全國醫療保險基金管理辦法

㈠ 全國社會保障基金條例的條例解讀1

答：《條例》規定的全國社會保障基金與社會保險基金不是一個基金。全國社會保障基金是國家社會保障儲備基金，由中央財政預算撥款、國有資本劃轉、基金投資收益和以國務院批準的其他方式籌集的資金構成，用於人口老齡化高峰時期的養老保險等社會保障支出的補充、調劑。在投資運營上，堅持安全性、收益性和長期性原則；由於短期內暫不發生支出，更適宜開展中長期投資。
社會保險基金是為了保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下獲得物質幫助而建立的，主要由用人單位和個人繳費構成，包括基本養老保險基金、基本醫療保險基金、工傷保險基金、失業保險基金和生育保險基金，用於公民養老、醫療、工傷、失業、生育等各項社會保險待遇的當期發放。因此，社會保險基金對投資風險的控制要求更高，投資范圍較窄，投資運營活動限定條件更多。國務院2015年8月印發的《基本養老保險基金投資管理辦法》對基本養老保險基金的投資運營作了規范。 答：全國社會保障基金自2000年設立以來，發展很快，運營穩健，管理嚴格，在保證安全的前提下較好地實現了保值增值，在不斷發展中壯大了保民生的實力，為進一步充實我國社會保障資金，完善我國社會保障體系發揮了重要作用。
截至2015年12月底，全國社會保障基金規模已由設立時的200億元發展到15085.92億元，累計投資收益額為7133.34億元，年均投資收益率為8.82%，超過同期年均通貨膨脹率6.47個百分點。可以預見，隨著全國社會保障基金規模的不斷擴大，對我國人口老齡化高峰時期的養老保險等社會保障支出的補充、調劑作用也會不斷增強，必將成為我國社會保障制度的一塊「壓艙石」。
問：針對如何保障基金安全、控制風險的問題，《條例》作了哪些規定？
答：《條例》在立法目的中明確提出全國社會保障基金要「在保證安全的前提下實現保值增值」。
《條例》規定了多項措施：一是明確基金的投資范圍、種類和比例，規定全國社會保障基金理事會應當按照國務院批準的比例在境內外市場投資運營基金，合理配置經國務院批準的固定收益類、股票類和未上市股權類等資產。二是完善基金的風險管理和內部控制制度，規定全國社會保障基金理事會制定基金的資產配置計劃、確定重大投資項目，應當進行風險評估，並集體討論決定；制定風險管理和內部控制辦法；定期向國務院財政部門、國務院社會保險行政部門報告基金管理運營情況，提交財務會計報告；從符合法定條件的專業投資管理機構、專業託管機構中選聘基金的投資管理人、託管人；風險管理和內部控制辦法、有關合同報國務院財政部門等備案。三是強化對投資管理人、託管人的管理，規定全國社會保障基金理事會應當按照公開、公平、公正的原則選聘投資管理人、託管人，並對其進行考評，同時明確了投資管理人審慎投資、託管人安全保管基金的法定職責和禁止行為。 答：《條例》設專章對基金的監管做了規定：一是明確各監管部門的職責許可權，規定國務院財政部門、國務院社會保險行政部門按照各自職責對基金的收支、管理和投資運營情況實施監督，發現存在問題的，依法處理；不屬於本部門職責范圍的，依法移送國務院外匯管理部門、國務院證券監督管理機構、國務院銀行業監督管理機構等有關部門處理。二是加強對投資管理人、託管人的監督，規定對投資管理人、託管人，由國務院外匯管理部門、國務院證券監督管理機構、國務院銀行業監督管理機構按照各自職責實施監督。三是強化對基金的審計，規定審計署每年對基金進行審計，審計結果向社會公布。四是完善基金公開制度，規定全國社會保障基金理事會應當通過其官方網站、全國范圍內發行的報紙每年向社會公布基金的收支、管理和投資運營情況，接受社會監督。

㈡ 國家基本的醫療保險政策有哪些

國家基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用後，由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。

