醫療保險基金安全調研

Ⅰ 醫療保險基金風險的幾點思考

基本保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立保險基金，參保人員患病就診發生費用後，由保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患

Ⅱ 醫療保險基金自查報告

只要把下面的復寫清楚就差不多了制：
收入業務檢查、支出業務檢查、基金帳務檢查、銀行開戶情況檢查、財政專戶對帳情況、收入過渡戶檢查、內控制度檢查、定點醫院和定點醫店檢查、參保單位稽核、個人帳戶對帳，只要把這些寫清楚，基金的自查報告也算基本齊全了。

Ⅲ 求醫保稽查過程中的經驗.熱點.難點

醫保稽查經驗談

醫療保險工作從1995年「兩江」試點起到現在已有10年了，10年裡醫療保險這個新生事物里的隊伍不斷發展壯大，無論是參保人員、參保單位，或是醫保的定點醫療機構和定點零售葯店都在迅猛發展，尤其是定點醫療機構和定點零售葯店的迅速增加，一方面方便了參保職工的求醫購葯，但另一方面由於市場競爭因素，也使得定點醫療機構及定點零售葯店的違規行為不斷增多，同時也助長了一些別有用心的參保人員騙取和套取醫療基金的行為，對醫療基金的安全運行構成了很大的威脅，加強醫療保險的監督稽查力度勢在必行。

惠山區2001年成立時只有參保職工1.9萬人，醫保定點醫療機構14家，定點零售葯店4家，發展到現在全區參保職工已有6.5萬人，醫保定點醫療機構34 家，定點零售葯店39家。從查處的違規事件中可以發現，01年醫保查處僅單一的收費不合理、掛名門診住院等違規現象，04年查處違規現象體現出普遍性、隱蔽性、多樣性，對基金運行安全性構成了一定的威脅。

要開展有針對性的醫保稽查工作必須對現在的違規現象有個全面的了解，首先針對醫療保險違規現象進行深入剖析有利於醫療保險稽查工作的順利展開。

醫保違規現象剖析

醫療保險參與與構成主要為醫療保險經辦機構、醫療保險定點醫療機構和零售葯店、參保職工。醫療保險稽查最主要的對象是醫療保險定點醫療機構和定點零售葯店及醫療保險參保人員，醫療保險稽查主要實施者為醫療保險經辦機構。

從基金的構成來看，醫療保險基金主要分為四部分，個人帳戶基金、統籌醫療基金、補充醫療基金和公務員醫療補助，圍繞不同的基金有不同的違規方式，有時是相對獨立的對某一基金的違規模式，有的是相互關聯的違規模式。

從醫療保險參與部分與醫療保險基金組成部分共同來分析各種違規現象，更有助於稽查工作的針對性和有效性。

一、針對個人帳戶的違規

針對個人帳戶的違規主要發生定點醫療機構的門診和定點零售葯店，主要表現方式為，空套醫療基金，以葯易葯，以葯易物等。

由於醫療保險有嚴格的用葯范圍的限制，醫療保險個人帳戶只能用於醫療保險目錄內的葯品、材料、治療、和診療項目。定點醫療機構和定點零售葯店為賺取更多的利益，冒違規風險把非醫療保險目錄允許的葯品、物品、材料、治療和診療項目列入醫療保險個人帳戶支付。

違規手法主要為以下幾種：

1、修改項目名稱，將非醫保項目改為醫保目錄項目。

2、調換處方，將開有自費葯品的處方用開有醫保葯品處方替代，並將處方金額湊成相同。

3、虛開葯品、材料、診療、治療項目套取醫療保險個人帳戶基金，從而換取物品，甚至提取現金。

4、分解處方，對超量處方採取分解的手段規避違規風險。

二、針對統籌基金的違規

統籌基金主要用於住院和大病，由於結算方式目前以病種結算和定額結算為主，所以違規情況主要圍繞住院定額和病種上，針對統籌基金的違規主要有以下幾種方式：

1、分解住院套取定額

2、降低入院標准，增加住院人次套取定額

3、虛假住院，騙取住院定額

4、病種上採取假病種，或避輕就重向定額高的病種靠

三、針對補充醫療和公務員醫療補助的違規

針對補充醫療和公務員醫療補助的違規基本上都是針對門診的違規，在個人帳戶用完後，由於補充醫療和公務員醫療補助特定的使用方式和范圍各有不同，但基本都是在門診上發生的費用，所以違規方式也基本類同與針對個人帳戶的違規方式。

四、其他違規現象

其他違規現象主要集中在收費違規上，因為醫療收費項目繁多，醫療新技術層出，所以醫療收費往往存在不透明、多收費、重復收費和不按物價規定收費的現象時有發生。

針對以上的違規方式，有效的稽核辦法是保障醫療基金安全穩定運行的必要手段，通過日常稽核工作中積累的經驗，總結出以下一些稽核辦法：

1、 時刻掌握醫療保險運行的動態信息。

醫療保險動態信息主要是指定點醫療機構和定點零售葯店的醫療保險的運營信息，參保病人就醫信息，醫療收費信息等。

建立完善的醫療保險信息系統是掌握醫療保險信息動態的基礎，只有隨時掌握醫療保險的信息動態才能有針對性的稽查違規現象。

如果定點醫療機構或定點零售葯店門診或住院人次及費用異常增長，我們就可以從醫療保險信息系統中獲知參保人員就診、用葯和治療情況，針對這些情況我們可以有針對性地進行一些稽查工作，我們可以抽查住院病人的床位情況，看是否有掛名住院情況，我們可以查某個參保病人的用葯用量情況，和使用何種葯品，可以查是否有假處方情況等。

依賴醫療保險信息系統，我們可以對違規情況有個全面大概的了解，使稽查工作更有針對性。

2、 熟練掌握業務知識

熟練的業務知識是稽查工作的基礎，我們在了解違規現象的同時我們必須具備良好的業務素質才能是稽查工作順利開展。

良好的業務素質必須要我們熟練地了解計算機知識、財務知識、醫療基礎知識、管理知識等廣泛的知識，只有這樣我們才能成為一名合格的醫療保險稽查人員。

計算機知識能使我們真實的知道醫療機構和零售葯店的經營情況，以及參保人員的用葯、診療情況。財務知識能是我們了解醫療基金使用的來龍去脈，是否合理，及有沒有被套取和盜用。醫療基礎知識能使我們清楚的了解整個診療和治療過程，是否其中有不合理的地方或是否有「搭車」現象。管理知識能使我們能正確的指導醫療保險定點機構合理規范運營，為參保職工提供優質服務。

