保險理賠如何調查

① 車險理賠大的案子，有可能被懷疑騙保，保險公司一般會怎麼調查麻煩說的詳細點

對接報案、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價、核損等。

依據《機動車輛保險理賠管理指引》第十七條規定：公司應制定覆蓋車險理賠全過程的管理制度和操作規范。按照精簡高效原則，對接報案、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價、核損、醫療審核、資料收集、理算、核賠、結銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等各環節的工作流程和操作辦法進行統一規范。

逐步實現標准化、一致性的理賠管理和客戶服務。為防範風險，提高工作質量和效率，理賠處理各環節銜接點要嚴格規范，前後各環節間應形成必要的相互監督控制機制。

(1)保險理賠如何調查擴展閱讀：

機動車輛保險理賠的相關要求規定：

1、公司應建立理賠費用管理制度，嚴格按照會計制度規定，規范直接理賠費用和間接理賠費用管理。理賠費用分攤應科學、合理並符合相關規定。

2、直接理賠費用要嚴格按照列支項目和原始憑證、材料，如實列支，審批權應集中到省級或以上機構，並按照直接理賠費用占賠款的一定比例監控。

3、間接理賠費用要制定嚴格的間接理賠費用預算管理、計提標准、列支項目、列支審核以及執行監督制度，間接理賠費用的列支項目和單筆大額支出應規定嚴格的審批流程等。

② 保險公司理賠時怎麼調查的都會調查哪些內容

醫療行為記錄：包括合法合規的醫療機構的檔案、醫保卡行為記錄、體檢中心記錄（不是全部）等

③ 保險理賠調查是指什麼，如何進行保險理賠

為了保障被保險人的權利，保險賠償原則首先要求保險人對財產保險責任范圍內的事故損失版的賠償必須做到及時權、准確、守約。
1.有損失才有補償，補償以損失為前提。而且，該損失必須是保險標的在保險期間內、保險責任范圍內的損失。
2.損失補償有最高額限制。
(1) 保險賠償以不超過實際損失為限。
（2）保險賠償以不超過保險利益為限。
（3）保險賠償以不超過保險金額為限。

④ 保險公司理賠都調查什麼是怎麼調查的

調查事故現場，根據事故現場調查是否是保險公司承保車輛，行駛證、駕駛證是否合格有效，再通過現場情況判斷事故是否真實，事故造成了多少損失，大致的事故責任是如何的。

如果有人員傷亡，保險公司回去醫院收集相關情況，根據「放射報告單」及「疾病診斷證明」了解傷者傷情，去往病房探望，病情是否嚴重，了解醫院的救治方案、需要治療多久及治療費用。 就這些，不過要索賠這些都是保險公司該做的，不用操心只需要稍作配合即可。

理賠調查的實質是對案件進行核查，本質上是收集、整理、與保險事故相關的材料，目的是核實事故的真實性，保護誠實客戶的利益。而出險後申請理賠，則會根據申請理賠金額的大小、理賠申請的時間，出險騙保的可能性等因素來決定是否需要嚴格審核投保前保險人的健康狀況。

(4)保險理賠如何調查擴展閱讀：

保險理賠程序：

1、立案查勘。保險人在接到出險通知後，應當立即派人進行現場查勘，了解損失情況及原保險理賠稽核因，查對保險單，登記立案。

2、審核證明和資料。保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關證明和資料進行審核，以確定保險合同是否有效，保險期限是否屆滿，受損失的是否是保險財產，索賠人是否有權主張賠付，事故發生的地點是否在承保范圍內等。

3、核定保險責任。保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，經過對事實的查驗和對各項單證的審核後，應當及時作出自己應否承擔保險責任及承擔多大責任的核定，並將核定結果通知被保險人或者受益人。

4、履行賠付義務。保險人在核定責任的基礎上，對屬於保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關賠償或者給付保險金額的協議後十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應當依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務。

⑤ 住院醫療商業保險理賠，保險公司怎麼調查

住院後商業醫療保險理賠是按保險合同來報銷的。不同商業醫療保險其報銷范圍是不同的。

1、部分商業醫療保險的保險合同規定，實際醫療費用須在社保報銷范圍內才能報銷。若已從社保或其他社會福利機構取得賠償，保險公司僅給付剩餘部分，社保不能報銷的（進口葯、特效葯、特護病房等），此類商業醫療保險同樣不能報銷，其作用僅在於對社保報銷後，對需按比例自負的部分進行賠償。