1998年12月，國務院發布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號），要求在全國范圍內建立以城鎮職工基本醫療保險制度為核心的多層次的醫療保障體系。該《決定》指出，醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見
黨中央、國務院高度重視解決廣大人民群眾的醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度。1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，之後又啟動了新型農村合作醫療制度試點，建立了城鄉醫療救助制度。目前沒有醫療保障制度安排的主要是城鎮非從業居民。為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定，從今年起開展城鎮居民基本醫療保險試點（以下簡稱試點）。各地區各部門要充分認識這項工作的重要性，將其作為落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務，高度重視，統籌規劃，規范引導，穩步推進。

㈢ 基本醫療保險制度的相關文件

國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定
加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障。在認真總結各地醫療保險制度改革試點經驗的基礎上，國務院決定，在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。 醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。 城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。
基本醫療保險原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，北京、天津、上海 3個直轄市原則上在全市范圍內實行統籌（以下簡稱統籌地區）。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。
基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。 要建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。
統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標准和最高支付限額，起付標准原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標准以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標准以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標准、最高支付限額以及在起付標准以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。
社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。
基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。
各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。 要確定基本醫療保險的服務范圍和標准。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定基本醫療服務的范圍、標准和醫葯費用結算辦法，制定國家基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准及相應的管理辦法。各省、自治區、直轄市勞動保障行政管理部門根據國家規定，會同有關部門制定本地區相應的實施標准和辦法。
基本醫療保險實行定點醫療機構（包括中醫醫院）和定點葯店管理。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定定點醫療機構和定點葯店的資格審定辦法。社會保險經辦機構要根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點葯店，並同定點醫療機構和定點葯店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點葯店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購葯，也可持處方在若干定點葯店購葯。國家葯品監督管理局會同有關部門制定定點葯店購葯葯事事故處理辦法。
各地要認真貫徹《中共中央、國務院關於衛生改革與發展的決定》（中發[1997]3號）精神，積極推進醫葯衛生體制改革，以較少的經費投入，使人民群眾得到良好的醫療服務，促進醫葯衛生事業的健康發展。要建立醫葯分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和葯品流通的競爭機制，合理控制醫葯費用水平；要加強醫療機構和葯店的內部管理，規范醫葯服務行為，減員增效，降低醫葯成本；要理順醫療服務價格，在實行醫葯分開核算、分別管理，降低葯品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格；要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫葯服務人員的素質和服務質量；要合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。衛生部會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策。國家經貿委等部門要認真配合做好葯品流通體制改革工作。 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。
退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。
為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准後列入成本。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。 醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關繫到國民經濟發展和社會穩定。各級人民政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務、原則和要求，結合本地實際，精心組織實施，保證新舊制度的平穩過渡。
建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。各省、自治區、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫療保險制度改革的總體規劃，報勞動保障部備案。統籌地區要根據規劃要求，制定基本醫療保險實施方案，報省、自治區、直轄市人民政府審批後執行。
勞動保障部要加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查，及時研究解決工作中出現的問題。財政、衛生、葯品監督管理等有關部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進行。