3、加強管理，規范醫療保險服務提供

規范的管理是杜絕違規的有效手段，我們與各定點醫療機構和定點零售葯店簽定了服務協議，協議中規定了醫療保險定點醫療機構及定點零售葯店所必須遵守的規則，並要為參保職工提供優質的服務。在此基礎上我們還必須建立退出機制，對違規嚴重及屢教不改的定點醫療機構和定點零售葯店堅決取消其定點資格，終止服務協議。

4、掌握違規規律，定期和不定期進行抽查

違規現象有其必然規律，只有掌握了規律才能是稽查工作更有效更有震懾力。譬如我們針對定點零售葯店違規劃卡多集中在早晨開店及晚上閉店時居多，我們就採取夜查和晨查的方式，抓違規於現行。再譬如，掛名住院和分解住院，一般掛名住院病人往往不存在，我們只要一得到住院信息我們就查床位，是否是空床就知道是否有空掛床位；分解住院，參保病人一般在出院後沒幾天就又會辦理住院而且是同病種，我們只要查住院間隔時間，間隔時間很短的，我們就很容易就查到是分解住院等等。

稽查工作是一項復雜多變的工作，我們必須時時刻刻了解違規動態，掌握違規信息，我們才能更好的做好醫療保險稽查工作，才能更好的保障醫療基金的安全平穩運做。

山東省社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作取得新成效
2004/5/11

閻金龍同志在全省社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作

會議上的講話(摘錄)

一、全省社會保險基金管理工作取得新成績

2003年，全省各級勞動保障部門和社會保險經辦機構在黨委、政府的領導下，以「三個代表」重要思想為指導，認真貫徹黨的十六大和十六屆三中全會精神，解放思想，幹事創業，加快發展，圓滿完成了社會保險基金管理的工作任務。

（一）各項社會保險基金收入穩步增長，基金結余持續增加。各地著眼於社會保障事業的長遠發展，把擴面、征繳作為增強基金支撐能力的重要舉措來抓，實現了參保人數、繳費人數和基金收入同步增長，基金支付能力進一步增強。

（二）確保了各項社會保險待遇按期發放。全省去年支出各項社會保險基金278.5 億元，比上年增長11%。全省企業和機關事業單位219.3萬名離退休人員及時領到了養老金;47.6萬名失業人員及時領取了失業保險金並接受了職業培訓,有36萬人實現再就業;691.1萬人參加醫療保險並享受了醫保待遇;618.3萬人參加了工傷、生育保險。通過省、市、縣各級的共同努力，各項社會保險待遇都做到了按期足額發放，沒有發生新的拖欠。

（三）加大了基金調劑力度。針對各地經濟發展不平衡，部分市縣基金收不抵支的情況，省及時下撥企業養老保險調劑金和失業保險調劑金。部分市也對所屬區、縣的資金缺口進行統籌調劑。省市兩級調劑金的及時下撥，強化了基金調劑機制，對彌補部分地方資金缺口，確保發放，發揮了重要作用。

（四）基金財務管理進一步規范。按照社保基金收支運行的規律，完善基金管理機制，建立健全管理制度, 規范管理行為。強化了對基金的預算、籌集、存儲、支付、核算、運行分析、監督檢查等基金財務工作的全過程管理。完善了會計報表制度，實現了財務分析的及時性、准確性和規范性。嚴格執行社會保險基金財務制度，清理不符合規定的基金帳戶。各項社會保險基金收入合理，支出得當，管理有序，提升了管理水平，保證了基金安全，防止了擠占挪用基金的現象發生。

二、全省社會保險稽查（核）工作取得新成效

去年，勞動保障部發布了《社會保險稽核辦法》，省政府發布了《山東省社會保險稽查辦法》，標志著社會保險稽查（核）工作進入了一個新的發展時期。各地認真學習貫徹兩個《辦法》，全面開展社會保險稽查（核）工作。

社會保險稽查工作的開展，有效地維護了社會保險工作秩序，增強了用人單位依法參保繳費和領取社會保險待遇的法律意識，規范了參保單位的繳費行為，對於擴大社會保險覆蓋面，促進社會保險費征繳，保護參保人員合法權益，都發揮了極其重要的作用。各地在稽查（核）工作中也積累了許多成功的經驗和做法：

（一）認識到位，組織領導有力。各級勞動保障部門和社會保險經辦機構把稽查（核）工作當作深化社會保險制度改革，加快完善社會保障體系的組成部分，擺到重要位置，納入年度工作目標，做到了思想認識、領導組織、人員培訓、方法措施、宣傳教育「五到位」。各市都成立了稽查工作領導小組，市級以上社會保險經辦機構基本都建立了專門的稽查（核）工作機構，市、縣級社會保險經辦機構配備了專職或兼職稽查（核）人員。同時，各地把培訓提高稽查（核）人員素質作為一項重要任務，組織稽查（核）人員學習有關政策法規，學習相關專業知識，進行職業道德和廉政、稽查紀律教育，要求稽查人員熟練掌握稽查工作的內容、方式、程序，熟悉稽查的職權、義務，加強思想作風建設。為配合稽查（核）工作開展，各地採取靈活多樣的形式，大張旗鼓開展宣傳活動，營造了良好的社會輿論氛圍。

