關於成立醫療保險基金管理小組

⑴ 國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》對社會醫療保險統籌基金支付有何限制

國家還頒布了一個《醫保基本葯品目錄》和《醫保基本診療項目》在這個范圍之內的可以支付。

⑵ 醫療保險省級統籌後基金統一由哪個部門管理

社保中心查詢：來如果對自己源的社保帳號不清楚，可以攜帶身份證到各區社會保險經辦機構業務辦理大廳查詢。
上網查詢：登陸所在城市的勞動保障網或社會保險業務網站，點擊「個人社保信息查詢」窗口，輸入本人身份證和密碼(密碼是你的社保證編號或者身份證出生年月)，即可查詢本人參保信息。
電話咨詢：撥打勞動保障綜合服務電話「12333」進行政策咨詢和信息查詢。
個人帳戶對帳單：每年社會養老保險中心將參保人員個人帳戶對帳單發到每一個參保人員手中，通過個人賬戶對賬單查看繳費和帳戶記錄情況。

⑶ 關於城鎮職工基本醫療保險的文件

綿陽市人民政府關於印發《綿陽市市本級城鎮職工基本醫療保險制度實施辦法》的通知

（綿府發[1998]172號）

為貫徹執行國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，根據《關於綿陽市實行城鎮職工基本醫療保險制度的通知》，特製定市本級職工基本醫療保險制度實施辦法。

一、任務和原則

1、城鎮職工基本醫療保險制度的主要任務是：

建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

2、建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：

基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合。

二、參保范圍和繳費辦法

1、綿陽市市級所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險（涪城區、遊仙區內市級及其以上單位參加市本級基本醫療保險）。此范圍內的部、省屬單位以及鐵路、電力等生產流動性較大的企業及其職工可以相對集中的方式按照屬地管理原則參加綿陽市市本級基本醫療保險，執行統一政策，保險基金統一籌集、使用和管理。

2、基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。

用人單位繳納費率按職工上年工資總額的7%繳納，職工個人繳納費率為本人上年工資收入的2%，隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

3、職工上年工資總額依據市統計局勞動工資統計口徑。凡繳費工資低於市級平均工資的按市級平均工資繳費。

4、職工基本醫療保險費的收繳可委託銀行代辦，也可由單位直接繳納，按月或季繳費（每月、每季第1月的前10日）。逾期不繳或欠繳者，按日加罰2‰滯納金，滯納金並入統籌基金；對逾期3個月未繳納的，將暫停其醫療保險關系。

5、退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。

6、參保單位分立、合並、終止時，必須先清償欠繳的醫療保險費；企業破產清算時，必須全額清償欠繳和應繳的醫療保險費。

三、建立基本醫療社會保險統籌和個人帳戶

1、基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。個人帳戶和統籌基金分別核算，不能互相擠占。

①個人帳戶：職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。

劃入個人帳戶的比例按職工繳費工資（退休人員按年退休費）計算，在職45歲以下按3%計入（含個人繳納的2%），45歲以上按4%計入（含個人繳納的2%）；退休人員從社會統籌基金中按個人年退休費的4%計入個人帳戶。

個人醫療帳戶根據單位繳費情況按季劃入。

②統籌基金：單位繳納的醫療保險費扣除劃入個人帳戶後的余額作為統籌基金，由市社會保障局統一管理。

2、個人帳戶與統籌基金的支付范圍：

①個人帳戶主要用於支付門診醫療費用，也可支付住院醫療費用中的自付部分，當不足支付時一律自付。

②統籌基金主要用於支付住院醫療費用。參保人員住院醫療費用（符合基本醫療報銷范圍）實行單次住院結算。每次住院由統籌基金支付的起付標准為：三級醫院700元，二級醫院600元，一級和未定級醫院500元，退休人員起付標准比在職人員依次降低100元。起付標准以下的醫療費用，可由個人帳戶支付或個人自付。起付標准以上至最高支付限額以下的基本醫療保險費用主要由統籌基金支付，比例為在職職工80%（個人自付20%），退休人員90%（個人自付10%）。參保人員全年基本醫療費用累計最高支付限額為25000元。

③經批准轉外地醫院和因公出差患急症住外地公立醫院，符合基本醫療報銷的醫療費用，起付標准為在職職工700元，退休人員600元，超過起付標准以上至最高支付限額以下的主要由統籌基金支付，比例為在職職工70%（個人自付30%），退休人員80%（個人自付20%）。

