醫療保險基金監督管理流程

1. 醫療保險基金的安全管理策略

醫療保險基金的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金安全管理，應採取以下六點策略：（1）堅持基金管理的基本原則。社會醫療保險基金的管理應遵循如下幾個原則：收支平衡原則，堅持量入為出，略有結余；專款專用原則，設立醫療保險專戶，專款專用，不得挪用；基金分開管理原則；保證基本醫療需求原則；醫療保險基金管理與行政管理分離原則；遵循基金投資的安全要求，確保醫療保險基金保值增值原則；保障參保人的基本醫療需求的同時，應與社會經濟發展及人民生活水平相適應；基金的收支管理嚴格執行財務規章制度，並接受基金監督機構及財政、審計部門的監督檢查；基金業務的各種應收、應付款應分別記賬，及時核算；基金投資必須以安全有效為前提，投資收益應補充醫療保險基金的不足和因物價上漲帶來的基金貶值；基金投資帶來的收益應單獨核算，確保基金的保值增值。（2）醫療保險基金管理要與醫療保險行政管理分開。醫療保險行政管理主要是制定有關的政策、法規和工作程序，並對醫療保險事業進行規劃、調控、監督等等。醫療保險業務經辦則由醫療保險經辦機構負責，並作為政府授權的非營利性事業機構，受政府委託，依法獨立行使職能，負責醫療保險工作的正常運行。（3）規范基金籌集流程。基本醫療保險基金按時、足額籌集，任何地區、部門、單位和個人不得截留和減免。基金能否根據規定按時、足額籌集，直接影響到基本醫療保險待遇的給付，關繫到職工本人的社會保險權益和社會醫療保險制度的平穩順利實施。基本醫療保險基金徵收標準是經過周密計算確定的，如果對基金實行減免，不僅影響基金的籌集總量和規模，也影響到職工個人的切身利益。（4）建立健全基本醫療保險基金監督機構。加強管理、強化監督可以保證提供質量優良、價格低廉的醫療服務保證基金及時足額籌集到位；保證基金公平、公正、合理、有效使用；保證醫療投保人員受益，取信於民；保證合作醫療制度健康和可持續發展的重要措施和手段。首先，社會保險經辦機構要建立健全基金預決算制度、財務會計制度、審計制度和各項內部管理制度，加強內部管理監督。其次，加強對基本醫療保險基金的行政監督、審計監督和社會監督。（5）基金管理部門應建立重大風險預警機制和風險金動用機制及基金超支應急機制。明確責任人，規范處置程序，確保特殊情況的及時處理。一是對月度基金使用情況實行動態監測，建立基金支出預警機制。二是按規定計提、使用風險基金，使風險基金在正常情況下，保持穩定的規模。三是出現基金超支時，應及時上報衛生部門和財政部門，並提出彌補超支的具體建議。基金管理部門應建立舉報投訴制度和舉報人保護制度，設置舉報專線，及時辦理各種舉報投訴，實行舉報人保密制度，確保舉報、投訴成為基金管理部門有效掌握信息、改進經辦管理、提高工作效率的重要途徑。（6）應對人口老齡化對我國基本醫療保險籌資的影響。老年人對醫療保險的需求明顯高於中青年人，因此人口老齡化對醫療保險制度的影響重大，主要體現在醫療保險基金的支出不斷增長。醫療保險基金是醫療保險制度運行的物質基礎和根本保障，對醫療保險制度的順利實施至關重要。醫療保險基金的作用在於它醫療保險制度的物質基礎，能夠增強人們抵禦疾病帶來的經濟風險的能力，還能合理負擔社會保險費用的需要。但是由於基金數目龐大，一方面來自於個別人員的弄虛作假，還有來自於管理本身的風險，使得基金的安全管理成為問題，對醫療基金案前的研究是極其必要的。

2. 醫保監督檢查過程中出現的問題有哪些

醫療保險不同的是在不同的地區，但頁面沒有相差太多，要看具體的地方法規，這可以參考以下
看看（二○○○年十月二十零日上海人民政府頒布第92號法令） BR />第一條（目的和依據）

為了保障職工基本醫療需求，根據「上海貫徹國務院關於建立基本醫療保險制度，城鎮職工of> 的實施方案第一章，「制定。文章

（適用范圍）

這種方式適用於本市市區范圍內的企業，機關，事業單位，團體和民辦非必要的社會企業（以下簡稱用人單位）及其職工醫療保險和相關的管理活動。

術語雇員，包括在職職工，退休人員和其他保險。文章

（管理）

上海醫療保險局（以下簡稱醫療保險）是城市的基本醫療保險，基本醫療保險，城市是負責統一管理的行政主管部門。區，縣醫療保險辦公室（以下簡稱區，縣醫療保險辦公室）負責其管轄范圍內的基本醫療保險的管理。