（二）整體聯動，全面推進。這是我省社會保險稽查（核）工作的成功經驗之一。一是市、縣（區）上下聯動，工作計劃、工作部署、稽查內容、稽查時間、稽查方法、工作程序「六統一」，區域化整體推進。二是各險種聯合行動，針對部分險種參保繳費對象和繳費基數一致的情況，相關險種經辦機構聯合組成稽查組，對參保單位集中稽查，繳費人數、基數統一核准，提高了稽查工作效率，避免了重復稽查。三是稽查工作與社會保險相關工作整體聯動。稽查與擴面征繳聯動，稽查與清欠聯動，稽查與防止冒領保險待遇聯動，稽查與社會保險基金管理聯動，稽查與社會保險宣傳聯動，稽查與完善社會保險基礎工作聯動等等。多種形式的聯動機制，使社會保險稽查與各項社會保險工作有機結合，全方位推進，社會保險稽查的職能作用得到了充分發揮，也有力地促進了各項社會保險工作的開展。

（三）完善制度，規范運作。為了加強和規范稽查工作，勞動保障部和省政府先後頒布了《社會保險稽核辦法》和《山東省社會保險稽查辦法》，省勞動保障廳印發了一系列文件，各地也都結合地方實際，印發了規范的工作制度。在稽查工作中，各地增強法制觀念和法律意識，堅持稽查的獨立性，公正性、審慎性，稽查對象、稽查內容、稽查程序、稽查結果 「四公開」，以法行政，嚴格按執法程序辦事，稽查文書格式規范，資料及時立卷歸檔，稽查工作法制化水平進一步提高。

（四）把握政策，邊查邊糾。各地在稽查工作中嚴格執行有關社會保險的法律法規和政策規定，認真糾正違法違規行為，追繳社會保險費，堅持稽查與宣傳教育相結合，稽查與幫助整改相結合，稽查與糾正違法違規行為相結合，稽查與追繳催繳保險費相結合。對查出的問題區別情況，分別處理，對少繳漏繳的保險費和虛報多領的保險金，堅決追繳追回，促進了社會保險費應收盡收，減少了基金流失。

在充分肯定成績的同時，也要看到我們工作還存在一定的困難和問題。主要表現在：社會保險基金管理的法律法規不健全，基金管理缺乏法律保障；基金來源渠道少，結構不合理，部分地方基金支付難；管理體制不順，部門之間工作職責不明晰。社會保險稽查（核）工作方面，對查出的少漏繳的社會保險費追繳補繳難度大，制約手段乏力；有些市、縣勞動保障部門和經辦機構對稽查（核）工作重視不夠，組織不力，工作不細；有些市、縣還沒有專門的稽查（核）工作機構，人員力量不足，經費短缺，工作手段落後等等。這些都需要我們在今後的工作中認真研究解決。

三、解放思想，開拓創新，實現社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作新突破。

今年是全面貫徹落實黨的十六屆三中全會精神的第一年，各級勞動保障部門和社會保險經辦機構一定要牢固樹立和認真落實科學發展觀，按照全省勞動保障工作會議的部署和要求，全面抓好今年的社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作：

（一）完善社會保險基金籌措機制，多渠道籌集資金，鞏固確保發放成果。要繼續把確保各項社會保險待遇按期發放，放在勞動保障工作的首位，採取積極有效的措施，認真落實。目前，籌資渠道單一是制約我省社會保險基金收入增長的主要瓶頸，我省參保單位和個人繳納的社會保險費佔全部基金收入的95% 以上，是我省社會保險基金的主要來源。多渠道籌集社會保險基金，首先，要抓好社會保險費征繳收入的管理。努力擴大社會保險覆蓋面，加大征繳力度，確保基金收入和積累可持續穩定增長。在當前各級財政都有一定困難,對社會保險資金補償難以全部到位的情況下，要把擴面征繳作為補充社會保險基金和完善社會保障體系最現實、最有效的措施，努力提高基金自求平衡的能力。

其次，要認真做好社會保險的基礎管理工作。對統籌范圍內的單位和個人參保情況、職工人數、繳費基數、財務狀況、繳費能力等要逐一稽查核實，摸清底數，建立和完善繳費記錄，隨時掌握征繳收入情況，及時征繳催繳。

第三，要改進征繳方式和手段，針對社會主義市場經濟條件下的新情況、新特點，制定和完善有關政策規定，依法規范繳費行為，依法征繳。實行申報繳費與社會保險稽查（核）相結合，自願繳納與依法強制征繳相結合，按時繳納與遲繳處罰相結合，既要加強正面宣傳，又要加大對違法違規行為的處罰力度，整頓和規范社會保險工作秩序，營造良好的法治環境。

第四，要逐步提高統籌層次，完善社會保險基金調劑機制。省、市兩級要認真研究完善基金調劑機制，增強宏觀調控能力，合理調度資金，加大調劑力度。堅持調劑金上解制度，地方結余資金要按規定定期上解。對部分地方出現的基金支付困難，要在嚴格考核其工作的基礎上，從統籌基金中予以調劑，彌補其資金不足，幫助他們度過難關，維護社會穩定，促進經濟發展。同時，要積極爭取各級財政部門的支持，加大財政支出結構調整力度，足額安排和按時撥付資金。

（二）完善基金管理機制，進一步規范基金管理行為。近幾年，我省社會保險基金收支規模和積累總額逐年增大。管好用好這筆巨額資金，關繫到我省社會保險制度穩定運行和群眾的切身利益，關乎全局，責任重大。

各地要適應社會保險事業發展變化的形勢，認真總結以往經驗，不斷改進管理方式，建立科學有效的管理機制。要嚴格執行社會保險基金財務制度和會計制度，加強基金的收入管理、支出管理和結余資金的管理，做到基金財務收支合理，賬目清晰，數據信息准確及時。要健全和完善基金管理的具體規定和規章制度，嚴格執行社會保險基金收支兩條線和在國有商業銀行存儲的規定，回收以往借出和擠占挪用的基金。對新發生擠占挪用基金的，要追究有關人員責任，嚴肅處理。

要加強對基金的科學管理。管好用好基金，不僅要管好、管住，保證基金安全，而且要用好，按照現行政策規定，合理安排支出，有效使用基金，爭取資金使用發揮最好的社會效益和經濟效益。要研究制定有效措施，協調有關部門，實現基金保值增值。要加強基金財務分析和效益分析，跟蹤問效，通過分析更好地認識和掌握基金收支管理運行的規律，進一步提高基金管理水平。