④常駐外地的在職、退休人員不使用醫療磁卡，門診醫療費按上述第①條包干使用，住院醫療費用按上述第③條辦理。

3、參保人員在門診醫療中需長期依靠葯物治療的慢性病和患重症出院後需要門診治療所發生的醫療費用，且符合基本醫療報銷范圍的並有二級以上醫院和本單位證明、經市社會保障局審核，按個人負擔30%，單位負擔30%，統籌基金支付40%的比例，由本單位每半年匯總，到市社會保障局報銷。

四、基本醫療保險基金的管理和監管

1、基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用、不得擠占挪用。

2、市社會保障局負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。

3、市社會保障局的事業經費不得從保險基金中提取，由市財政預算解決。

4、基本醫療保險基金的銀行利率計算辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。

5、個人帳戶的本金和利息為職工個人所有，只能用於醫療支出，不得提取現金或挪作他用，可以結轉和繼承。職工調離本市時，其結余的個人帳戶資金隨同轉移或一次性發還本人。

6、基本醫療費用的結算。

①參保人員醫療費用結算

門診醫療：凡在實行微機聯網的定點醫療機構就診、定點葯店購葯，一律實行磁卡結算，當個人帳戶用完後一律自付；凡在未實行微機聯網的定點醫療機構就診、定點葯店購葯，一律現金結算，而後可由單位按月或季報市社會保障局按規定結算。

住院醫療：參保職工患病確需住院治療的，憑定點醫院入院證明、單位介紹，並持個人磁卡到市社會保障局或市社會保障局在定點醫院的代辦點辦理住院手續。凡在已實行微機聯網的定點醫療機構住院，住院醫療費實行磁卡結算。起付標准以下費用、個人自費、自付部分，由醫療機構按規定直接向患者收取。統籌基金支付部分由醫療機構同市社會保障局結算。凡在未實行微機聯網的定點醫療機構住院，患者一律用現金同醫療機構結算、出院後由本單位向市社會保障局結算。

②定點醫療機構、定點葯店統籌基金結算

每月25日為結算日，實行微機聯網的定點醫療機構應將當月門診醫療費用、住院醫療中出院病人費用按規定報市社會保障局結算，實行微機聯網的定點葯店應將當月參保人員購葯費用按規定報市社會保障局結算。

定點醫療機構、定點葯店費用結算報送時間為每結算日後10天之內。

7、對定點醫療機構、定點葯店違反基本醫療保險有關規定的，由市社會保障局根據其情節輕重，對其通報，並處以違規費用3-5倍的經濟處罰，情節嚴重的直至取消定點資格。

8、對參保單位、參保人員違反基本醫療保險有關規定的，由市社會保障局根據其情節輕重，對其通報，並處以違規費用3-5倍的經濟處罰，情節嚴重的直至凍結單位帳戶和參保人員磁卡。

9、市社會保障局要根據上級勞動和保障等部門制定的基本醫療服務范圍、標准和醫療費用結算辦法、葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准及相應的管理辦法，結合我市實際，會同有關部門制定相應辦法，組織貫徹執行。在上述管理辦法未出台前，用葯目錄、醫療服務范圍和標准，暫按原辦法執行。

10、基本醫療保險實行定點醫療機構和定點葯店管理。由市社會保障局會同有關部門根據上級勞動和社會保障等部門制定的定點醫療機構、定點葯店資格審定辦法，負責確定定點醫療機構和定點葯店，並同定點醫療機構和定點葯店簽訂醫療服務合同，明確各自的責任、權利和義務。

11、市財政局要加強對基本醫療保險基金的監督管理。

12、市審計局要定期對市社會保障局醫療保險基金的收支情況、管理情況進行審計。

13、市衛生局要認真貫徹中共中央、國務院《關於衛生改革與發展的決定》（中發[1997]3號），積極推進醫療衛生服務體系結構調整，加快衛生機構改革，規范醫療行為，減員增效，提高衛生資源的利用效率。要以較少的經費投入，使人民群眾得到基本醫療服務，並促進醫療衛生事業的健康發展。要在市級醫療機構中逐步逐步推行醫葯分開核算、分別管理，形成醫療服務和葯品流通的競爭機制，合理控制醫葯費用水平。要積極發展社區服務，將社區服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。

14、成立政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的綿陽市職工基本醫療保險基金監督小組（參加單位及人員另文下達），其主要職責是：

