我國醫療保險基金籌集的完善對策

⑴ 我國現在的醫療保險制度存在的問題

20世紀50年代以來，中國逐步建立了有時代特色的醫療保險體系，並發揮了重大作用。但是隨著經濟的發展，以往醫療保險制度的缺陷也逐漸暴露出來。本文從當前醫療保險制度的弊端入手，分析發生問題的原因，提出加大力度進行醫療保險改革，建設有中國特色的醫療保險制度。

1 中國醫療保險制度情況

我國的職工醫療保險制度建立於20世紀50年代初，包括公費醫療和勞保醫療兩部分。這項制度實施幾十年來，對於保障職工的身體健康、減輕職工的個人和家庭負擔、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進了經濟發展，維護了社會的穩定，在我國政治經濟和社會生活中曾發揮了重要作用。但隨著改革開放和市場經濟的發展，我國醫療保險制度中存在的弊端也日漸暴露出來。主要表現以下幾個方面:（1）醫療費用國家和企業包得過多，負擔沉重、管理不善、缺乏有效的費用控制機制，造成極大的損失和浪費;（2）醫療保險的覆蓋面窄，服務的社會化程度低，部分職工的基本醫療需求得到滿足與醫療資源浪費的現象並存，公費醫療和勞保醫療制度不統一。由於原有的這套醫療保險制度已經不適應市場經濟發展的要求，甚至阻礙了體制改革的進一步深化。因此，國務院於1998年12月下發了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》〔國發（1998）44號〕（以下稱《決定》），部署全國范圍內全面推進職工醫療保險制度改革工作，要求在1999年內全國基本建立新的職工基本醫療保險制度。《決定》頒布以來，全國各省市以「低水平、廣覆蓋，雙方負擔，統賬結合」為原則，加緊城鎮職工基本醫療保險體系的建設，取得了重大進展。各省市基本上都根據實際建立起了城鎮職工基本醫療保險的基本框架，成立了社會醫療保險經辦機構（社保基辦），建立了基本醫療保險基金的社會統籌基金和個人賬戶，並由社保基金辦負責審核並選定了定點醫療服務機構和定點葯店，擬定出基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准及相應的管理辦法等。在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。

2 現行社會醫療保險制度存在的缺陷

在《決定》頒布實施的4年多時間里所取得的成績有目共睹。但是，隨著體制改革的進一步深化，如產業結構的變動、國有企業產權制度改革的深入、戶籍制度管制的松動等，現行社會醫療保險體制存在的一些矛盾和問題也逐漸暴露了出來，主要體現在以下幾個方面。

2.1 公平性問題 盡管公平性是建立社會醫療保險制度需要考慮的首要問題，在《決定》中也體現出了這一點，但由於我國的基本國情和特殊性，這個問題並沒有得到很好解決。首先就總體來看，到目前為止，社會醫療保險覆蓋的人群不足1億，不到總人口的1/12，絕大多數人群尤其是廣大農民沒有醫療保障。盡管我們在農村推行的是與城鎮醫療保險體制不同的合作醫療制度，但由於農民收入、鄉級財政等諸多限制，實施狀況令人擔憂，看病難的問題並沒有得到很好的解決。而且從長遠來看，打破城鄉分割，建立統一的社會保障體系是必然要求。因此，農村的社會醫療保障問題應該納入社會醫療保險體系的總體框架來考慮。其次，單純就城鎮來看，根據《決定》的要求，參保人群的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，至於鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加，則由各省、自治區、直轄市自行決定。事實上，各省市在實施中原則上將後者均列入醫療保險計劃中。但是，從實施效果看，由於受企業（包括個人）的支付意願和支付能力所限，實際參保人群覆蓋面有很大的局限性，從而導致一大部分人群的醫療需求毫無保障，願意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職工和效益較好的國有企業、集體企業的在職職工，而民營、三資企業的職工、個體工商戶和城鎮居民、城鎮弱勢群體（包括下崗失業人員、低收入職工、大病、重病和特殊病患者、體弱多病的退休人員）參保率很低，原來享受公費醫療的在讀大、中專院校的學生，享受部分勞保醫療保障待遇的職工直系親屬均未納入現行醫療保險保障范圍，湧入城鎮的大量外來勞務工者也完全沒有醫療保障。由於社會人群參保率低，參保職工年齡結構又趨於老化，這會使保險基金的積累性減弱，並逐漸萎縮:一方面使得保險統籌基金的橫向社會互助互濟性差，不能均衡醫療費用負擔;另一方面也會導致個人賬戶的縱向積累保障作用大大減弱。這既不利於分散醫療風險，又沒有體現出社會醫療保險的共濟性與公平性，同時，也危及了醫療保險體系的可持續發展。

2.2 基金平衡問題 基金平衡是醫療保險體系有效運行的關鍵，也是醫療保險制度可持續發展的前提。就目前來看，全國各省、市、城鎮職工基本醫療保險基金均存在同樣的問題，即基金收支不平衡，社會統籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫療消費需求。