要完善社會保險基金管理的內控監督機制。建立健全包括對財務管理崗位設置、人員職能分工、財務管理組織與實施、內部控制制度等一系列監督機制，把監督工作貫穿基金財務活動的全過程。要科學運用財務控制監督手段，採取行之有效的形式，將日常監督與專項監督結合起來，將事前監督、事中監督、事後監督結合起來，及時發現違反財務制度和財經紀律的行為，及時予以糾正和處理。

（三）加大宣傳力度，認真貫徹實施兩個《辦法》。去年勞動保障部和我省發布《社會保險稽核辦法》和《山東省社會保險稽查辦法》，對社會保險制度執行情況的檢查以及有關違法行為的處理等做出了明確規定，為開展社會保險稽查（核）提供了法規依據。貫徹實施好兩個《辦法》，對於加強和規范社會保險稽查（核）工作，保護廣大勞動者的合法權益，促進社會保險事業健康發展，具有十分重要的意義。各地要繼續開展廣泛深入的學習宣傳活動，深刻領會兩個《辦法》發布實施的重要意義，准確把握基本內容和精神實質，增強貫徹執行的自覺性。要深入企業、單位、街道和社區，有針對性地對參保單位和有關人員進行宣傳，促使他們增強法制觀念，自覺履行參加社會保險的責任和義務，規范繳費行為，關心和支持稽查工作。

（四）繼續深入開展社會保險稽查（核）工作。根據勞動保障部的工作部署，結合我省實際，省廳研究確定，在前三年已對全部參保對象稽查一遍的基礎上，從2004 年開始，用三年時間對全省各險種參保單位和個人參保繳費的情況再稽查一遍；各地2004年實地稽查的人數不少於參保人數的三分之一；對企業、機關事業單位離退休人員領取養老金的情況今年要進行一次全面核查；對醫療、失業、工傷、生育保險待遇的支付情況進行一次認真稽查。

醫療保險待遇支付稽查要以協議為依託，以計算機網路系統為手段，抽查與日常檢查、考核工作相結合。對定點醫療機構，要將是否超標准收費，是否將非醫保項目變相納入基金支付范圍，是否有開大處方、重復開葯或出院超標帶葯的現象，是否存在內部職工與醫患人員串通違規的行為作為核查重點。對定點零售葯店，重點稽查超范圍用葯問題。同時要對參保人員中門診就醫頻率高、費用高等異常情況進行重點監控，重點稽查。為加強醫療保險稽查工作，勞動保障部社保中心將於下半年召開專題研討會，省社保局基金稽核管理處也將加強調研，選擇部分市作為重點聯系點，總結地方的經驗加以推廣。

要把稽查（核）工作與擴面，征繳、清欠和防冒領緊密結合，促進社會保險工作全面、協調發展。我省稽查（核）工作開展三年來，對整頓和規范社會保險工作秩序，促進擴面征繳，防止虛報冒領社會保險待遇的重要作用已得到了充分顯現。抓好稽查（核）工作，促進擴面征繳大有潛力。社會保險稽查（核）是國家和省政府賦予勞動保障部門和社會保險經辦機構的法定職能，各級社會保險經辦機構一定要充分履行好這一職能，理順工作關系，有所作為。要把稽查工作納入年度工作計劃，與擴面、征繳、清欠、確保發放同部署、同落實、同考核。對繳費人數和基數要經稽查核定，由參保單位向職工公示，對繳納保險費的情況要經常進行檢查，對領取保險待遇的人員及有關情況及時核查，發現的問題和群眾舉報的問題及時查處。稽查機構與征繳，待遇審核等內設機構要密切配合協調，履行社會保險工作的整體職能，「開源節流」，實現社保基金應收盡收，堵塞基金流失的漏洞。

（五）要依法稽查（核），依法規范。社會保險稽查（核）是行政執法活動。各級勞動保障部門和社會保險經辦機構一定要增強法制觀念，嚴格遵守執法程序，依法開展稽查工作。在確定稽查對象、調查取證、審批、定案等重點環節，領導要嚴格把關，重大問題集體研究決定，避免違反法定程序和濫用職權。稽查文書要格式規范、內容齊全，送達及時，手續完備。稽查結束後，有關資料要認真整理，立卷歸檔。要嚴格執法，真正做到有法必依，執法必嚴，違法必糾。對稽查中發現的違法違規行為，要責令其限期改正；應當給予行政處罰的，要依法予以處罰；構成犯罪的，由司法機關追究刑事責任。對瞞報遲繳社會保險費、逾期不改正的，除補繳欠繳的保險費外，要依法加收滯納金，並對直接負責的主管人員和責任人員給予處罰。對不符合享受保險待遇條件，騙取社會保險金等社會保險待遇的，要責令其限期退還，並追究相關人員的責任。要堅持處罰與教育相結合的原則，在稽查中做好法律法規的宣傳和解釋工作，增強參保單位和職工知法、守法的自覺性。

（六）建立健全稽查（核）工作機構，建設高素質的稽查（核）隊伍。加強稽查（核）機構隊伍建設，是開展社會保險稽查工作的組織保證。去年，勞動保障部印發的勞社部函[2003] 32號文件要求，市級社會保險經辦機構原則上都應建立專門的稽核工作機構，縣級社會保險經辦機構應配備專職的稽核工作人員。各地要認真貫徹落實勞動保障部的文件精神，切實抓好社會保險稽查（核）機構隊伍建設。沒有建立專門稽查機構的，要積極爭取當地黨委、政府和有關部門的支持，盡快建立健全稽查（核）工作機構，抽調政治、業務素質高的人員充實稽查（核）隊伍；已經建立稽查（核）工作機構的，要調整配備專職工作人員，確保稽查（核）工作需要。要抓好稽查（核）人員的培訓，提高行政執法和稽查（核）工作的水平。要堅持集中培訓與經常性培訓相結合，採取以會代訓，觀摩示範、案例分析等多種形式，加強稽查人員能力素質的培養鍛煉，使其不斷提高。省里計劃今年分期分批組織對各市經辦機構負責人和稽查（核）人員集中培訓。各市也要抓好縣級經辦機構負責人和稽查人員的培訓。要加強對稽查（核）人員的管理和教育，嚴格遵守稽查工作紀律，正確行使手中權利，強化服務意識，自覺接受群眾監督，樹立社會保險稽查（核）的良好形象。