市衛生，勞動和社會保障，財政，審計，葯品監督，民政等部門按照各自的職責，協同工作要做，基本醫療保險管理。

負責醫療保險工作的集合城市的社會保險經辦機構。

上海醫療保險服務管理中心（以下簡稱醫療中心）是本市醫療保險經辦機構負責結算的醫療費用，以及資助基本醫療保險個人賬戶（以下簡稱個人醫療帳戶）的管理。

第二章登記及付款

文章（注冊）

用人單位按照市醫保局的規定，並指定了社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記;新成立的用人單位之間應當自成立之基本醫療保險手柄登記手續之日起30天。

用人單位依法終止或者基本醫療保險事件的登記發生變化，則它必須在相關情況，注銷或變更登記原登記機關之日起30天。

社會保險經辦機構在本節的兩個段落，前處理的程序應按照審計市醫保局的要求進行，並根據用人單位及時，變更登記登記或者注銷登記通知市醫療保險。

文章（職工繳費基數和繳費率的計算方法）

我去年月平均工資在職職工的基本工資。去年我在過去一年中的平均月工資就業的300％全市職工月平均工資，則超出部分不計入繳費基數;低於上一年，在一年多的作為繳費基數全市職工月平均工資的60％，服務60％，全市職工月平均工資。

個人服務工作者應當按照繳費基數的2％的比例繳納基本醫療保險費。退休個人不繳納基本醫療保險費。

文章（用於計算和支付比例的僱主繳費基數）

僱主的繳費基數員工的基本工資的單位和。

用人單位應當支付基地的比例繳納基本醫療保險費的10％，根據自己的繳費基數工資的地方附加醫療保險的2％。

第七條（醫療保險費收取通道）醫療保險費。

第八條（收集管理）

僱主和在職職工繳納的計算，付款程序的數量，和爭議處理的收集，按照社會保險費征繳管理的有關規定執行。

第三章個人醫療帳戶，統籌基金和附加基金

第九條（基本醫療保險基金）

由統籌基金和個人醫療賬戶基本醫療保險基金構成。

用人單位繳納基本醫療保險，除了方式第11.2條，第三段是包含在個人醫療賬戶，其餘進入統籌基金。

第十條（建立個人健康帳戶）市醫療中心，個人醫療賬戶應建立員工。

11（計入個人醫療賬戶資金）

支付的服務人員都納入基本醫療保險我所有的個人健康帳戶。

用人單位繳納基本醫療保險費，按照在職職工的下列比例計入個人醫療賬戶：

（一）34，0.5上年％歲以下按職工平均工資在城市;

（二）35至44歲，根據上一年度工在城市的平均工資的百分之一;