目前的現狀:一方面，由於前述社會人群參保率低、結構老化等原因，基金的積累性在減弱甚至萎縮，而政府並沒有給予基金以財政支持，加之許多單位應參保不參保，無故拖延保費的繳納，漏報、瞞報工資基數來逃避繳費，致使基金的籌資水平很低;另一方面，從實際醫療消費看，即使參加了基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇，由於統籌基金起付標准設置的「門檻」過高，超過封頂線以上的高額醫療費用負擔風險大，參保人自負醫療費用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制約機制導致，如醫院亂收費、濫用葯、濫檢查以及葯品生產流通環節虛高定價等問題，一旦患了大病、重病或慢性病，統籌基金和個人賬戶支付就會嚴重不足，且存在較大缺口，參保人不得不用現金支付很高的醫療費用，這給低收入者和體弱多病者帶來難以承受的經濟負擔。

2.3 補充醫療保險問題 社會醫療保險體系包括基本醫療保險和補充醫療保險。我國處於現階段生產力水平低下的情況，基本醫療保險只能是「低水平、廣覆蓋」，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫療保險即商業醫療保險來補充。商業醫療保險靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業化、市場化的運作機制也可以為基本醫療保險的管理所借鑒，以促進基本醫療保險管理的規范化、科學化。因此，只有將基本醫療保險和商業醫療保險有效銜接，才能使醫療保險體系更加科學和完善。

我國的商業醫療保險起步不久，還存在相當大的發展障礙。集中表現在:（1）醫療改革不到位，相關法律法規不配套;（2）缺乏鼓勵開辦健康醫療保險的政策支持;（3）保險公司自身的專業化經營管理水平有待提高。醫療保險是一項專業性強、技術要求高、管理難度相對較大的業務。由於醫療保險在我國起步較晚，且長期作為從屬業務或附加險來對待，各保險公司在醫療保險方面的經驗和技術普遍缺乏，風險管理和控制水平較低;人才培養不夠，尚未建立起一支專業化人才隊伍;產品創新能力不強，險種單調重復，難以滿足市場的不同要求。

2.4 醫療機構改革問題 我國醫療服務市場目前存在的主要問題，從橫向上來看是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競爭的環境。政府直接擁有和管理醫療機構，把主要精力放在辦醫院上面，在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫院利益的保護者。這限制了其他產權形式醫療機構的發展，市場因為缺乏競爭而使資源配置效率低下，公立醫療機構利用其壟斷地位片面追求經濟效益，亂收費、濫檢查、濫開葯、服務質量差，直接受害的是普通的醫療服務消費者。從縱向上來看，區域衛生規劃不合理是主要問題。主要表現在衛生資源配置條塊分割，重復建設，結構失衡，資源浪費與短缺並存，運行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫療衛生需求。因此，醫療機構亟待改革，醫療衛生資源需要重新整合。

3 建立有中國特色的醫療保險制度

3.1 協調社會經濟發展，科學規劃，加強醫療保險制度的宏觀指導 醫療保險制度作為一項重要的社會政策，所涉及的社會活動范圍非常廣泛，成為與各參保人員不可分離、密切相關的社會活動。因此，需要制定一個既符合社會經濟發展水平，又能滿足人們醫療需求為目標的中、長期醫療保險事業發展規劃，以指導社會發展、協調社會、經濟發展關系，並使之成為人們社會行為的行動指南。通過醫療保險事業規劃，實施為參保者提供與社會經濟發展水平相適應的基本醫療保障，努力實現社會經濟與醫療保險事業相互協調和可持續發展。從長計議，立足長遠，科學、民主地謀劃未來醫療保險事業，正確認識和處理社會經濟發展與 醫療保險事業發展的相互關系，協調社會經濟發展與醫療保險事業的發展規模、速度、比例，確定符合社會經濟發展要求的基金籌集與使用、費用分擔與費用制約機制，准確地把握全局與局部、眼前與長遠、總體與單位等各類規模、速度、比例指標，正確處理國家、集體、個人利益，協調醫療保險管理方、醫療服務提供方、參保人員等各種醫療保險關系，按照社會需要合理分配社會資源，實現資源的合理配置，避免浪費。在動態中求平衡，在平衡中求發展，在發展中求平衡，使醫療保險制度運行處於良性循環中，促進醫療保險事業不斷進步，使更多的社會成員享受到更多的醫療保險所帶來的利益。

3.2 加快醫療保險的立法步伐，構築起醫療保險法律保障醫療保險制度 改革是為了保障全體勞動者的基本醫療需要而由國家強制實施的，具有強制性、互濟性、公平性的特點。因此，為保證其目標的實現，只有通過法律途徑由國家立法實行。醫療保險基金是為參保人員在出現疾病風險時提供資金保障而建立起的一道健康安全網，是全體參保人員的「保命錢」，其作用的發揮意義深遠且重大。而現今其相關立法的不健全、滯後，對危及醫療保險基金安全的行為，相關法規條款針對性不強，處罰力度較弱，甚至於執法處罰無據，難以有效地發揮法律處分的強力作用，以達到懲戒警示的目的。為此，建議盡快將醫療保險列入立法計劃，加快醫療保險法規立法，從而構築起一道醫療保險基金安全的法律保障防線，以保證醫療保險制度的運行，是當前醫療保險工作的緊迫任務。