（七）開拓創新，建立社會保險稽查（核）的長效機制。當前，我國正處在經濟體制深刻變革和經濟結構戰略性調整過程中，建立健全與經濟發展水平相適應的社會保障體系，既是全面建設小康社會和發展社會主義市場經濟的必然要求，也是保持社會穩定和國家長治久安的根本大計。我們要從社會保障事業長遠發展的需要出發，兼顧當前和長遠，在扎扎實實做好當前工作基礎上，開拓創新，建立社會保險稽查（核）工作的長效機制。

要積極探索建立參保單位繳費誠信制度。建立單位繳費誠信制度是建立社會誠信體系的重要內容，對於促進參保對象按時、足額繳費，引導勞動者依法維權，提高社會保險管理工作水平具有重要意義。單位繳費誠信制度，是社會保險經辦機構依法行使稽查職能，對參保單位遵守社會保險法律法規，申報繳納社會保險費的情況稽查核定後，按其誠實守信程度分為不同的信用等級，實行分類監管的一項制度。要建立企業履行繳費義務的信用記錄，建立健全企業誠信信息庫，有條件的地方實施聯網共享，信息互換，充分整合利用各種信息資源，建立公正、公開、高效的稽查信息體系，評選「社會保險繳費誠信單位」予以褒獎；對失信單位採取記錄、告誡、警告、處罰等手段，促其改正。最近，勞動保障部社保中心制定下發了《關於推行企業社會保險誠信制度的指導意見》（徵求意見稿），將在修改後正式印發。我省也將按照勞動保障部的部署，在認真學習外省先進經驗，深入調查研究的基礎上建立和推行單位繳費誠信制度，促進參保單位按時足額繳納社會保險費。
要發揮新聞媒體的作用，動員社會力量監督單位參保繳費。充分發揮電台、電視台、報紙、雜志等新聞媒體的「喉舌」作用，既大力宣傳依法參保繳費的單位，提高他們的知名度；也要對那些拒不參加社會保險、隱瞞繳費人數和工資基數，少繳瞞繳社會保險費，損害職工權益的反面典型予以曝光，營造依法繳費光榮的環境和氛圍，動員社會輿論關心和支持社會保險工作，監督企業繳費行為。

Ⅳ 如何加強醫療保險基金的堅督管理

城鎮職工醫療保險 ， 新型農村合作醫療 ，城鎮居民基本醫療保險和城鄉醫療救助 如何加強各制度之間銜接？ (一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎 政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變「以葯養醫」的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對於政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用於醫療保險參保人員的服務上面。對於職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對於農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標准，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。 (二)醫保、醫療、醫葯「三改聯動」。創造醫療保障制度實施的良好環境 醫療、醫保和醫葯是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫葯在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭並進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院「以葯養醫」的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫葯生產和流通環節中的問題，扭轉葯品虛高定價的局面。最後，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現「用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要」的醫療制度改革目標。 (三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系 社區衛生醫療服務具有「預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育」六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，並鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。 (四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證 醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對於醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售葯店的准入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、葯店簽訂合同來對其進行規范化管理。對於需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對於社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，並嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，並接受公眾的查詢和社會監督。 (五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系 為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對於社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬於基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不徵收個人所得稅等。

Ⅳ 醫療保險基金營運分析有哪些問題

契約型基金依據基金合同營運基金；公司型基金依據基金公司章程版營運基金。公司型基金的權優點是法律關系明確清晰，監督約束機制較為完善；但契約型基金在設立上更為簡單易行。二者之間的區別主要表現在法律形式的不同，並無優劣之分。

Ⅵ 醫療保險基金的安全管理策略

醫療保險基金的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金安全管理，應採取以下六點策略：（1）堅持基金管理的基本原則。社會醫療保險基金的管理應遵循如下幾個原則：收支平衡原則，堅持量入為出，略有結余；專款專用原則，設立醫療保險專戶，專款專用，不得挪用；基金分開管理原則；保證基本醫療需求原則；醫療保險基金管理與行政管理分離原則；遵循基金投資的安全要求，確保醫療保險基金保值增值原則；保障參保人的基本醫療需求的同時，應與社會經濟發展及人民生活水平相適應；基金的收支管理嚴格執行財務規章制度，並接受基金監督機構及財政、審計部門的監督檢查；基金業務的各種應收、應付款應分別記賬，及時核算；基金投資必須以安全有效為前提，投資收益應補充醫療保險基金的不足和因物價上漲帶來的基金貶值；基金投資帶來的收益應單獨核算，確保基金的保值增值。（2）醫療保險基金管理要與醫療保險行政管理分開。醫療保險行政管理主要是制定有關的政策、法規和工作程序，並對醫療保險事業進行規劃、調控、監督等等。醫療保險業務經辦則由醫療保險經辦機構負責，並作為政府授權的非營利性事業機構，受政府委託，依法獨立行使職能，負責醫療保險工作的正常運行。（3）規范基金籌集流程。基本醫療保險基金按時、足額籌集，任何地區、部門、單位和個人不得截留和減免。基金能否根據規定按時、足額籌集，直接影響到基本醫療保險待遇的給付，關繫到職工本人的社會保險權益和社會醫療保險制度的平穩順利實施。基本醫療保險基金徵收標準是經過周密計算確定的，如果對基金實行減免，不僅影響基金的籌集總量和規模，也影響到職工個人的切身利益。（4）建立健全基本醫療保險基金監督機構。加強管理、強化監督可以保證提供質量優良、價格低廉的醫療服務保證基金及時足額籌集到位；保證基金公平、公正、合理、有效使用；保證醫療投保人員受益，取信於民；保證合作醫療制度健康和可持續發展的重要措施和手段。首先，社會保險經辦機構要建立健全基金預決算制度、財務會計制度、審計制度和各項內部管理制度，加強內部管理監督。其次，加強對基本醫療保險基金的行政監督、審計監督和社會監督。（5）基金管理部門應建立重大風險預警機制和風險金動用機制及基金超支應急機制。明確責任人，規范處置程序，確保特殊情況的及時處理。一是對月度基金使用情況實行動態監測，建立基金支出預警機制。二是按規定計提、使用風險基金，使風險基金在正常情況下，保持穩定的規模。三是出現基金超支時，應及時上報衛生部門和財政部門，並提出彌補超支的具體建議。基金管理部門應建立舉報投訴制度和舉報人保護制度，設置舉報專線，及時辦理各種舉報投訴，實行舉報人保密制度，確保舉報、投訴成為基金管理部門有效掌握信息、改進經辦管理、提高工作效率的重要途徑。（6）應對人口老齡化對我國基本醫療保險籌資的影響。老年人對醫療保險的需求明顯高於中青年人，因此人口老齡化對醫療保險制度的影響重大，主要體現在醫療保險基金的支出不斷增長。醫療保險基金是醫療保險制度運行的物質基礎和根本保障，對醫療保險制度的順利實施至關重要。醫療保險基金的作用在於它醫療保險制度的物質基礎，能夠增強人們抵禦疾病帶來的經濟風險的能力，還能合理負擔社會保險費用的需要。但是由於基金數目龐大，一方面來自於個別人員的弄虛作假，還有來自於管理本身的風險，使得基金的安全管理成為問題，對醫療基金案前的研究是極其必要的。