（三）45歲退休，按照上一年度，工資一般城市工人的1.5％。

用人單位繳納基本醫療保險費，按照退休人員納入個人醫療賬戶的比例如下：

（一）退休至74歲，根據上一年度職工年平均工資全市4％; 4.5％

（二）超過75年，根據上一年度職工年全市職工平均工資。

12（個人健康賬戶資金停止計入）

員工應不間斷地支付繳納基本醫療保險或享受基本養老保險待遇，停止這種做法第十一條兩種型號都包括在資金或第三段。

第十三條（使用個人醫療賬戶和計息基金）

歸個人所有的個人健康賬戶資金，可使用多年結轉和繼承的法律。

個人醫療賬戶和基金中的基金都包含在歷年分為盈餘資金。

個人醫療賬戶基金，按照有關規定計息，並計入個人醫療帳戶。

第十四條（訪問個人健康賬戶資金）

工作人員可以查詢和支出計算在內，市醫保局，縣，市醫療保險我有個人醫療保險中心在資本賬戶應該是工作人員查詢方便。

15（額外資金）

如果僱主支付額外的醫療保險，都包括在地方附加醫療保險基金（以下簡稱為額外的資金）。

16（定點醫療機構和定點零售葯店的定義）

術語定點醫療機構，並指經衛生行政部門允許練習和復習，由市醫療保險後，醫療機構允許建立基本醫療保險結算關系。

定點零售葯店的期限，是批准葯品監督管理部門的業務的資格並經過市醫療保險審核結算獲准設立基本醫療保險葯品零售企業之間的關系。

第十七條（定點醫療機構，定點零售葯店和服務要求）

指定的定點零售葯店應為工人提供服務的醫療機構，並按照基本醫療保險，醫療服務和葯品標准應用的治療方案范圍和支付醫療費用結算。

18（診療項目，醫療服務設施，用葯和支付標准范圍）

城市診療項目基本醫療保險，醫療服務和葯物的范圍和支付標準的，市醫療保險與相關部門共同按照國家法規。

第十九條（職工醫療和制葯）

工人可以到定點醫療機構全市就醫之內。

工人配葯醫療機構，也可以按照定點零售葯店配葯的規定。

居住或工作在其他省份，以及在城市以外的急救人員，你可以去當地的醫療機構。

第20條（健康保險證）

職工定點醫療機構在城市，當定點零售葯店配葯，須出示醫療保險證明。

定點醫療機構，定點零售葯店或醫療保險證書的工人應該是驗證。

任何個人不得冒用，偽造，塗改，出借醫療保險憑證。章

支付醫療費第21條（職工享受基本醫療保險條件）

僱主和雇員繳納的醫療保險費按照規定，勞動者享有基本醫療保險待遇;不繳納醫療保險費，勞動者不能享受基本醫療保險待遇。

僱主的健康保險申請緩繳按照核准緩繳期間的有關規定，職工不停止享受基本醫療保險待遇。

繳納醫療保險費沒有僱主及雇員支付，全額支付醫療保險後，職工可繼續享受基本醫療保險待遇。

僱主和職工繳納醫療保險費的年限（含視同繳費期）累積超過15年，工作人員可以在退休後享受基本醫療保險待遇。視同繳費期限由市政府醫療保險分別計算。 享受基本醫療保險待遇按照有關規定，退休人員，沒有這一部分的限制。

第22條（緊急醫療服務人員門診費用）

門診急診醫療服務工作者，或到定點零售葯店配葯發生的事情，除了第24條，收費第25條外，其個人醫療賬戶的規定資金。按下列規定（不包括定點零售葯店配葯發生的費用）不足部分支付：

（一）生於1955年12月31日，31日2000年12月參加工作，由個人先10％支付一年的工人在城市的平均工資，醫療費的一部分超出的額外資金的70％由在職職工自負支付其餘部分。

（二）1956年1月1日至1965年12月31日誕生於2000年12月31日前參加工作，上年度支付的職工個人在全市10％的平均工資，超過根據基金額外60％支付部分醫療費用，其餘由承擔在職職工。

（3）出生1966年1月1日之後，2000年12月31日參加工作的，由個人第一年支付的職工在城市平均工資的10％，從附加多餘的醫療費用基金支付50％，由在職職工承擔的休息。

（4）2001年1月1日，工作後的新學員，由在職職工個人自負。

第23條（緊急門診退休人員的醫療費用）

退休人員醫療診所或急診室，除了第24條，在定點零售葯店配葯外發生費用的第26條，其個人醫療的規定賬戶資金。按下列規定（不包括定點零售葯店配葯發生的費用）不足部分支付：

（一）2000年12月31日已經退休手續，第一個人支付工人的第一年全市2％平均工資水平的緊急門診醫療機構，從額外資金支付90％的多餘的醫療費用;在二級醫療機構門診急診護理，醫療費用超過額外的資金來支付85％的部分;在三級緊急門診醫療機構和醫療保健費用超過了一些額外的資金，以支付80％;剩下由退休人員承擔。

（二）生於1955年12月31日，工作2000年12月31日及2001年1月1日以後退休手續，第一個人繳納上年度職工在全市5％的平均工資，在緊急門診醫療機構，從額外資金過剩的醫療費用支付85％;緊急診所在二級醫療機構，從更多的資金來支付80％的額外醫療費用;在三級醫療門診急診，從額外資金過剩的醫療費用支付75％;剩下由退休人員承擔。

（3）1956年1月1日至1965年12月31日出生，2000年12月31日，2001年1月1日以後的工作退休手續，第一個人繳納上年度平均工資的5％工在城市，在緊急門診醫療機構，從更多的資金來支付70％的額外醫療費用的水平;在二級醫療機構門診急診支付，由基金65％的額外多餘的醫療費用; ，在三級醫療機構，從更多的資金來支付60％的額外醫療費用門診急診退休人員的休息自負。

（4）出生1966年1月1日以後，參加工作2000年12月31日及2001年1月1日以後退休手續，第一個人繳納上一年度職工的平均工資在全市5％在緊急門診醫療機構，從額外資金過剩的醫療費用支付55％;緊急診所在二級醫療機構，從更多的資金來支付50％的額外醫療費用;在三級醫療門診急診，從額外資金過剩的醫療費用支付45％;剩下由退休人員承擔。

