取基金支付的。

12、偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫療文書騙取醫療保險基金的。

13、使用虛假醫療費票據報銷的。

14、其他違反社會保險相關規定，造成醫療保險基金損失的行為。

⑶ 騙取醫保入刑法前按什麼定罪

騙取社保的犯罪行為將以詐騙罪論處。

刑法解釋規定以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保險待遇的，屬於刑法第266條規定的詐騙公私財物的行為。

根據該條規定，詐騙公私財物，數額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，並處或單處罰金;數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，並處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，並處罰金或者沒收財產。

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【騙保案例】大地通賠破獲涉案金額超140萬的車險團伙詐騙案

2016年5月17日，齊某報案稱其駕駛被保險人為某公司的解放貨車魯BT2XXX（青島承保），在遼寧沈陽某高速路口左轉時，與姜某駕駛的遼CGR6XX賓士車相撞。賓士車受損嚴重，標的車全責。後賓士車主趙某向法院提起訴訟，訴訟金額936559元。

案件真實性存疑，於此同時，三者賓士涉及的另一起事故進入了調查人員的視線。

2016年1月24日，孟某報案稱其駕駛被保險人為某車隊的解放牽引車冀DB2XXX（河北承保），在遼寧沈陽某高速路口左轉時，與邢某駕駛的該賓士車相撞，標的車全責，16年3月1日賠付30萬元結案。

⑷ 哪些行為屬於醫保騙保行為

醫保騙保的行為有：

1、允許或者誘導非參保個人以參保人名義住院的。版

2、將應當由參保個人自付、權自費的醫療費用申報醫療保險基金支付的。

3、掛床住院或將可門診治療的參保個人收治住院的。

4、採用為參保個人重復掛號、重復或者無指征治療、分解住院等方式過渡醫療或者提供不必要的醫療服務的。

5、違反醫療保險用葯范圍或者用葯品種規定，以超量用葯、重復用葯、違規使用有特殊限制的葯品，或者以分解、更改處方等方式為參保個人配葯的。

6、將非定點醫療機構發生的費用合並到定點醫療機構費用與醫療保險經辦機構進行結算的。

7、協助參保個人套取醫療保險個人賬戶基金或者統籌基金的。

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醫療保險監督的主要對象有：

對參保單位的監督。對參保單位監督的主要內容有：

①防止選擇性參保。防止參保單位只讓年老、體弱、多病的職工參保，不讓年輕、健康的職工參保。

②防止少報工資總額。社會統籌醫療保險基金是以職工工資總額為基數進行收繳的，職工工資總額的多少直接決定醫療保險基金的穩定與安全，為此，必須對參保單位的工資總額進行審核和監督。

③防止突擊參保。防止有些單位在職工出現嚴重疾病時，突擊參加醫療保險。