Ⅶ 醫療保險基金的建議

(一)改革會計核算基礎，採用收付實現制與權責發生制相結合的核算辦法
基本醫療保險基金執行「收付實現制和權責發生制相結合」的會計核算基礎是可行的，它既可解決現行收付實現制核算基礎存在的局限，滿足政府對醫療保險基金實行宏觀管理的需要，又能提高醫療保險基金財務數據的透明度和真實性。筆者認為，對能預計的基本醫療保險基金的收支，如醫療保險費的征繳，應計利息的計提等。應採用權責發生制。因為《社會保險費征繳暫行條例》明確規定，繳費單位、繳費個人應當按時足額繳納社會保險費：繳費單位應當以貨幣形式繳納社會保險費：社會保險費不得減免；繳費單位和繳費個人逾期不繳納社會保險費和滯納金的。由勞動保障行政部門或稅務機關申請人民法院強制執行。這說明，社會保險經辦機構一旦核定某單位或個人應繳的基本醫療保險費，繳費單位或繳費個人就必須繳納，即使繳費單位或個人因各種原因導致暫時資金周轉困難，也只能緩交而不是免交，並按規定還要交付一定的滯納金，這就形成了經辦機構的「隱性債權」。經辦機構應設置「應收醫保費」科目來核算保費的清欠情況，經辦機構財務部門應根據繳費核定額將單位或個人欠繳保費計入「應收醫保費」科目，待實際收到保費時再沖減「應收醫保費」科目，「應收醫保費」科目應根據單位或個人建立明細賬：同樣的辦法適用於利息的計提和歸還。對其他醫療保險基金的收支。則可採取收付實現制，於實際收到或支出款項時列支或列收。只有這樣，才能真實反映醫療保險基金的財務運行狀況和財務成果，正確反映醫療保險基金的持續能力，為政府規避風險、實施穩健的發展戰略、制定長期的發展政策提供依據。
(二)增設「待轉基金」科目，改進未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法
應增設「待轉基金」科目，用於核算未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入的歸集、劃分和結轉情況，以與基本醫療保險基金會計報表填制要求相對應。設置「待轉基金」科目後，有關醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法如下：經辦機構收到尚未確定歸屬的保險費收入和利息收入時，借記「現金」，「收入戶存款」/「財政專戶存款」，貸記「待轉保險費收入」/「待轉利息收入」：確定歸屬時，借記待轉保險費收入」/「待轉利息收入」，貸記「基本醫療保險統籌基金收入」和「醫療保險個人戶基金收入」：月末仍未確定歸屬的，借記「待轉保險費收入」/「待轉利息收入」，貸記「待轉基金」。「待轉基金」科目余額反映尚未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入。這樣一來，「待轉保險費收入」和「待轉利息收入」月末和年末均無余額。與以前的對年末仍未確定歸屬的醫療保險費和利息收入的年末預分、次年沖回的賬務處理方法相比，後者更簡單、准確，更便於操作和理解，並且，設置「待轉基金」科目後。可定期用「待轉基金」科目余額對醫療保險個人戶基金實際余額與賬面余額之間的差額進行調整(差額應附有明細清單)，有利於規范不同經辦機構的調賬行為，避免人為因素影響醫保基金收支數據的准確性。
(三)完善會計報表中「待轉基金」項目的填制方法
在編制會計報表時，對《基本醫療保險基金收支表》中的「待轉基金」項目應按以下方法填制：「待轉基金」項目反映當期未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入，根據「待轉基金」科目的當期貸方發生額減當期借方發生額填制；「待轉基金」項目金額應等於「待轉保險費收入」與「待轉利息收入」項目金額之和。對《資產負債表》中的「待轉基金」項目則按以下說明填制：「待轉基金」核算期末仍未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入。根據「待轉基金」科目的期末余額填列。《資產負債表》中「待轉基金」項目的金額應等於「待轉基金」科目期初余額加上《基本醫療保險基金收支表》中的「待轉基金」項目金額之和。