（5）2001年1月1日以後的工作和處理程序，第一個人支付第一年的工人在城市平均工資的10％，在急診門診醫療機構的水平，超過部分退休後根據基金的額外55％支付的醫療費用;在二級醫療機構門診急診，從額外資金過剩的醫療費用支付50％; ，在三級醫療機構，由另外的資金的45％支付額外醫療費用門診急診剩下由退休人員承擔。

第24條（門診疾病和家庭病床醫療費用）

嚴重的尿毒症工人在門診透析，醫療費用癌症化療和放射治療（以下統稱門診內科疾病）發生後，服務人員通過集中資金來支付85％;退休人員支付的統籌基金的92％。歷年由缺工的部分繳納的資金，個人醫療賬戶余額，其餘自負。

家庭病床醫療費用發生的職工支付80％的統籌基金，以及缺乏工人，多年來深受資金的個人醫療賬戶余額支付部分，其餘自負。

第25條（住院，為在職職工急診醫療費用）

服務人員在醫院急診科或住院觀察的由統籌所發生的基金支付的醫療費用，讓起付標准。起付標准上年同期10％的工人在這個城市的平均工資。

1年住院或急診觀察發生的住院醫療費用累計超過起付標準的部分，要統籌基金的85％之內的在職職工。

起付標準的醫療費用以下在職職工的發生，由個人醫療賬戶余額超過通過匯集資金，由在職職工承擔差額的剩餘部分後，支付醫療費資助的年度支付。

由（住院，退休人員的急診醫療費用）

退休人員住院治療或急診觀察發生後，位於起付標准統籌基金支付的醫療費用第26條。 2000年12月31日退休起付標准去年工在城市平均工資的5％;參加2000年12月31日，2001年的工作，已退休的1月1日以後，起付標准為工在城市的前8％的年平均工資;二零零一年一月一日後繼續工作，並在退休以後，起付標准上年同期的10％的城市平均工資。一年住院或急診觀察發生的住院醫療費用累計超過由統籌基金的92％支付起付標准部分的內

退休人員。起付標准以下

退休人員醫療保健費用和統籌基金的其餘部分，由基金的個人醫療賬戶余額多年來付出後所發生的醫療費用，不足之數承擔的退休人員。

第27條（統籌基金和超過最高支付費用）

最高支付限額，統籌基金，去年的四倍，工人在城市的平均工資。 1年住院內的員工，在觀察急診住院起付標准觀察會發生什麼了醫療費用，以及重病或家庭病床的門診醫療費用，在不到最高支付限額由依照本辦法支付第24條統籌基金第25條支付第26條。

統籌基金以上最高支付限額由一個額外的80％的基金支付的醫療費用，其餘由員工自負。

第28條（醫療費用支付的特殊疾病部分）職工，計劃生育手術及其後遺症發生的基本醫療保險，醫院門診急診，急救的規定發生在醫院接受觀察部門的醫療費用，支付全部由統籌基金支付。

工人因工傷，職業病住院或急診醫療費用留院觀察發生的起付標准以上統籌基金，費用超過整個基金的一部分支付50％，醫療急救的休息和相關按照國家和城市的有關規定，門診費用由用人單位承擔。

第29條（不支付情形）

有下列情形之一的，集中資金，更多的資金，而不是個人醫療賬戶資金支付：

（一）在非定點醫療機構工作人員，葯品和非定點零售葯店配葯發生的醫療費用;

（2）或分配處理時不符合基本醫療保險，醫療服務和設施，其他情形（4）國家和本市規定所發生的醫療工作者;支付標準的醫療費用;醫療費用

（三）因自殺，自殘，打架斗毆，吸毒，如醫療糾紛或事故發生的工人。醫療費用第六章

解決第30條（計費的醫療費用和賬戶劃扣）

當符合基本醫療保險規定的醫療費用發生的醫療或醫葯工作者，工人按照下列規定健康保險證：

（一）是匯集資金，由定點醫療機構支付額外資金，應當如實核算;