3.3 加強醫療保險政策動態研究是醫療保險制度改革中科學決策的重要前提 社會經濟的發展、科技的進步與人們健康意識的提高，使人們對醫療的需求不斷提高，舊的醫療保險政策只能適應原有的基本醫療需求，不能解決變化了的客觀情況，甚至為解決以往的矛盾或問題而引起新的問題。影響醫療保險發展變化的關系較多，各種矛盾錯綜復雜，各種原因千差萬別，各種因素相互作用、互為因果，情況較為復雜。醫療保險制度政策研究是為預防在醫療保險制度施行過程中可能出現的新矛盾，及時解決醫療保險制度施行過程中出現的新情況、新問題，是醫療保險制度改革科學決策的重要前提。因此，只有加強醫療保險制度過程管理和動態研究，擇機調整醫療保險政策，以避免或減少因為醫療保險政策滯後而造成的對醫療保險制度及醫療保險基金的沖擊和浪費現象，不斷完善醫療保險制度，才能有效地發揮醫療保險政策作用，才能滿足日益發展變化的醫療需要，保證醫療保險制度的穩步運行。

3.4 開源與節流並舉，重在節流 合理利用醫療保險基金是實施醫療保險可持續發展戰略的重要途徑。新的《醫療事故處理條例》的出台對醫院在醫療安全上的要求更高、更嚴格，必須認真考慮醫療安全，各種新的醫療技術項目的開展、新的診療設備的相繼投入、高新醫用材料的運用，大大降低了醫療風險。因此，作為醫療提供方均希望通過安全使用高新設備減少醫療糾紛，同時，也能為其帶來豐厚的經濟效益。但這樣做卻導致了醫療成本的增加，社會醫療負擔的增加，給醫療保險基金支出造成新的壓力。隨著人口老齡化速度的加快，老年人口所佔參保人群結構比例不斷攀升。醫療保險基金收入並未與醫療保險基金支出增長同步，面臨著醫療保險基金籌集增長困難而醫療需求增長加快的雙重壓力。這不利於醫療保險制度平穩運行和可持續發展，若不加以及時研究和解決，會不可避免地出現卯糧寅食，使醫療保險變成無源之水，無本之木，最終會使整個醫療保險制度改革功虧一簣，失信於民。因此，就目前而言，既要開源也要節流，開源與節流並舉，把節流放在首位，加強醫療費用控制，提高醫療保險基金的使用效率，合理有效地利用醫療保險基金，保證醫療保險可持續發展。

3.5 加強引導，引入競爭，合理配置醫療資源，促進社區醫療機構建設 由於醫療服務市場的特殊性，醫療提供方掌握全部的醫療信息及醫療資源，處於壟斷地位，形成賣方市場，從而容易使市場失靈。僅靠市場機制不能解決資源合理配置及合理利用的問題。因此，為保證醫療服務公平競爭，保證參保人員合法利益，政府幹預必不可少。就目前來講，社區醫療機構的建設尤顯突出，政府部門應通過宏觀管理，搞好衛生資源規劃、配置，制定相關扶持社區醫療衛生的政策，鼓勵引導各種社會資金參與社區醫療衛生建設，多渠道、多方位地加大社區醫療機構的投入力度，加大培養適應社區醫療衛生需求的通科醫生，提高社區醫療機構服務水平，創造良好的社區就醫環境，在群眾中樹立良好的形象。醫療保險管理部門在確定醫療機構的定點上，依據社會平均成本或先進成本制定費用支付標准和規范，依據醫療保險實際情況合理布局，確定為參保人員提供醫療服務所需衛生資源量，打破壟斷，引入競爭，扭轉被動局面。引導醫療機構通過內部挖潛，降低成本，改善服務，提高經濟效益，同時，對符合條件的社會醫療機構給予政策支持，加快定點步伐，並從醫療保險結算政策，標准上適當傾斜，以吸引參保患者就近就醫，方便參保病人，降低醫療成本，真正實現「小病在社區、大病在醫院」。

⑵ 我國目前社會保障制度存在的問題及對策

目前社會保障制度存在的問題：

（一）城鎮社會保險覆蓋面窄且難以擴大。

目前參加城鎮社會保險的單位絕大多數仍為原來的國有、集體企業，從人員構成看，個體、私營經濟組織只佔總數的8%。

大量現的個體、民營經濟不參保或參保不繳費的現象突出。一些已參保單位採取盡可能少報工資總額的手段偷、漏社會保險費。部分企業停產、改制、破產等無力繳費，造成大量參保人員的流失。