㈣ 按照醫保基金管理制度,醫保局允許把醫保基金借給醫院使用嗎這樣做合理嗎

非常不合理，患者能預支醫保先看病再交錢嗎不足不夠的部分嗎。

㈤ 醫院醫保基金與收入佔比管理辦法

醫院醫保提出與瘦弱佔比管理辦法，忙也是工資半職吧？

㈥ 蘇州市社會基本醫療保險管理辦法的第三章

職工醫療保險
第十一條 職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金。
（一）基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員由個人按照職工醫療保險繳費基數的11%按月繳納。職工醫療保險繳費基數的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經市政府批准後每年公布。
（二）地方補充醫療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關事業單位）繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經辦機構從基本醫療保險費率中劃出1%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；各社會保險統籌地區（以下簡稱統籌地區）本級財政按退休人員每人每年100元標准列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。靈活就業人員由個人按照靈活就業人員醫療保險繳費基數的1%按月繳納。
（三）大額醫療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。
由財政全額撥款的機關事業單位和人員在參加基本醫療保險的基礎上按有關規定享受國家公務員醫療補助。企業在按規定參加本統籌地區基本醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險，用於本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。企業補充醫療保險費在工資總額3%以內的部分，可以從成本中列支。
第十二條 基本醫療保險基金劃分為醫療保險個人賬戶和基本醫療保險統籌基金兩部分。
（一）社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標准和使用范圍為：
1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。
2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業退休的勞動模範個人賬戶在以上標准基礎上另行增加，其中：國家級勞動模範每人每年增加400元，省級勞動模範每人每年增加300元，市級勞動模範每人每年增加200元。
3．參保職工個人賬戶主要用於支付符合規定的門診醫療費用。往年個人賬戶既可以用於支付符合規定的門診費用，也可以用於支付住院醫療費用中的自負部分。
4．參保職工個人賬戶往年結余金額超過3000元的，可以按自願原則，於每年4月向市社保經辦機構提出申請，申領市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉入健身卡；往年賬戶結余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用於健身以外的其他消費。
5．凡養老金實行異地社會化發放、已辦理長期居住外地醫療手續、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經社保經辦機構核准，通過養老金社會化發放渠道，一次性發放其醫療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。
（二）用人單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金，由社保經辦機構統一管理，統籌使用。基本醫療保險統籌基金主要用於支付參保職工在定點醫療機構住院以及門診特定項目的醫療費用。
第十三條 參保職工在定點醫療機構或定點零售葯店發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完後發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元後，在2500元以內由地方補充醫療保險統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標准予以補助。
第十四條 門診特定項目包括：尿毒症透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植後的抗排異葯物治療、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑鬱症、伴有精神病症狀的躁狂症、雙相情感障礙症）、老年性白內障以及家庭病床。以上門診特定項目經定點醫療機構診斷，社保經辦機構確認後，在結算年度內發生的符合門診特定項目結付規定的費用，由基本醫療保險統籌基金按以下比例結付：
（一）尿毒症透析、器官移植後抗排異葯物治療、惡性腫瘤化療放療的葯品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付。
（二）重症精神病使用治療精神病葯品時所發生的費用，在2000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
（三）老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在2400元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
（四）家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標准為400元，超過起付標准累計在3000元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
第十五條 在結算年度內，參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，在起付標准以上至最高支付限額以內的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保職工按比例結付：
（一）參保職工住院起付標准按不同等級醫院確定：市級及市級以上醫院首次住院起付標准為在職職工800元，退休人員700元；區（縣）級醫院、專科醫院首次住院起付標准為在職職工600元，退休人員500元；鄉鎮等基層醫院首次住院起付標准為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標准為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標准統一為200元。職工連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標准內的醫療費用由參保職工個人自負。
（二）參保職工住院費用超過起付標准，在最高支付限額10萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫療保險統籌基金都按95%的比例結付。
第十六條 參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。
第十七條 殘疾軍人參加職工醫療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標准，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、專款專用。
（一）社保經辦機構應當為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發生的符合規定的醫療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完後再發生的費用由殘疾軍人專項基金結付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬於個人所有，不能繼承，當年結余可結轉下年使用。
（二）殘疾軍人發生的符合規定的住院醫療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結付，個人自負5%。
（三）殘疾軍人因舊傷復發而發生的醫療費用，按工傷保險有關規定結付。

㈦ 醫療保險基金為何要實行統一籌集、使用和管理的制度

這主要是實現社會醫療保險互助共濟的需要。統籌的概念主要不在於管理的層次，而內是基金調劑的范圍。原有公費容勞保醫療制度所以不能運行，主要的問題一是單位管理，調劑范圍過小；二是自籌資金，沒有穩定基金來源；三是保障待遇不一，起不到公平互濟作用。既然實現社會保險，就必須保證基本的統籌層次和調劑范圍。當前在確定統籌層次和調劑范圍時，一方面要照顧現有醫療消費水平的差異性，不能共濟力度過大，另一方面要考慮管理的能力，不能管理跨度過大。在醫療保險制度改革的起步階段，確定市縣統籌，已經充分照顧了差異性和管理能力，基本醫療保險基金就應該在統籌地區內實行統一籌集、使用和管理，否則分塊運作，既不利於共濟，也不利於管理，更不利於方便職工就近就醫。

㈧ 全國醫療保險基金年最高限額是一樣的嗎

全國各地醫療保險最高支付限額目前情況不一樣，有的地方有限額（封頂線），有的地方無限額（無封頂線）。