（二）支付或指定的定點零售葯店應劃扣個人醫療賬戶工人醫療機構個人醫療賬戶資金，缺乏資金支付個人醫療賬戶的，應當計入員工。

定點零售葯店或醫療工作者配葯定點醫療機構發生的不符合基本醫療保險規定的醫療費用，應當計入員工。

第31條（醫療費用申報結算）

定點醫療機構，定點零售葯店乾脆從員工中扣除個人醫療帳戶的醫療費用，每月向指定的區，縣醫療保險辦公室結算。

定點醫療機構，占基金屬於統籌額外資金，以支付每月的醫葯費到指定的區，縣醫保辦結算。

職工統籌基金可能已根據本辦法第19（3）條規定，醫療開支占額外的資金或個人的資金用於支付醫療保健，憑借他們的醫療保險憑證到指定區域，發生縣醫療保險辦公室結算。

第32條（醫療費用批准並資助）

或者區，縣辦事處申請醫療保險結算的醫療費用，應當在收到結算日申請的初步審查的10個工作日內，和初審意見報送市醫療保險。

市醫保局應當由區，縣醫療保險不接受6月10日的初步意見工作日內作出授予付款支付或不審查暫停支付的決定。市醫療保險局決定推遲付款作出准予的決定應當在工資或不支付，並告知相關單位後的90天內作出後。

批准，由市醫療保險的醫療費用，市醫療中心應當自批准之日起七個工作日內的醫療保險基金支出戶撥付;經不是由定點醫療機構，定點零售葯店或員工自己負擔支付的市醫療保險醫療費用。

第33條（結算醫療費用）

市醫療保險可以採取總預付費計費，結算服務，結算服務單位等，與定點醫療機構結算醫療費用。

第34條（申請費用結算的禁止行為）

定點醫療機構，或個人定點零售葯店不得偽造，變造帳目，資料，門診急診處方，醫療費用單據等不正當手段，結算醫療費用。

第35條（監督）

市醫療保險局，區，縣機關應當醫保定點醫療機構，定點零售葯店結算相關醫療費用進行監督檢查被檢查的單位應當如實提供記錄，處方和醫療史以及與該結算等信息。

第七章法律責任第三十六條（定點醫療機構，定點零售葯店違規責任）

指定的定點醫療機構違反了第17條第30條或第34條，零售葯店市醫保局應當責令改正收回的醫療費用已經支付，並可以處以警告，3000元以上30000元以下的罰款;在嚴重的情況下可能暫停基本醫療保險結算關系。

第三十七條（個人法律責任的罪行）

違反了20個人（3），第34條，市醫療保險應當責令改正，追回醫療費用已經支付，並可以處以警告，100元以上1000元以下罰款。

第38條（責任保險行政違法行為）

醫療保險管理部門和市保健中心的工作人員濫用職權，玩忽職守，造成醫療保險基金流失，市醫保局收回的損失醫療保險基金;構成犯罪的，依法追究刑事責任;不構成犯罪的，依法給予行政處分。

第八章附則第39條（醫療保險基金管理和監督）

基金和額外的資金，統籌管理和監督活動，按照國家和城市執行社會保險基金的有關規定。

基金和額外的資金，統籌年度預算和決算，市醫療保險局與市財政局按要求編制相結合，市人民政府簽署後批准。

第40條（其他人的基本醫療保險）

名城名鎮名業主和個體經濟組織及其雇員，基本醫療保險的自由職業者的具體措施分別。

領取失業保險金，按照國家有關規定基本醫療保險支付期限和城市失業人員。

第41條（特別規定延長員工的工作壽命）

按照國家規定的程序，達到法定退休年齡退休暫時延長員工的工作生活，基本醫療保險在職職工按照執行的規定;之後退休手續，按照同年齡退休人員基本醫療保險規定。

第42條（社會化的過渡期管理）

一年的過渡期限內，從實施這一具體操作辦法之日起執行過渡期的基本醫療保險社會化管理城市分開處理。

第43條（生效日期）
本辦法自2000年12月1日，市人民政府先前發出的這種做法不一致的，有關條文，以這種方式為准。

3. 天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法的天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法