Ⅷ 醫療保險統籌基金的化解風險

對統籌基金的風險要做到未雨綢繆、防患於未然，認真研究和探索化解風險的措施和辦法，勢在必行。這樣才能保證醫療保險制度的正常運行。化解風險的措施通常有以下幾點：
一要搶佔先機，盡量爭取將風險化解在萌芽狀態。統籌基金的風險，通常是指統籌基金的支付額超過了統籌基金的帳戶額。這種超支現象往往是逐漸產生的，可以通過月統計報表反映出來。所以應規范會計統計報表制度，認真核查每月的收支狀況，一旦出現超支，馬上在下一個月份進行調節，盡量使超支的問題在統籌年度內得以解決；倘若在統籌年度年終總結算時出現嚴重超支的現象，就必須在新的統籌年度第一季度內加以解決。
二要適時適當調整有關的比例標准。當超支數額巨大，而發生的超支費用又在正常合理的開支范圍內，並非違規或過度醫療消費所致，在這種情況下，可以考慮適當提高收繳比例，以此增加統籌基金的總量，提高統籌基金的支付能力，但是劃入個人帳戶的計入比例一般不能降低，否則，容易引起參保人員的心裡不平衡，另外，根據情況適當調整大病互助的收繳基數與支付比例，以化解大病互助基金的支付壓力，也可以考慮與商業保險公司合作，通過社會化的渠道來緩解醫保基金壓力；如果前述措施仍不能化解風險，則需要提高統籌基金支付項目的起付標准，或者降低統籌基金的支付比例，以增強參保人員的節約意識，適度降低總體醫療消費水平，從而化解統籌基金超支的風險。
三是要建立資金預留制度及爭取更多的政府資金投入，以達到分擔風險的目的。資金預留制度就是從各定點醫療機構的結算額中提留出一定比例的資金，用以約束各定點醫療機構的違規行為，也可以同時建立獎勵制度，對於表現優秀的定點醫療機構採用各種形式的獎勵與表彰，促其合法經營。在經濟水平較發達，財力較充足的地區，可以申請政府加大對社會保障的投入，為各參保人員提供更完善的社會保障服務。

Ⅸ 《關於大學生醫療保險現狀的調查問卷》的數據分析

針對我國醫療保險存在的問題，勞動保障部社會保險研究所開展了「醫療保險熱點難點問題」問卷調查，調查對象是全國除西藏外30個省份主管醫療保險行政和經辦工作的負責人。本次調查共發放問卷60份，回收有效問卷60份，回收率為100％。

一、醫療保險十大熱點難點問題

1 社會弱勢群體的醫療保障問題 6 醫療保險費用控制難問題

2 困難企業參保難問題 7 加快醫療保險立法問題

3 退休人員比例增加對醫療保險基金的壓力問題 8 靈活就業人員參保問題

4 定點醫療機構、定點葯店監管問題 9 醫療保險計算機信息系統建設問題

5 個人負擔重問題 10 制定科學、合理的醫療費用結算辦法問題

1、突出科學性、權威性和實用性，直面熱點難點。本次調查嚴格按照社會學研究方法進行設計和實施，匯總了各地最突出的熱點難點問題，按選擇頻率篩選出十個熱點難點問題。

本次調查的調查對象為30個省份主管醫保行政和經辦工作的負責人，他們的回答增加了十大熱點難點問題的權威性。

醫療保險改革風雨數年，積累了豐富的經驗。省級醫療保險負責人對問題的選擇，是對下一步醫療保險改革重點的揭示。全國醫療保險十大熱點難點問題的提出對於總結歷史經驗，深化醫療保險改革具有很強的實用性。

2、感受發展的沖擊，真誠面對現實，呼喚深化改革。十大熱點難點問題集中反映了中國社會經濟發展過程中所涉及的醫療保障問題。問題的內容以完善醫療保險制度建設和醫療保險管理為主，同時，涉及醫療保障體系建設。醫保負責人鮮明地提出各類人群參保問題，特別提出弱勢人群醫療保障問題。從問題的選擇反映出省級醫療保險負責人思路開闊，沒有本位主義，回答問題是從逐漸完善醫療保障體制，促進社會經濟健康發展的大局出發，感受社會經濟發展帶來的激烈沖擊，反映現實生活，把握社會需求。

公平、效率、可及、質量和可持續性是社會保障改革的核心指導原則。十大熱點難點問題的確定，為完善保障體制，確定戰略重點提供了依據，醫療保險深化改革的方略呼之欲出。

3、態度客觀理性、積極務實，立足可持續發展。改革帶來的挑戰是廣泛的，發展產生的沖擊是多樣的。弱勢人群、困難企業、靈活就業人員是與發展和改革伴生的社會現象，是全社會必須面對的沖擊和挑戰。退休人員對基金的壓力、個人負擔重和費用控制是保險制度轉換中，不能迴避的問題。加快立法、信息系統建設和制定科學、合理的費用結算辦法等問題的提出，體現了醫療保險負責人依法實現管理科學化、現代化的意願。能夠在紛雜的問題中，篩選出十大熱點難點問題，表明醫療保險負責人能夠保持客觀理性，積極務實的態度，具有選擇長遠、可持續發展立場的能力。

二、對醫療保險改革現狀的判斷

為了解各地醫療保險改革的現狀，本次問卷中設計了11個問題，其中，2個問題涉及制度建設，4個問題涉及醫保機構管理的成效，4個問題是醫改難題，1個問題是關於醫療保險改革的外部環境——醫葯衛生體制改革。醫保負責人的回答表明：

1、對現行制度普遍認同。籌資水平和統帳劃撥比例是基本醫療保險制度的核心內容，對核心內容的評判，反映醫療保險負責人基本醫療保險制度的基本態度。本次調查，63．3％的人認為目前籌資水平適中； 83．3％的人認為統帳劃分比例合理。表明醫保負責人對現行制度模式是贊同的。

2、對管理成效高度肯定。對管理成效評判，反映醫保負責人對現行的管理政策和措施的基本態度。本次調查，70％的人認為現在的費用結算辦法可以滿足醫療保險管理的基本需要；83．3％的人認為對醫療費用的控制辦法是有效的。醫保負責人對醫療保險管理成效的評價是肯定的。

3、對改革的難點認識比較集中。對改革的難點的判斷，決定下一步工作的重心。本次調查，認為困難企業參保難問題「存在，且比較嚴重」的佔66．7％，「存在，但不太嚴重」的佔23．3％，兩者合計高達 90％；認為退休人員比例增加對醫療保險基金的壓力「比較大」、「很大」的合計佔83．3％。醫保負責人對難點問題的鎖定，揭示了深化改革的目標。

