保險理賠調查原則

① 保險公司經營環節中強調調查要遵循迴避原則。迴避原則是什麼東西

在承包階段的對投保人生存狀態的調查，和理賠階段的理賠調查都有回迴避原則。是指參與調答查的保險公司工作人員中有與當事人（投保人、被保險人、受益人）有親屬關系的，要迴避，即不參與調查過程，以保證調查結果的客觀、真實，是保險公司風險防範的一種工作要求。

② 保險理賠調查主要通過哪些方式

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小諾解答：

您好！

保險理賠調查是一個對保險事故進行詳細核實調查的過程。保險公司在進行保險理賠調查時會把受益人提交的保險事故相關材料進行整合，最終確定保險事故發生的原因是否真實，是否屬於保險合同中保險公司責任范圍內。

那麼保險理賠調查主要通過哪些方式呢？主要有三種。第一種是查找被保險人的社會保障記錄。如果被保險人來自農村，就查找他的新興農村合作醫療相關記錄，比如就診信息等等進行核實。第二種是去被保險人就診的醫院查找醫院的具體就診記錄。第三種是通過保險業界共通的記錄調查被保險人在其他保險公司的相關記錄，收集被保險人以前的理賠情況。

保險理賠調查主要通過哪些方式的問題，回答基本就是以上三種。

③ 保險理賠的原則是什麼

損失賠償原則是指在保險標的的遭受保險責任范圍的損失時，保險人應按照合同規定，以貨幣形式賠償被保險人所受的損失，或者以實物賠償、或修復原標的。具體的原則有兩點：
一、保險賠償的一般的准則
為了保障被保險人的權利，保險賠償原則首先要求保險人對財產保險責任范圍內的事故損失的賠償必須做到及時、准確、守約。
1、有損失才有補償，補償以損失為前提。而且，該損失必須是保險標的在保險期間內、保險責任范圍內的損失。
2、損失補償有最高額限制。
(1)保險賠償以不超過實際損失為限。
（2）保險賠償以不超過保險利益為限。
（3）保險賠償以不超過保險金額為限。
二、近因原則
1、單一原因造成保險標的損失，如該原因屬保險事故，則保險人承擔保險賠償責任，否則保險人可以拒絕賠償。
2、多種原因造成保險標的的損失，可區分以下四種情形：
①如果多種原因均為承保危險，則保險人對保險標的損失負賠償責任。反之，如果多種原因均非承保危險，則保險人不承擔賠償責任。
②多種原因連續發生，如果其中持續起決定作用或處於支配地位的原因屬承保危險，則保險人負賠償責任，否則保險人不陪。
③多種原因間斷發生，即前因與後因並不連續，後因與前因不相關聯，後因不是前因的必然、直接結果，而是新的相對獨立的原因。
④多種原因同時發生或相對獨立，無法確認近因，對此，如果可以依其原因對損失加以劃分，則保險人對承保危險部分承擔賠償責任。如果損失無法劃分，多數學者認為保險人可不承擔保險責任。

④ 保險理賠調查是指什麼，如何進行保險理賠

為了保障被保險人的權利，保險賠償原則首先要求保險人對財產保險責任范圍內的事故損失版的賠償必須做到及時權、准確、守約。
1.有損失才有補償，補償以損失為前提。而且，該損失必須是保險標的在保險期間內、保險責任范圍內的損失。
2.損失補償有最高額限制。
(1) 保險賠償以不超過實際損失為限。
（2）保險賠償以不超過保險利益為限。
（3）保險賠償以不超過保險金額為限。

⑤ 保險理賠調查是指什麼，如何進行保險理賠調查

保險理賠調查是指案件處理人員結合保險條款及事故發生經過，在案件處理過程中，內為進一步理清容事實、確定保險責任，而進行的調查走訪、搜集證據資料等理賠工作。廣義的理賠調查也包括醫療跟蹤。

案件處理人員對於需要進行保險理賠調查的案件，應根據案情經過，在明確調查對象、調查重點及調查方式後，提交開展調查工作。

保險理賠調查分為及時報案調查和非及時報案調查：

（一）及時報案調查的案件是指在事故發生後立即報案的案件或被保險人尚在住院治療中的案件。此類案件要求案件處理人員及時介入，大量收集第一手理賠資料，並結合案件情況，不斷調整調查計劃，跟進案件進程，以幫助作出准確理賠決定。