第四條 市人力社保部門應當按照國家和本市有關規定，遵循區域布局合理、醫療質量擇優的原則確定醫保定點服務機構（包括定點醫療機構和定點零售葯店，下同）。
第五條 醫保經辦機構與定點服務機構應當按照平等、自願、協商一致的原則簽訂醫保服務協議，建立醫療費用結算關系。醫保服務協議應當明確下列內容：
（一）協議雙方法人基本情況；
（二）定點醫療機構和醫保經辦機構服務范圍；
（三）醫保基金結算方式和結算標准；
（四）協議雙方不能履行服務協議應當承擔的責任；
（五）協議中止、解除、終止的條件；
（六）協議有效期限；
（七）應當約定的其他內容。
第六條 定點醫療機構應當具備下列條件：
（一）具有醫療機構執業許可證，中國人民解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構應當具有軍隊單位對外有償服務許可證和有償收費許可證；
（二）符合醫療機構評審標准；
（三）嚴格執行《中華人民共和國葯品管理法》、《醫療機構管理條例》（國務院令第149號）、《醫療機構管理條例實施細則》（衛生部令第35號）、《葯品流通監督管理辦法》（國家食品葯品監管局令第26號）等法律法規和標准，有健全和完善的醫療服務管理制度；
（四）嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的醫療服務和葯品的價格政策。
第七條 屬於公共衛生服務體系的城鄉社區（村）衛生站（室）實行醫保定點管理，其人員、財務、票據、葯品、信息化系統等應當納入醫療衛生服務一體化管理。
第八條 定點零售葯店應當具備下列條件：
（一）持有葯品經營企業許可證和營業執照；
（二）嚴格執行《中華人民共和國葯品管理法》等有關法律法規；
（三）能夠保證醫保用葯的質量和品種，為參保人員提供合理用葯咨詢服務；
（四）嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的葯品價格政策；
（五）具備及時為參保人員提供處方外配服務的能力；
（六）具備與葯品零售調劑業務相適應的葯學專業技術人員，保證營業時間內至少有1名葯師在崗。
第九條 申請成為定點服務機構的醫療機構和零售葯店應當向所在區縣人力社保部門提交必要的證明和相關材料。初步審查合格的，由市人力社保部門進行公示考察。公示考察期為6個月，公示考察期內按照定點服務機構的要求進行管理，但不與醫保經辦機構發生費用結算關系。
第十條 考察的主要內容包括：
（一）與醫保定點管理相適應的內部管理制度的建立和落實情況；
（二）醫保管理機構建設或醫保管理人員配備情況；
（三）醫保信息化系統建設情況，包括醫院管理系統、葯店管理系統、聯網結算準備情況等；
（四）所屬工作人員對醫保政策及相關規定掌握情況；
（五）醫療服務質量情況；
（六）醫療費用數量、結構及葯品銷售情況；
（七）醫療服務資源實際利用情況；
（八）患者滿意率測評情況。
第十一條 公示考察期滿後，市人力社保部門組織醫保政策、經辦、信息化等方面專家和參保患者代表進行驗收，對驗收合格的，頒發定點服務機構證書，同時向社會公布。
第十二條 定點服務機構證書有效期為3年，期滿前3個月內辦理續期手續；未辦理續期手續的，期滿後定點服務機構證書自動失效。
第十三條 定點服務機構的合並、分立或機構名稱、地址、法定代表人、單位類別、診療科目、服務對象、機構等級等情況經市衛生、葯品監管等部門批准變更的，定點服務機構應當攜帶有關批准文件，及時到市人力社保部門重新辦理資格審核手續，市人力社保部門應當於10個工作日內審核完畢。
第十四條 市人力社保、衛生、葯品監管等部門每年向社會公布定點醫療機構、定點零售葯店和醫保服務醫師（葯師）名錄。 第十五條 定點醫療機構應當按照規定的服務范圍為參保人員提供醫葯衛生服務，實行計算機實時聯網管理，並嚴格執行國家和本市醫保葯品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標准等有關規定。定點醫療機構應當嚴格執行本市有關醫療機構手術分級管理規范，對超出衛生部門審批准入的，醫保基金不予支付。
第十六條 定點醫療機構應當誠信履行與醫保經辦機構協議約定的內容。醫保服務協議履行期間，定點醫療機構及其工作人員不得有下列行為：
（一）將未參保人員的醫療費用納入醫保基金支付；
（二）利用參保人員醫保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫保資金；
（三）將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷；
（四）將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、編造相關證明等手段登記為門診特殊病並給予治療，騙取醫保資金；
（五）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據及零售票據，不按規定時限銷毀票據；
（六）轉借POS機（醫保費用信息化結算終端）給非定點單位或個人使用；
（七）重復收費、分解收費；
（八）聘用非衛生技術人員行醫，將科室出租、承包給非本醫療機構人員或其他機構開展診療活動；
（九）將未經備案的醫師為參保人員服務發生的醫療費用套用備案醫師名義申報，騙取醫保資金；
（十）以天津市醫保定點服務機構名義做廣告；
（十一）違反《中華人民共和國葯品管理法》、《醫療機構管理條例》等有關法律法規的行為；
（十二）其他造成醫保資金損失的行為。
第十七條 定點醫療機構有本辦法第十六條規定行為之一的，經市人力社保部門認定，醫保經辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務協議，中止期為3個月以上12個月以下，並追回騙取的醫保資金。協議中止期間，定點醫療機構應當整改。情節嚴重的，由醫保經辦機構解除協議。協議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節的，市人力社保、衛生、葯品監管部門可以不再將其列入定點醫療機構名錄。