（二）社保基金難以維持。

自上世紀 90 年代後期以來，全國企業養老保險金收入，即使在「空賬運行」下都無法滿足支出需要，且年度赤字規模呈逐步擴大之勢。在失業保險方面，隨著下崗與失業並軌，失業保險體系在財務方面呈現難以持續的情況，部分省份的失業保險金出現收不抵支現象。

當前我國發展已經進入新常態，正處於增速換檔期、轉型陣痛期和改革攻堅期三期疊加的關鍵歷史階段，就業壓力巨大，現行失業保險體系難以保持長期的收支平衡。

雖然目前「統賬結合」的醫療保險制度實現了收支平衡，但由於受益范圍有限、部分參保人員個人帳戶資金不足、個人負擔過重等因素影響，醫療保險統籌基金運行存在隱患。

（三）社保基金管理漏洞多。

在醫療保險方面，部分參保人、非參保人、醫療服務機構採取非法手段侵蝕醫療基金，而醫療保險管理機構由於信息不對稱、許可權不足等因素，難以進行有效管理。

在失業保險方面，缺乏有效的方式甄別參保人員尤其是登記失業人員的實際就業狀態，存在部分已經重新就業仍繼續領取失業保險金的現象。在養老保險方面，不合規的提前退休以及退休人員死亡後由家屬繼續領取養老金等問題難以根治。

（四）農村地區的社會保障體系有待健全。

我國人口眾多，農業人口比重相當高，占總人口的 80％以上，但是農業人口所享受的社會保障支出佔比較少。

目前，我國公共醫療衛生投入的 80％在城市，世界衛生組織將中國衛生資源配置的公平性排在191個成員國的188 位。另外，農村最低生活保障覆蓋范圍最小，待遇標准很低，有的地方陷入停頓狀態，有的地方已形同虛設。

（五）社會保障法制滯後。

關於社會保障方面的立法滯後，地方立法分散，目前我國還沒有一部社會保障的法律規范。群眾在社會保障方面發生爭議，進行仲裁或提起訴訟時，由於立法滯後，仲裁機構和人民法院無法大多是根據勞動法、民法或其他相關法律進行仲裁或判決，法律有效性相對不足，一定程度上影響群眾依法保障自身權益。

(2)我國醫療保險基金籌集的完善對策擴展閱讀：

（一）加快社會保障的立法進程。

社會保障制度是一個國家重要的經濟社會制度，必須納入法治軌道，並依靠法制來保證實施。只有體制、機制、法制「三制」健全完善，才能保證社會保障事業的順利發展。

為了加大社會保障制度改革的力度，加快社會保障制度改革的進程，確保社會保障事業健康有序地發展，在我國早日建立與社會主義市場經濟體制相適應的規范的社會保障體系，有關部門應當在積極進行改革實踐的同時，加快社會保障的立法進程。

目前，由於社會保障法律法規立法層次低，在我國已經制定出來的社會保障法規中，比較普遍地存在著缺乏法律責任的現象，無法發揮法律規范的強制功能，無法確保社會保障措施的有效實施。因此，國家有關部門應該加快研究制定《社會保險法》。

（二）加快完善城鎮社會保險體系。

社會統籌必須具有較大的范圍，不能過窄。「低水平、廣覆蓋、多層次」是一個相輔相成的有機整體。廣覆蓋的目的是為了更好地互濟，互濟功能的發揮取決於社會統籌的層次，而社會統籌的層次又取決於現實的經濟發展水平和各方面的承受能力。

社會保險遵循「大數法則」，即參加保險的人數越多（覆蓋面越大），互濟功能就越大，抗禦風險 的能力就越強，人數的廣覆蓋是做大做強社會保險的堅實基礎。所以，我國社會保障制度改革的目標是要覆蓋城鎮全體勞動者。

社會保險應該是面向社會全體成員的，所有在統籌范圍內的社會成員和單位都要無一例外地參加社會保險。為了調動了民營企業參保的積極性，筆者認為對於非公有企業，可以採取「低門檻進入、低標准享受」的養老保險參保辦法。

在降低繳費標準的同時，調低基礎養老金的待遇標准。同時，社會保障必須實行多層次，不能「單打一」。我國正處在社會主義初級階段，基本 保障的標准不可能高，只能保基本。

但是為了體現效率優先的原則，為了滿足不同企業、不同行業、不同人群多層次的社會保障需求，為了調動家庭及社會各界的力量，必須通過大力發展補充保險和商業保險、積極開展社會救助、鼓勵進行個人儲蓄性積累保障等多種形式，建立多層次的社會保障體系。

如果不發展補充保險等多種保障形式、建立多層次的社會保障體系，基本保障也難以鞏固和發展。

（三）加大對社會保障的資金投入。

社會保險的制度運行有賴於資金的支撐，社會保險遠期基金支付壓力很大，若要緩沖壓力，填補缺口，必須逐步做實個人賬戶，真正實現現收現付向部分積累的模式轉換，同時要加大對社會保障的資金投入，增收節支。