（二）非及時報案調查的案件一般指事故現場已經清理，被保險人相關治療、善後工作已經結束，但案件處理人員在理賠過程中發現可疑疑點提請調查的案件。此類案件的調查，一般為針對性的調查，主要在於核實相關資料證明是否符合事實經過。

⑥ 什麼情況下保險公司會進行理賠調查保險公司是怎樣進行理賠調查的都會調查哪些內容

您好，很高興回答您的問題。

一、哪些情況會進行理賠調查？

理賠調查主要是查明人身死亡、傷殘、疾病、財產損失、醫療等有關的事實，一方面需要審查當事人提供的保險事件發生的證據，另一方面需要搜集認定保險責任或責任免除的證據，為確定是否應給付保險金、給付多少保險金。以及保險金的給付對象提供證據。像列舉的以下情況，現實生活中保險公司很大可能進行理賠調查：

1、短期出險

保單生效後，很快發生理賠，比如健康險中等待期剛過或者短期意外險生效日起7天內或長期壽險1-2年內就來申請理賠，保險公司處理賠案時可能就需要通過調查來排除帶病投保或者投保前出險的可能性。

2、同一時期集中投保

以往從未買過保險的人，但在短期內大量集中投保高額人身意外險或重疾險，事有反常必有因，類似投保行為的動機多不單純，惡意投保的傾向較大，保險公司大多會排查此人購買保險的行為和動機。

3、理賠材料缺少或有問題

索賠時需要提供必要的理賠材料，比如病歷、發票、檢查報告單等，若申請理賠材料不足，或提供的材料存在塗改、偽造等嫌疑，保險公司可能會排查就診醫療的醫療記錄進行核實。

二、保險公司是怎樣進行調查的？都會調查哪些內容？

一般來說，在理賠時，對於保險公司從醫生、醫院、診所、保險公司或相關組織單位， 就有關保險事宜，查詢有關投保人及被保險人的資料或索取其它有關證明文件是經過投保人授權的。

通常保險公司獲取投保人的就診記錄主要有以下三種方式：

1、調查社保就診記錄

社保卡為個人卡，只要使用，個人所有的就醫和購葯情況都會被一一記錄，比如葯店購葯記錄、醫院門診或住院就診記錄。所以，建議醫保卡不要輕易外借！

2、調查醫院就診記錄

保險公司調查人員會排查就診醫院，甚至是當地其他可能就診醫院或診所的醫療記錄，根據病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫囑護理情況綜合分析判斷。

《醫療機構管理條例》第五十三條規定「醫療機構的門診病歷的保存期不得少於15年;住院病歷的保存期不得少於30年.診所之病歷,應指定適當之場所及人員保管,並至少保存10年。」所以想隱瞞病史，瞞天過海，難度很大，畢竟保險公司也不是吃素的。

3、同業信息共享

各家保險公司理賠之間大多互通有無，比如建立資源共享或者同業交流群，這樣可以減少一些工作量，提高調查效率。

除了以上就診記錄的排查，可能還會面訪和賠案有關的人員，甚至是周圍的親朋好友；體檢機構排查體檢報告；排查政府醫療機構，包括衛生站、計生委等，而調查人員可能是保險公司核賠人員，也可能是外包第三方人員（保險公估公司）。

理賠調查的目的在於還原保險事故真相，查處保險欺詐，來維護保險公司和良性客戶的利益。惡意投保帶來的賠付率升高，保險公司不得不考慮調整費率，保費上漲帶來的費率提高最終還是由投保人來承擔，這對於良性客戶來講，並不公平。

希望以上回答能對您有所幫助！

⑦ 保險賠付應當遵守哪些原則

通賠償處理發現防災防損工作存問題漏洞作加強改進防災防損工作依據理賠工作質量壞版關系保險公權司聲譽影響展業理賠工作應堅持原則： （1）貫徹主、迅速、准確、合理八字針其主、迅速指保險公司接保險報告主解受災受損情況理賠工作員及趕赴現場查勘並迅速賠償損失熱情保險提供服務；准確、合理指理賠要清責任准確定損賠款合情合理要求理賠工作員保險專業知識豐富各類保險標相熟悉及掌握查明損失原估算損失
（2）重合同、守信用即保險處理賠案要嚴格遵守保險合同條款尊重保險合權益
（3）實事求保險理賠工作應遵循基本原則與要求原則要求理賠員析案情、處理賠償或給付案件切事實證據發判斷保險事故原性質主觀臆斷經調查與審核旦確認發保險責任范圍內事故應依照合同實理賠計
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⑧ 保險公司理賠都調查什麼是怎麼調查的