4、呼籲醫葯衛生體制改革成為共識。「三改」配套進行，是解決醫、患、保矛盾的必由之路。本次調查，認為醫葯衛生體制改革「有所滯後」的佔45％，認為「比較滯後」的佔50％，兩者合計95％。廣大醫保負責人強烈呼籲加快醫葯衛生體制改革。

三、對熱點問題的社會關注程度

調查中，我們給出6個社會熱點問題，請醫保負責人判斷公眾對這些問題的關注程度。結果表明，公眾對個人負擔問題、社會弱勢群體醫療保障和退休人員醫療保障問題的關注程度非常高，而對放寬個人賬戶使用范圍問題的關注程度相對較低。

序號熱點問題 序號熱點問題

1 社會弱勢群體醫療保障問題 4 個人負擔問題

2 靈活就業人員參保問題 5 參保、就醫是否方便問題

3 退休人員醫療保障問題 6 放寬個人賬戶使用范圍問題

四、對解決十大熱點難點問題的前景預測

調查中，我們用「把最重要的熱點難點問題作為主要問題來抓所需的時間長短」來反映醫保負責人對解決這些問題前景的看法。主抓1年——2年，表明問題可以很快解決；3年曙5年表明可以在一屆政府任期內解決；6年以上則表明解決這一問題需長期的努力。結果顯示，醫保負責人對解決十大熱點難點問題態度非常樂觀，解決問題的信心十足。

解決醫療保險熱點難點問題的前景

主抓這一問題所需的時間

1年--2年
3年--5年
6年以上

靈活就業人員參保問題
83．3％
11．1％
5．6％

個人負擔重問題
78．9％
21．1％
0％

困難企業參保難問題
70％
26．6％
3．4％

定點醫療機構定點葯店監管問題
60％
30％
10％

社會弱勢群體醫療保障問題
54．8％
45．2％
0％

制定科學合理的醫療費用結算辦法問題
53．3％
40％
6．7％

加快醫療保險立法問題
26．3％
68．4％
5．3％

醫療保險費用控制難問題
26．3％
52．7％
21％

退休人員比例增加對醫保基金的壓力問題
38％
42．8％
19．2％

醫療保險計算機信息系統建設問題
26．7％
46．6％
26．7％

五、本次調查的發現與局限

1．醫保行政和經辦負責人對熱點難點問題的選擇有一定差異。除兩類負責人都最關注社會弱勢群體醫保問題和困難企業參保難問題外，行政負責人特別關注退休人員帶來的基金壓力和費用控制難的這種相對比較宏觀和長遠的問題，而經辦負責人特別關注結算辦法和個人負擔重的這種具體事務管理中碰到的問題。這種差異可能與行政管理機構和經辦機構的職能差異有關：行政機構的職能是制定政策、宏觀管理，經辦機構則是具體事務的管理。當然，全面解釋這種差異還有待進一步的深入分析。

選擇頻率(％) 行政、經辦負責人問題選擇的差異

問題

序號

1 社會弱勢群體醫療保障問題 2 困難企業參保難問題

3 退休人員比例增加對醫療保險基金的壓力問題 4 醫療保險費用控制難問題

5 靈活就業人員參保問題 6 加快醫療保險立法問題

7 定點醫療機構、定點葯店的監管問題 8 個人負擔重的問題

9 醫療保險計算機信息系統建設問題 10

制定科學、合理的醫療費用結算辦法問題

2．三類地區醫保負責人對熱點難點問題的選擇也有差異。東部地區社會弱勢群體醫保問題最突出，中部地區困難企業參保難問題最突出，西部地區的選擇相對分散，沒有特別突出的熱點難點問題。造成這種差異的一種可能原因是經濟發展的地區差異：東部地區經濟比較發達，困難企業較少，大多數企業、單位都有能力參保，從而使得社會弱勢群體的醫保問題突顯出來；中部地區經濟欠發達，困難企業較多，困難企業參保難問題就顯得十分突出；西部地區由於經濟落後，各方面問題都存在、都不易解決，導致熱點難點問題的選擇顯得比較分散。 當然，對這種地區差異的准確解釋還需要全面、深入的調查研究。

問題 序號

1 社會弱勢群體醫療保障問題

2 困難企業參保難問題

3 退休人員比例增加對醫療保險基金的壓力問題

4 醫療保險費用控制難問題

5 靈活就業人員參保問題

6 加快醫療保險立法問題

7 定點醫療機構、定點葯店的監管問題

8 個人負擔重的問題

9 醫療保險計算機信息系統建設問題

10 制定科學、合理的醫療費用結算辦法問題

3．醫保負責人和公眾對個人負擔問題的認識存在反差。醫保負責人自己認為個人負擔不是一個嚴重問題，但又都認為公眾最關注的是個人負擔問題。這種認識反差提醒我們不能過於簡單地看待個人負擔問題。個人負擔問題值得進一步深入探討。

4．醫保負責人對基金征繳難問題的回答與國內外學者的判斷差距很大。醫保負責人認為問題不存在的佔5．0％、基本不存在的占 16．7％、存在，但不嚴重的佔65．0％。而國內外的專家認為基金征繳非常困難。這種認識上的反差需要進一步探討。

5．對醫療保險管理成效的肯定，只是醫保負責人的「自我評價」，很可能帶有片面性。 目前，有63．3％的地方沒有統一的信息系統建設標准，表明我們的醫療保險管理的現代化水平還很低。因此，關於醫保管理的全面評價還需要進一步了解參保者、醫療機構和醫生的判斷和認識。

六、進一步研究的初步計劃

1．我們將對本次調查得出的全國十大熱點難點問題進行深入訪談和實地調查。針對每個問題，我們將前往這一問題最為突出或者解決得比較好的地區，對當地醫保負責人進行訪談，並結合實地考察，深入分析這些問題產生的背景、解決問題的困難所在，總結解決問題的經驗、教訓，探討有效解決問題的思路和辦法。

2．本次調查只是醫保管理者的「一家之言」。盡管醫保負責人的判斷比較權威，但並不能代表其他社會群體的判斷。我們希望能夠進一步對參保者和醫務工作者進行調查，了解這兩類群體對醫保熱點難點問題的認識和判斷，從而形成對醫保的全面、客觀的評價。