一是各級財政預算用於社會保障的支出必須提高比例，探索從國有資產收益、國有土地出讓收入等預算外收入中提取社會保障資金，以實現社會保險基金保值增值。二是將日益增大的社會保障基金基金投入資本市場，把保值增值的壓力轉變為良好的投資回報。

但要堅持如下的原則：始終把社會保障基金的安全放在第一位；實現社會保障積累基金和國家經濟建設的良性循環；嚴格監管，確保完好。

三是建議在全國推行廈門等地已實行多年的社會保險費由地稅部門統一徵收的辦法，以強化征繳管理，做到應收盡收。四是降低待遇，減少替代率。五是參照日本等國家的先行先試，適當推遲退休年齡，減輕養老資金支出壓力。

⑶ 醫療保險基金的安全管理策略

醫療保險基金的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金安全管理，應採取以下六點策略：（1）堅持基金管理的基本原則。社會醫療保險基金的管理應遵循如下幾個原則：收支平衡原則，堅持量入為出，略有結余；專款專用原則，設立醫療保險專戶，專款專用，不得挪用；基金分開管理原則；保證基本醫療需求原則；醫療保險基金管理與行政管理分離原則；遵循基金投資的安全要求，確保醫療保險基金保值增值原則；保障參保人的基本醫療需求的同時，應與社會經濟發展及人民生活水平相適應；基金的收支管理嚴格執行財務規章制度，並接受基金監督機構及財政、審計部門的監督檢查；基金業務的各種應收、應付款應分別記賬，及時核算；基金投資必須以安全有效為前提，投資收益應補充醫療保險基金的不足和因物價上漲帶來的基金貶值；基金投資帶來的收益應單獨核算，確保基金的保值增值。（2）醫療保險基金管理要與醫療保險行政管理分開。醫療保險行政管理主要是制定有關的政策、法規和工作程序，並對醫療保險事業進行規劃、調控、監督等等。醫療保險業務經辦則由醫療保險經辦機構負責，並作為政府授權的非營利性事業機構，受政府委託，依法獨立行使職能，負責醫療保險工作的正常運行。（3）規范基金籌集流程。基本醫療保險基金按時、足額籌集，任何地區、部門、單位和個人不得截留和減免。基金能否根據規定按時、足額籌集，直接影響到基本醫療保險待遇的給付，關繫到職工本人的社會保險權益和社會醫療保險制度的平穩順利實施。基本醫療保險基金徵收標準是經過周密計算確定的，如果對基金實行減免，不僅影響基金的籌集總量和規模，也影響到職工個人的切身利益。（4）建立健全基本醫療保險基金監督機構。加強管理、強化監督可以保證提供質量優良、價格低廉的醫療服務保證基金及時足額籌集到位；保證基金公平、公正、合理、有效使用；保證醫療投保人員受益，取信於民；保證合作醫療制度健康和可持續發展的重要措施和手段。首先，社會保險經辦機構要建立健全基金預決算制度、財務會計制度、審計制度和各項內部管理制度，加強內部管理監督。其次，加強對基本醫療保險基金的行政監督、審計監督和社會監督。（5）基金管理部門應建立重大風險預警機制和風險金動用機制及基金超支應急機制。明確責任人，規范處置程序，確保特殊情況的及時處理。一是對月度基金使用情況實行動態監測，建立基金支出預警機制。二是按規定計提、使用風險基金，使風險基金在正常情況下，保持穩定的規模。三是出現基金超支時，應及時上報衛生部門和財政部門，並提出彌補超支的具體建議。基金管理部門應建立舉報投訴制度和舉報人保護制度，設置舉報專線，及時辦理各種舉報投訴，實行舉報人保密制度，確保舉報、投訴成為基金管理部門有效掌握信息、改進經辦管理、提高工作效率的重要途徑。（6）應對人口老齡化對我國基本醫療保險籌資的影響。老年人對醫療保險的需求明顯高於中青年人，因此人口老齡化對醫療保險制度的影響重大，主要體現在醫療保險基金的支出不斷增長。醫療保險基金是醫療保險制度運行的物質基礎和根本保障，對醫療保險制度的順利實施至關重要。醫療保險基金的作用在於它醫療保險制度的物質基礎，能夠增強人們抵禦疾病帶來的經濟風險的能力，還能合理負擔社會保險費用的需要。但是由於基金數目龐大，一方面來自於個別人員的弄虛作假，還有來自於管理本身的風險，使得基金的安全管理成為問題，對醫療基金案前的研究是極其必要的。

⑷ 城鎮基本醫療保險基金籌集的問題與相關解決方案

城鎮職工基本醫療保險基金如何籌集？

職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％，退休人員個人不繳納基本醫療保險費。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，基金專款專用，不得挪作他用，也不得用於平衡財政預算。