調查事故現場，根據事故現場調查是否是保險公司承保車輛，行駛證、駕駛證是否合格有效，再通過現場情況判斷事故是否真實，事故造成了多少損失，大致的事故責任是如何的。

如果有人員傷亡，保險公司回去醫院收集相關情況，根據「放射報告單」及「疾病診斷證明」了解傷者傷情，去往病房探望，病情是否嚴重，了解醫院的救治方案、需要治療多久及治療費用。 就這些，不過要索賠這些都是保險公司該做的，不用操心只需要稍作配合即可。

理賠調查的實質是對案件進行核查，本質上是收集、整理、與保險事故相關的材料，目的是核實事故的真實性，保護誠實客戶的利益。而出險後申請理賠，則會根據申請理賠金額的大小、理賠申請的時間，出險騙保的可能性等因素來決定是否需要嚴格審核投保前保險人的健康狀況。

(8)保險理賠調查原則擴展閱讀：

保險理賠程序：

1、立案查勘。保險人在接到出險通知後，應當立即派人進行現場查勘，了解損失情況及原保險理賠稽核因，查對保險單，登記立案。

2、審核證明和資料。保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關證明和資料進行審核，以確定保險合同是否有效，保險期限是否屆滿，受損失的是否是保險財產，索賠人是否有權主張賠付，事故發生的地點是否在承保范圍內等。

3、核定保險責任。保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，經過對事實的查驗和對各項單證的審核後，應當及時作出自己應否承擔保險責任及承擔多大責任的核定，並將核定結果通知被保險人或者受益人。

4、履行賠付義務。保險人在核定責任的基礎上，對屬於保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關賠償或者給付保險金額的協議後十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應當依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務。

⑨ 保險理賠應遵循的法律原則有哪些

保險理賠應遵循的法律原則如下：
1、重合同、守信用原則：保險合同所規定的權利和義務關系，受法律保護，因此保險公司必須按照合同規定和法律法規，正確維護保戶的權益。

2、堅持實事求是原則：在進行理賠過程中，要實事求是，根據具體情況正確確定保險責任、賠付標准、賠付額度。
3、主動、迅速、准確、合理原則：要讓保戶感覺到保得放心，賠得心服。

保險理賠，是指在保險標的發生保險事故而使被保險人財產受到損失或人身生命受到損害時，或保單約定的其它保險事故出現而需要給付保險金時，保險公司根據合同規定，履行賠償或給付責任的行為，是直接體現保險職能和履行保險責任的工作。

簡單的說，保險理賠是保險人在保險標的發生風險事故後，對被保險人提出的索賠請求進行處理的行為。在保險經營中，保險理賠是保險補償職能的具體體現。

理賠依據：

理賠是保險公司履行合同義務的行為，它的依據是保險合同及保險相關法律。同業規定和國際慣例 , 其他任何理由或解釋均不能作為理賠的依據。

保險理賠是指保險人依據保險合同或有關法律法規的規定，受理被保險人提出的保險賠償請求，進行查勘、定損、理算和實行賠償的業務活動，是保險法律制度中十分重要的一環，是保險人履行其義務的主要形式。為了使被保險人盡快獲得經濟補償，保險人應積極主動地作好理賠工作。理賠遵循以保險合同為依據、遵守國際慣例和有關國際公約、及時和合理作出賠償的原則。保險的理賠一般是從接受出險通知開始，經過查勘、檢驗或委託檢驗、核實案情、理算賠償金額和支付賠償六個階段。根據我國《海商法》規定，「保險事故發生後，保險人向被保險人支付保險賠償前，可以要求被保險人提供與確認保險事故性質和損失程度有關的證明和資料。」

理賠方式：

保險公司在出險後依據保險合同約定向保戶理賠有兩種方式：賠償和給付。

賠償與財產保險對應，指保險公司根據保險財產出險時的受損情況，在保險額的基礎上對被保險人的損失進行的賠償。保險賠償是補償性質的，即它只對實際損失的部分進行賠償，最多與受損財產的價值相當，而永遠不會多於其價值。

而人身保險是以人的生命或身體作為保險標的，因人的生命和身體是不能用金錢衡量的，所以，人身保險出險而使生命或身體所受到的損害，是不能用金錢衡量的。故在出險時，保險公司只能在保單約定的額度內對被保險人或受益人給付保險金。即人身保險是以給付的方式支付保險金的。