第十八條 實行定點醫療機構誠信等級管理，具體辦法按照有關規定執行。 第十九條 納入醫保定點管理的零售葯店應當誠信履行與醫保經辦機構協議約定的內容。醫保服務協議履行期間，定點零售葯店及其工作人員不得有下列行為：
（一）不按外購處方明確的品種、規格、劑型、劑量出售葯品；
（二）編造、變造外購處方，騙取醫保資金；
（三）將非醫保支付的葯品或其他物品替換為醫保支付的葯品出售，騙取醫保資金；
（四）將未參保人員葯品費以參保人員名義申報，騙取醫保資金；
（五）利用參保人員醫保憑證，通過編造購葯記錄等非法手段，騙取醫保資金；
（六）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓定點零售葯店專用票據，不按規定時限銷毀票據；
（七）編造、變造票據及葯品費明細等醫保有關材料，騙取醫保資金；
（八）葯品的實際金額與票據、申報金額不符，處方日期與票據日期不符且超過3天以上（特殊情況須有醫師說明）；
（九）將未經備案的葯師為參保人員服務發生的葯品費套用備案葯師名義申報，騙取醫保資金；
（十）將定點零售葯店出租或承包給非定點零售葯店；
（十一）以天津市醫保定點服務機構名義做廣告；
（十二）違反《中華人民共和國葯品管理法》等有關法律法規的行為；
（十三）其他造成醫保資金損失的行為。
第二十條 定點零售葯店有本辦法第十九條規定行為之一的，經市人力社保部門認定，醫保經辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務協議，中止期為3個月以上12個月以下，並追回騙取的醫保資金。協議中止期間，定點零售葯店應當整改。情節嚴重的，由醫保經辦機構解除協議。協議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節的，市人力社保、衛生、葯品監管部門可以不再將其列入定點零售葯店名錄。
第二十一條 實行定點零售葯店誠信等級管理，具體辦法按照有關規定執行。 第二十二條 定點服務機構執業醫師（葯師）應當嚴格執行醫保政策規定，自覺規范診療和醫保葯品購銷行為，認真履行醫保誠信義務。
第二十三條 定點服務機構執業醫師（葯師）應當誠信履行職責，不得有下列行為：
（一）編造醫療文書或醫學證明；
（二）不核實患者醫保身份；
（三）不經參保患者或其家屬同意，使用非醫保支付的葯品和檢查、治療項目；
（四）將醫保葯品目錄外的葯品或其他物品等篡改為醫保葯品目錄內的葯品；
（五）將非醫保支付的病種和診療項目篡改為醫保支付的項目；
（六）以為參保患者治療為名開具葯品處方或購葯憑證，串通參保患者不取葯而兌換現金或有價證券；
（七）開具虛假處方，虛報基本醫療、生育保險有關材料；
（八）不按病情隨意使用貴重葯品和大型檢查等診療措施；
（九）故意分解處方、超量開葯、重復開葯；
（十）其他造成醫保資金損失的行為。
第二十四條 定點服務機構執業醫師（葯師）有本辦法第二十三條規定行為之一、情節嚴重的，醫保經辦機構可以隨時終止其為參保人員提供醫療服務的資格，追回騙取的醫保資金，限期整改。情節特別嚴重的，可以不再列入醫保服務醫師（葯師）名錄。
第二十五條 醫保誠信督察管理機構應當每年對定點服務機構執業醫師（葯師）履行醫保誠信服務協議情況進行評估，評估結果納入定點服務機構誠信等級評定內容。對評估不合格的，不列入下一年度醫保服務醫師（葯師）名錄。 第二十六條 參保人員應當履行誠信義務，自覺接受監督管理。
第二十七條 參保人員就醫、購葯不得有下列行為：
（一）冒用他人醫保憑證看病購葯；
（二）將本人的醫保憑證借給他人使用；
（三）隱瞞、編造病史，篡改診療憑證；
（四）參保人員與定點服務機構執業醫師（葯師）共同採取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇；
（五）違規向定點醫療機構或定點零售葯店提供醫保憑證；
（六）轉賣通過醫保資金報銷的葯品，謀取不正當利益，造成醫保資金損失；
（七）其他造成醫保資金損失的行為。
經查證屬實，參保人員有上述行為之一的，醫保經辦機構應當追回騙取的醫保資金，並停止其刷卡報銷，改為全額墊付報銷。
第二十八條 醫保誠信督察管理機構通過醫保信息網路監控系統、舉報和經辦等途徑，掌握參保人員執行醫保政策的情況。 第二十九條 醫保經辦機構應當按照本市醫保經辦管理的有關規定模範履行醫保服務協議，公開經辦程序，審核支付醫療費用，全面履行經辦職責。
第三十條 醫保誠信督察管理機構應當對醫保經辦機構履行職責情況進行監督檢查，主要包括醫保政策執行、醫保服務協議履行、信息化系統建設與管理、醫保結算管理、醫保服務等內容。
第三十一條 醫保經辦機構違反醫保服務協議以及不履行職責的，由市人力社保部門責令其改正，並可追究其行政責任。 第三十二條 市和區縣的醫保誠信督察管理機構，具體負責協調並組織對定點服務機構、執業醫師（葯師）、參保人員的誠信督察工作。市醫保誠信督察管理機構負責全市定點服務機構及其執業醫師（葯師）、參保人員和醫保經辦機構執行醫保政策情況的監督管理。區縣醫保誠信督察管理機構負責本行政區域內的一、二級定點醫療機構和定點零售葯店及其執業醫師（葯師）、參保人員執行醫保政策情況的監督管理，並接受市醫保誠信督察管理機構指導和監督。
第三十三條 加強信息網路監控。建立醫保費用實時監控系統，重點監控參保人員就醫和定點醫療機構執業醫師的診療行為，特別要對就診次數、用葯種類和數量、次均費用、醫學檢查等指標發生情況進行在線監管。
第三十四條 醫保誠信督察管理機構設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監督途徑。對查處違反醫保法規政策的重大案件提供主要線索和證據的舉報人，給予現金獎勵，並嚴格為舉報人保密。
第三十五條 醫保誠信督察管理機構定期公開定點服務機構及其執業醫師（葯師）醫保服務指標情況、誠信等級評定情況。 第三十六條 定點服務機構和醫保經辦機構在履行醫保服務協議過程中發生爭議的，可以向天津市基本醫療保險結算爭議調處委員會申請調處。
第三十七條 醫保服務協議爭議調處按照相關規定辦理。 第三十八條 中國人民解放軍、武裝警察部隊及中央駐津單位所屬醫療機構參照本辦法執行。
天津市人力資源和社會保障局
天津市衛生局
天津市財政局
天津市食品葯品監督管理局
天津市發展和改革委員會
二○一○年四月二十三日