⑸ 城鎮職工基本醫療保險基金如何籌集

城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按照本單位上年度職回工月工資總額答的7％繳費，職工按本人上年度月工資收入的2％繳費。其中個人工資低於全省上年度在崗職工平均工資60%的，以全省上年度在崗職工平均工資的60%為繳費基數；超過300%的部分不計入繳費工資基數。用人單位應按月繳納基本醫療保險費，職工個人應繳納的醫療保險費由用人單位負責扣繳。退休人員和領取失業保險金期間的失業人員不繳納基本醫療保險費。為保障困難企業職工的醫療權益，困難企業可以按本企業上年度全部職工工資總額的4.5％繳納城鎮職工基本醫療保險費，社會保險經辦機構將其全部納入統籌基金，不建立個人賬戶，參保人員可享受統籌基金支付的城鎮職工基本醫療保險待遇。

⑹ 我國社會保障制度在市場化改革中的問題及對策

社會保障制度是以國家或政府為主體，依據法律規定通過國民收入再分配，對公民暫時或永久失去勞動能力以及因各種原因生活發生困難時給予物質幫助，保障其基本生活的制度。我國經過20多年的改革和發展，已經初步建立起了與市場經濟相適應的社會保障制度框架，但是，我國現行的社會保障制度仍然存在很多問題，研究我國社會保障制度及存在的問題，及時總結經驗教訓，對於建立起適應社會主義市場經濟體制要求的社會保障制度具有十分重要的意義。

一、我國社會保障制度存在的問題

(一)養老保險制度存在的問題

養老保險是一種對退休人員的生活費用給予保障的制度。我國的養老保險事業發展很快，但仍然存在不少問題：

1.國家對老職工有隱性負債。我國養老保險改革的主要特徵是由現收現付制向基金積累制為主的養老保險制度轉變。這個轉變的難點主要是對老職工和退休職工而言，過去他們的養老金是由國家和企業負責的，現在一下子要他們依靠個人賬戶養老，是不現實的，因為他們的個人賬戶基本上是空的，這實際上就存在一個國家沒有對他們的過去貢獻做出補償的隱性負債問題。

2.養老保險金缺口大。據有關資料統計，就全國而言， 1998年缺口為162億元，到2002年就達到411億元，若考慮省際之間的不平衡，缺口則在500億元以上。2003年按縣計算的缺口近700億元。1998～2002年的5年間，在使用了參保職工繳費1807億元之後，缺口合計高達1439億元。也就是說，如果沒有中央財政和地方財政的補助，5年來不僅不可能有增加的1254億元積累，甚至連以前的511億元積累也會支付殆盡。而如果繼續走現收現付之路，從2004年到2050年間，養老保險年平均缺口近2900億元，越往後缺口越大。

3.挪用基金現象嚴重。審計署的相關統計表明：自1999年以來，審計署組織審計養老保險金共5825億元，查出違規違紀基金269億元，其中擠占挪用110億元，大部分用於購置固定資產、委託金融機構貸款或自行放貸、投資入股和經商辦企業，有些甚至無法收回。

4.資金存儲管理混亂。由於社會保障基金滾存數額較大，成了眾多金融機構爭拉存款的對象，個別金融機構甚至為了拉存款，為保險機構提供辦公場所、交通、通信工具及工作人員福利，把應屬基金增值的利息變通為小集體的利益甚至個別人的利益，出現了私設小金庫、貪污私分等現象。

5.基金保值增值措施難以奏效。鑒於普遍的工資水平上升較快並有時伴隨較高的通貨膨脹因素，而所積累的基金又不能保證較高、穩定的收益串，致使未來的養老金收益存在明顯的不確定性，事前測算的收益率和到期實際兌現的收益率之間可能存在很大的差距。如在基金積累問題上，一方面，因老職工的養老金缺乏來源，被迫挪用進入個人賬戶的資金，致使基金積累難以形成；另一方面，有限的積累也因缺乏有效管理和投資手段而難以保值增值。

(二)醫療保險制度存在的問題

醫療保險制度是對社會成員的醫療費用支出提供保障的一種制度。我國醫療保險制度存在的問題主要表現在：

1.保障范圍狹窄、社會化程度低。截至2005年8月底，全國基本醫療保險參保人數是1.32億人，從總量上看，參保率很低.從結構上看，現在的醫療保險主要覆蓋的是國有企業和一些機關事業單位的職工，還包括部分集體企業職工。其餘社會成員還沒有被制度所覆蓋。

2.多層次的醫療保障體系尚未真正形成。盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決：二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌。職工補充醫療保險、商業醫療保險救助、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。

3.醫療保險費用的徵集有困難。社會統籌賬戶的特點是個人的醫療費用支出同個人的繳費聯系不緊，再加上國有企業效益低下、人口老齡化日趨嚴重，許多企業無錢可繳、有錢不繳和緩繳，造成醫療費用徵集不足。同時這種病人看病、醫生開葯、國家和企業付賬三不聯系的機制，又造成醫療費用浪費和部分職工得不到基本醫療保障的問題同時並存。