2、部分商業醫療保險則規定，只要是報銷范圍內實際發生的合理費用，都可按報銷比例或在一定免賠額後，得到保險公司賠償。

3、消費者在投保商業住院醫療保險的時候一定要注意看清楚其保障范圍和免除責任。

商業醫保賠付的方式有以下三種：

一、費用報銷型。
即根據被保險人支出醫療費用後，憑其原始收據向保險公司索賠，在最高保險限額內實報實銷。但為避免多重索賠、出現索賠金額超過實際費用的情況，如果社保已經報銷，保險公司就只能按照補償原則，補足所耗費用的差額。

二、定病種定額賠償型。
這種保險與實際醫療費用無關，理賠時也無須提供發票，只要確診患有屬於合同約定的疾病時，保險公司都將按照合同對投保人進行賠付。

三、住院津貼型。
這是針對投保人的住院治療進行的一定補貼。

⑥ 保險理賠調查主要通過哪些方式

保險來小編幫您解答，更多疑源問可在線答疑。

小諾解答：

您好！

保險理賠調查是一個對保險事故進行詳細核實調查的過程。保險公司在進行保險理賠調查時會把受益人提交的保險事故相關材料進行整合，最終確定保險事故發生的原因是否真實，是否屬於保險合同中保險公司責任范圍內。

那麼保險理賠調查主要通過哪些方式呢？主要有三種。第一種是查找被保險人的社會保障記錄。如果被保險人來自農村，就查找他的新興農村合作醫療相關記錄，比如就診信息等等進行核實。第二種是去被保險人就診的醫院查找醫院的具體就診記錄。第三種是通過保險業界共通的記錄調查被保險人在其他保險公司的相關記錄，收集被保險人以前的理賠情況。

保險理賠調查主要通過哪些方式的問題，回答基本就是以上三種。

⑦ 保險理賠調查是指什麼，如何進行保險理賠調查

保險理賠調查是指案件處理人員結合保險條款及事故發生經過，在案件處理過程中，內為進一步理清容事實、確定保險責任，而進行的調查走訪、搜集證據資料等理賠工作。廣義的理賠調查也包括醫療跟蹤。

案件處理人員對於需要進行保險理賠調查的案件，應根據案情經過，在明確調查對象、調查重點及調查方式後，提交開展調查工作。

保險理賠調查分為及時報案調查和非及時報案調查：

（一）及時報案調查的案件是指在事故發生後立即報案的案件或被保險人尚在住院治療中的案件。此類案件要求案件處理人員及時介入，大量收集第一手理賠資料，並結合案件情況，不斷調整調查計劃，跟進案件進程，以幫助作出准確理賠決定。

（二）非及時報案調查的案件一般指事故現場已經清理，被保險人相關治療、善後工作已經結束，但案件處理人員在理賠過程中發現可疑疑點提請調查的案件。此類案件的調查，一般為針對性的調查，主要在於核實相關資料證明是否符合事實經過。

⑧ 人壽保險理賠需要哪些證據，人壽保險理賠如何調查取證

1、事故證明類證據：可大致包括意外事故證明、傷殘證明、死亡證明、銷戶證明等。 2、醫療類證據：包括診斷證明、手術證明、門診病歷及處方、病理及血液檢驗報告、醫療費用收據及清單等。 3、人壽保險受益人身份證據及與被保險人關系證據。 （一）事故證明類證據的調查取證。 1、意外事故證據。 意外事故發生的原因各種各樣，意外事故證證據應根據事故性質由相應的監管機構出具，當事人可以在出具是收集。例如：道路交通事故應由交警出具責任認定書；火災事故應由消防部門出具事故證明；搶劫、毆打應由公安機關出具事故證明；工傷事故應由單位提供事故證明等。 2、死亡證據。在醫院內死亡的，由醫院開具死亡證明；在醫院外死亡的由公安機關出具死亡證明；死因不明確的應由公檢法機構的法醫部門出具鑒定報告；對於當事人失蹤、下落不明的事件，根據相關法律，可向法院申請宣告死亡，並出具相關文書即可。這些證據當事人要注意收集。 3、傷殘證據。統一由公檢法機構的法醫部門出具傷殘鑒定。 4、銷戶證據。由戶口所在地的派出所出具。 （二）醫療類證據的調查取證。 這些證據均可在治療過程中從院方獲得。只要平時注意收集保留。 （三）受益人身份證明及與被保險人關系證據的調查取證。 1、受益人持本人身份證即可證明本人身份。但在受益人不能親自領取保險金，要求委託其他代理人受領款項時，可在當地公證處辦理委託公證後，由被委託人攜帶公證文書及其本人身份證明，前來辦理理賠手續。 2、受益人與被保險人關系證據。受益人受領保險金款項時，除須出具本人身份證明外，還需確認其與被保險人的關系是否與合同約定一致。一般常見的「關系」有： （1）夫妻關系，可提供結婚證明； （2）父母關系，可提供戶口所在地的派出所出具的戶籍證明； （3）子女關系，可提供戶口所在地的派出所出具的戶籍證明或出生證明。 以上就是關於「人壽保險理賠需要哪些證據」、「人壽保險理賠如何調查取證」相關問題的解答。在了解了保險理賠需要哪些證據後，當事人就可以在處理發生事件的同時，收集並保留保險索賠所需的證據。但現實生活中，由於普通老百姓缺乏專業的法律知識，因此，往往在調查取證時碰到各種難題，因而影響了理賠的進程。因此，遇到您遇到了保險理賠調查取證的事宜，不妨委託專業的保險律師進行，他們的專業水平將會很好地幫您解決取證的難題。