4. 如何加強醫療保險基金的堅督管理

城鎮職工醫療保險 ， 新型農村合作醫療 ，城鎮居民基本醫療保險和城鄉醫療救助 如何加強各制度之間銜接？ (一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎 政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變「以葯養醫」的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對於政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用於醫療保險參保人員的服務上面。對於職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對於農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標准，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。 (二)醫保、醫療、醫葯「三改聯動」。創造醫療保障制度實施的良好環境 醫療、醫保和醫葯是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫葯在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭並進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院「以葯養醫」的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫葯生產和流通環節中的問題，扭轉葯品虛高定價的局面。最後，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現「用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要」的醫療制度改革目標。 (三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系 社區衛生醫療服務具有「預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育」六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，並鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。 (四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證 醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對於醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售葯店的准入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、葯店簽訂合同來對其進行規范化管理。對於需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對於社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，並嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，並接受公眾的查詢和社會監督。 (五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系 為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對於社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬於基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不徵收個人所得稅等。

5. 您對醫保基金監管相關政策措施有哪些意見建議

醫保基金監管政策措施應該有三道關設置，基金的收交，交費資金由誰負責管理和支出審核報批。三是監督與督察相配合。這樣才能保證醫保基金的安全。因為這些錢都是用來看病和救命的，所以國家必須嚴格管控。謝謝！

6. 基本醫療保險基金是群眾的保命錢,在基金管理全過程中,必須貫徹保證基金什麼樣

基本醫療保險基金是群眾的保命錢,在基金管理全過程中,必須貫徹保證基金安全性，開放性，配置的合理性的基本理念。

7. 醫療保險基金的財政管理

基本醫療保險基金抄的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金監管，要從制度入手，抓好五個環節：
一要抓基本醫療保險基金的財政管理，基本醫療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用；
二要抓社會保險經辦機構的內部管理，要建立健全預決算制度、財務會計制度和審計制度；
三要抓基本醫療保險基金的安全和完整，社會保險經辦機構經費的事業經費不能從基金中提取，由各地財政預算解決；
四要抓基本醫療保險的行政監督和審計，各級勞動保障部門和財政部門要加強對基金的監管，審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計；
五要抓基本醫療保險基金的社會監督，統籌地區要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強社會監督。