4.除「大病」以外的醫療費用由企業自行解決，這樣造成企業苦樂不均、甚至完全變成自費醫療，這樣不利於公平競爭、深化改革和為職工提供可靠的醫療保險。

5.管理機制不健全。現在的醫療保險政出多門、醫療基金增值緩慢、對定點醫療機構和葯店管理不嚴、部分老職工和退休職工的醫療費用沒有著落等問題仍然存在。

(三)失業保險制度存在的問題

我國的失業保險制度是在改革開放以後建立起來的，目前還是不成熟、不完善的。存在的問題主要表現在兩方面：

1.失業保險資金單一，缺乏有效的管理監督機制。國外失業保險金的來源多數為政府、企業、個人三方共同承擔，而我國失業保險金的來源為企業和個人共繳，而且繳納的比例較低，現行的失業保險金，按企業工資總額的3%繳納，企業繳納2%，個人繳納1%，但按工資總額3%提取的失業保險金只能承擔不到2%的城鎮失業率，但目前的城鎮失業率為 9%。另外，對失業保險金的管理又缺乏有效的監督機制。

2.失業保險金支出結構不合理，保險標准確定比較混亂。失業保險在本質上是不同於社會救濟的，它主要是對參保人員在失業期間的基本生活、促進再就業支付的費用。由於失業保險是由勞動者個人和企業、單位按規定繳納保險費用，從而獲得享受失業保險的權利。所以，不能把失業保險當作失業救濟來使用。但在實際上，我國失業保險積聚的相當部分的支出是用於失業救濟。

二、建立健全我國社會保障制度的對策思考

(一)建立健全養老保險制度的對策

1.政府通過多種途徑償還應對老職工的養老金隱性債務。據世界銀行測算，我國中老年職工積累的養老金權益占年度GDP的比重只有40%多一點，較之於其他許多國家仍處於很低的水平。從動態過程看，因為老職工養老金並不需要一次支付，而是在相當長的年份內逐年償還，每年支付的數量並不是很大，所以不存在償還能力不足問題。包括：(1)結合對國有企業的公司化和股份制改造，將國有企業的部分股權劃歸專門的社會保障機構，用股權收益支付隱性負債；(2)將部分國有企業劃歸社會保障機構進行經營，以其經營收入償債；(3)將一部分國有資產(例如一些中小企業、部分國有房地產等)進行出售、租賃，以銷售和租賃收入償債。

2.完善現行社會養老保險制度的管理體制。改革現行社會養老保險制度的管理體制，必須真正實現行政管理機構與基金投資營運機構，執行機構與監督機構的分設。在保持必要的政府監管的前提下，可以考慮將投資機構交給市場，例如，像智利那樣培育一個養老金基金的託管人市場，成立多家形成競爭態勢的基金管理公司，通過建立在規范的信息披露機制之上的市場競爭降低管理成本與管理風險。

3.選擇多種投資方式，確保社會養老基金的保值增值。養老保險基金如不能有效投資運營，便難以保值增值，難以滿足不斷增長的養老保險支付需求。為確保社會養老基金的保值增值，可選擇以下幾種投資工具：(1)銀行存款是當前的主要投資工具，但其比例應該逐漸降低，可保持在不超過 20%的水平。(2)國債是養老基金較好的投資選擇。從國債二級市場中尋找獲利和以更低成本變現的機會。另外，養老基金可以中央養老基金為主，爭取獲得國債一級承銷資格，從而減少國債持有成本，增加收益。(3)有選擇地投資於證券投資基金。可以從兩方面向證券投資基金投資，一是新基金發行時，規定一定比例向養老基金發行；二是在二級市場上選擇業績良好的基金，在適當的時候購買基金份額。(4)可以有選擇地以一般投資人身份投資上市流通股。這是有較大風險的投資，要十分謹慎，投資比例不宜過高。(5)可以有選樣地投資於優良的企業債券或基本建設債券和金融債券。

4.改革養老金的計發辦法。按照現行計發辦法，繳費滿15年以上的，基礎養老金按當地職工上一年度平均工資的 20%計發，個人賬戶的養老金按賬戶儲存的1/120計發。這種辦法存在兩個問題：一是缺乏參保繳費的激勵約束機制。繳費15年以上的參保人員多繳不能多得。二是不符合退休人員的實際情況。目前我國退休人員退休後的平均余命在25午以上，而按現行計發辦法個人賬戶儲存額領取10年後就領完了。因此，這種不夠合理的辦法必須予以改變。按照新的基本養老金計發辦法，參保人員每多繳一年增發——個百分點，L不封頂，有利於形成「多工作、多繳費、多得養老金」的激勵約束機制，而且這樣也符合退休人員平均余命的實際情況。

(二)建立健全醫療保險制度的對策

1.擴大醫療保險的覆蓋范圍。要根據條件，逐步把城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟業主及其從業人員都吸收到基本醫療保險里來。

2.扶持商業醫療保險的發展，真正形成多層次的醫療保險體系。為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。二要進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。就稅收方面而言，比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4%)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不徵收個人所得稅等。

3.加強醫療保障經費的徵集和管理。可以通過建立相關的法律制度、財務制度、審計監察制度和激勵機制，保證經費的徵集，防止不繳欠繳和拖繳、貪污挪用、周轉緩慢等現象的發生和蔓延。同時可以根據國家的有關規定，在確保基金安全性的前提下適當進行投資，使基金得到不斷增值。