⑨ 什麼情況下保險公司會進行理賠調查保險公司是怎樣進行理賠調查的都會調查哪些內容

您好，很高興回答您的問題。

一、哪些情況會進行理賠調查？

理賠調查主要是查明人身死亡、傷殘、疾病、財產損失、醫療等有關的事實，一方面需要審查當事人提供的保險事件發生的證據，另一方面需要搜集認定保險責任或責任免除的證據，為確定是否應給付保險金、給付多少保險金。以及保險金的給付對象提供證據。像列舉的以下情況，現實生活中保險公司很大可能進行理賠調查：

1、短期出險

保單生效後，很快發生理賠，比如健康險中等待期剛過或者短期意外險生效日起7天內或長期壽險1-2年內就來申請理賠，保險公司處理賠案時可能就需要通過調查來排除帶病投保或者投保前出險的可能性。

2、同一時期集中投保

以往從未買過保險的人，但在短期內大量集中投保高額人身意外險或重疾險，事有反常必有因，類似投保行為的動機多不單純，惡意投保的傾向較大，保險公司大多會排查此人購買保險的行為和動機。

3、理賠材料缺少或有問題

索賠時需要提供必要的理賠材料，比如病歷、發票、檢查報告單等，若申請理賠材料不足，或提供的材料存在塗改、偽造等嫌疑，保險公司可能會排查就診醫療的醫療記錄進行核實。

二、保險公司是怎樣進行調查的？都會調查哪些內容？

一般來說，在理賠時，對於保險公司從醫生、醫院、診所、保險公司或相關組織單位， 就有關保險事宜，查詢有關投保人及被保險人的資料或索取其它有關證明文件是經過投保人授權的。

通常保險公司獲取投保人的就診記錄主要有以下三種方式：

1、調查社保就診記錄

社保卡為個人卡，只要使用，個人所有的就醫和購葯情況都會被一一記錄，比如葯店購葯記錄、醫院門診或住院就診記錄。所以，建議醫保卡不要輕易外借！

2、調查醫院就診記錄

保險公司調查人員會排查就診醫院，甚至是當地其他可能就診醫院或診所的醫療記錄，根據病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫囑護理情況綜合分析判斷。

《醫療機構管理條例》第五十三條規定「醫療機構的門診病歷的保存期不得少於15年;住院病歷的保存期不得少於30年.診所之病歷,應指定適當之場所及人員保管,並至少保存10年。」所以想隱瞞病史，瞞天過海，難度很大，畢竟保險公司也不是吃素的。

3、同業信息共享

各家保險公司理賠之間大多互通有無，比如建立資源共享或者同業交流群，這樣可以減少一些工作量，提高調查效率。

除了以上就診記錄的排查，可能還會面訪和賠案有關的人員，甚至是周圍的親朋好友；體檢機構排查體檢報告；排查政府醫療機構，包括衛生站、計生委等，而調查人員可能是保險公司核賠人員，也可能是外包第三方人員（保險公估公司）。

理賠調查的目的在於還原保險事故真相，查處保險欺詐，來維護保險公司和良性客戶的利益。惡意投保帶來的賠付率升高，保險公司不得不考慮調整費率，保費上漲帶來的費率提高最終還是由投保人來承擔，這對於良性客戶來講，並不公平。

希望以上回答能對您有所幫助！