①負責監督，檢查基本醫療保險政策、制度的執行情況；

②負責監督、檢查醫療保險資金的收繳、使用情況；

③負責監督、檢查定點醫療機構執行基本醫療有關政策、收費標准、服務質量等情況；

④負責監督、檢查定點葯店執行基本醫療有關政策、葯品質量、價格、服務質量等情況。

五、妥善解決有關人員的醫療待遇

1、離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由人民政府幫助解決。

2、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由市社會保障局單獨列帳管理，醫療費支付不足部分，由市人民政府幫助解決。

3、國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助政策，待國家制定具體辦法後貫徹執行。

4、為不降低一些特定行業職工的現有醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經市財政局核准後列入成本。企業補充醫療保險不納入社會統籌。特定行業的劃定范圍待國家制定相關文件後確定。

5、國有企業下崗職工的基本醫療保險仍按《關於破產國有企業職工託管期間醫療保險問題的通知》（綿府辦函[1998]41號）執行。

6、市級行政事業單位職工工傷和生育發生的醫療費用不納入基本醫療范疇，由市社會保障局在市級行政事業單位職工中推行工傷和生育保險制度解決。

7、最高支付取額以上的醫療費用仍按綿委辦發[1998]05號文件中關於超過2.5萬元以上重病職工的特殊醫療費用解決辦法執行，待國家有新的規定後按新規定執行。

六、加強組織領導

醫療制度改革政策性強，涉及面廣，關繫到廣大職工的切身利益和經濟的發展、社會的穩定。各參保單位要切實加強領導，統一思想、提高認識，做好宣傳工作和職工思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與市本級城鎮職工基本醫療保險，按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務、原則和要求，結合本單位實際，精心組織實施，保證新舊方案的平穩過渡。

七、其它

1、本辦法從1999年1月1日起執行。原《綿陽市醫療保障制度改革實施辦法》、《綿陽市職工社會醫療保險實施細則》與本辦法不一致的按本辦法執行。

2、本辦法由綿陽市社會保障局負責解釋。

⑷ 如何擬定成立醫療基金通知

2003年化學工會為化解和緩沖醫療保險制度改革給職工帶來的醫療風險，把推進用不超過工資總額％的費用建立企業內部補充醫療保險基金設為年度工作重點考核指標，納入工會達標競賽考核。在推進工作中，化學工會通過抓調研，從職工收入和醫療負擔兩個層面，力求做到情況明、底數清；通過抓協商，與公司行政就建立企業內部補充醫療保險基金達成共識，形成了積極推進，分步實施的推進目標，並以會議紀要形式下發到所有公司、基層單位，使推進工作有了制度保證；通過抓典型，用試點來推動面上工作，初步形成了建立企業內部補充醫療保險基金「七個必須」的做法：一是必須明確指導思想；二是必須建立組織機構，明確領導班子和工作班子；三是必須明確基金的來源、比例、解繳時間和負責部門；四是必須明確基金管理原則和有關制度；五是必須明確基金使用對象、范圍和標准；六是必須明確審批手續和支付辦法及其他需明確的條款；七是基金使用辦法必須經職代會(聯席會議)審議通過。在各級企業行政的支持和工會努力下，到2003年底，已有31個單位建立了企業內部補充醫療保險基金，基金額達921萬余元，有5890名患病職工得到了企業內部補充醫療保險基金的補償，金額達113.04萬元。職工群眾尤其是得到基金救助的職工紛紛贊嘆企業內部補充醫療保險基金為他們再築了一道保障屏障。

⑸ 基本醫療保險基金支付范圍由什麼組織制定

我國擬規來定基本醫療保險基源金支付范圍由國務院醫療保障主管部門組織制定。

基本醫療保險基金支付范圍由國務院醫療保障主管部門組織制定，並應當聽取國務院衛生健康主管部門等的意見。同時，明確國務院醫療保障主管部門應當對納入支付范圍的基本醫療保險葯品目錄等組織開展循證醫學和經濟性評價，並應當聽取國務院衛生健康主管部門等有關方面的意見。

(5)關於成立醫療保險基金管理小組擴展閱讀

申請基本醫療保險基金先行支付應提供的材料

參保人或其近親屬申請基本醫療保險基金先行支付，應當提供以下材料：

一、基本醫療保險基金先行支付申請表。

二、參保人身份證、社會保障卡原件及復印件。申請人為參保人近親屬的，應同時提交本人身份證、社會保障卡原件及復印件以及有效的近親屬關系證明。

三、病歷文書、醫療費用票據等材料。主要包括：門急診病歷、住院病歷復印件（含病案首頁、出院小結、入院記錄、醫囑單、相關檢驗檢查報告單、手術麻醉記錄等）、醫療費原始有效票據及明細匯總清單等。