4.健全基本醫療保險基金的監督機制。可以通過社會保險經辦機構負責醫療保險基金的籌集、管理和支付，並建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算支付。各級勞動保險和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

5.加強醫療服務管理。要改革醫療機構，區分營利性和非營利性醫療機構，營利性醫療機構要引進競爭機制，明確基本醫療保險的服務范圍和標准，對基本醫療保險通過競爭、實行定點醫療機構定點葯店管理，建立醫葯分開核算，在適當降低醫葯費用水平的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格。

(三)建立健全失業保險制度的對策

1.擴大失業保險金的籌集渠道，努力增加失業保險金的數量。具體辦法：一是統一全國的失業保險機構，實行垂直領導。二是對所有的城鎮從業人員，實行強制性的失業保險繳納的制度。三是在一定時期內徵收失業保險特種稅。四是進一步嚴格國家稅收。現在偷漏稅的情況比較嚴重，有的地方實際收稅甚至達不到應收稅額的1/10。即便是降低稅率，只要嚴格徵收措施，加大偷漏稅的成本，也能夠擴大財政收入，從而增加政府的轉移支付能力，

2.要逐步擴大失業保險范圍。根據《勞動法》的要求和失業保險制度改革的目標，失業保險范圍將覆蓋到中華人民共和國境內的城鎮企業、城鎮個體經濟組織、國家機關、事業組織、社會團體和與之建立勞動合同關系的勞動者。這樣就解決了非國有經濟從業人員有險無保的問題。同時，實行統一的繳費標准，繳納的失業保險費由全社會統籌使用。

3.加強監督機制。可以建立由政府有關部門代表、用人單位代表、勞動者代表和其他合法團體代表組成的失業保險監督機構，由過去的一方代表增加為多方代表，重大問題由保險監督機構集體決定，報同級人民政府批准後實施。同時，加重法律責任。保證失業保險基金的足額收繳和有效使用，維護法律、法規的嚴肅性。

4.把促進就業與失業保險結合起來。建立失業保險制度，目的是為社會發展解決好穩定的問題。因此，失業保險部門一方面的工作是對失業人員的保險進行管理；另一方面的工作是促進失業人員的再就業，建立再就業的機制。這一機制的內容包括以下幾方面：(1)制定激勵再就業的給付條件，失業者必須在失業後登記求職才能具備領取失業救濟的前提條件，失業第二年的失業金要降低10個百分點，介紹職業無充足理由而拒絕兩次者停發失業金等。(2)建立一套促進就業的體系，為失業者創造再就業的條件。(3)對僱傭單位實行優惠政策，鼓勵其為失業者提供更多的就業崗位。

(四)建立健全農村社會保障制度

社會保障制度不僅包括械市居民，還要包括農村居民。新中國成立以來，我國在農村逐步建立了社會救濟、社會福利、優撫安置等項制度，據勞動和社會保障部網站公布的近幾年農村養老保險有關統計資料，1998年，全國已有2123個縣(市)和65%的鄉，(鎮)開展了農村社會養老保險工作，參加社會養老保險的農村人口有8025萬人，全年農村社會養老保險基本收入31.4億元，支出5.4億元，當年結餘26億元，期末滾存結餘166；2億元。然而，從1999年開始，農村社會養老保險的參加人數一直在減少，1999年為8000萬人，2000年末為 6172萬人，2002年底為5462萬人，到2003年只有5428萬人。這說明農村社會養老保險制度推行十年，收效並不理想，依然參保率低、覆蓋面窄，需要大力發展，其思路如下：

1.發展農村的社會救濟制度。發展農村的社會救濟制度的重點是建立農村居民最低生活保障制度，這不僅是改革與完善農村社會救濟制度的重大舉措，而且也是盡快建立農村社會保障制度的關鍵。目前絕大部分地區：在社會救濟中還是沿用「不規范、不統一、實施中具有很大隨意性」的傳統方法，沒有建立最低生活保障制度。

2.發展農村社會養老保險制度。中國的人口大多數在農村，隨著農村生產社會化程度的提高和整個經濟的市場化發展，以及農村的城鎮化水平提高和城鄉關系的進一步發展，在農村建立養老保險制度的迫切性也越來越突出。農村養老保險制度的建立，對於促進城鄉勞動力的流動，對於減輕農民對土地的依賴，實現土地規模經營都具有十分重要的意義。

3.發展農村合作醫療制度。農民的醫療保健問題直接影響到我國農村的經濟發展和社會穩定.據有關資料統計，截至2004年底，全國已有30個省、自治區、直轄市在310個縣、市開展了新型農村合作醫療試點，共有6899萬農民實際參加了新型合作醫療制度，全國共籌集資金30.21億元。這一數字只佔全國農民的1/10不到，籌集的資金也十分有限。要使廣大農民基本上都看得起病，我們還有很長的路要走。（田暉）