Ⅰ 醫院醫保基金與收入佔比管理辦法
醫院醫保提出與瘦弱佔比管理辦法,忙也是工資半職吧?
Ⅱ 東營市城鎮職工醫療保險規定的第五章 醫療保險基金的管理
第十五條基本醫療保險基金、大額醫療保險基金、公務員醫療補助經費要單獨建帳,專項管理,分別核算。
第十六條基本醫療保險費按下列渠道列支:
(一)黨政機關、群團組織列「經常性支出」的「社會保障費」支出;
(二)事業單位列「事業支出」的「社會保障費」支出(專職從事經營活動的職工列「經費支出」的「社會保障費」支出);
(三)企業在職職工列支「應付福利費」,企業退休人員列支「勞動保險費」;
(四)民辦非企業單位從收入中列支。
第十七條基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶資金構成。(一)個人賬戶資金來源包括:
1.職工個人繳納的基本醫療保險費,全部劃入個人賬戶;
2.用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分,劃入個人賬戶。以職工本人繳費工資為基數,45歲以下(含45歲)的,按1%劃入;45歲以上的,按2.5%劃入。退休人員以本人月養老金為基數,按6%劃入。
(二)統籌基金。用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶後的剩餘部分為基本醫療統籌基金,由醫療保險經辦機構集中管理。
第十八條大額醫療保險基金由同級醫療保險經辦機構集中管理。
第十九條公務員醫療補助經費按個人繳費工資(退休人員養老金)2%記入個人賬戶,剩餘部分列入公務員補助統籌基金,由醫療保險經辦機構集中管理。
第二十條醫療保險經辦機構統一為參保職工建立個人賬戶,並制發社會保障卡。
第二十一條參保職工個人賬戶的本金和利息為本人所有,只能用於支付本人的門診醫療費用和住院醫療費用中個人自負部分。個人賬戶結余額隨本人工作調動而轉移,可以結轉使用和依法繼承。
第二十二條基本醫療保險基金的銀行計息辦法:當年籌集的部分,按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息,按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入醫療保險財政專戶的沉澱資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息,並不低於該檔次利率水平。
第二十三條基本醫療保險實行市級統籌、分級管理、計劃(預算)控制、比例調劑的管理辦法,並納入同級財政的醫療保險基金專戶,實行收支兩條線管理,專款專用,任何單位和個人都不得擠占挪用。
第二十四條各縣區的基本醫療保險基金收支總量實行計劃控制。每年由市人力資源社會保障部門會同市財政部門向各縣區下達基本醫療保險基金征繳計劃和醫療費用支出計劃。
第二十五條建立基本醫療保險統籌基金調劑制度。各縣區按當年基本醫療保險基金征繳計劃的15%提取調劑金。當年完成基金征繳計劃而醫療保險統籌基金出現收不抵支時,由市基本醫療保險調劑金予以補助,調劑金不足支付時,動用歷年滾存結余,仍不足支付的,由市縣兩級財政共同承擔;當年未完成基金征繳計劃而醫療保險統籌基金出現收不抵支時,由當地歷年滾存結余彌補,不足彌補的,由同級財政負責補足。
基本醫療保險統籌基金歷年滾存結余是市統籌基金的組成部分。各縣區歷年滾存結余暫時留存縣區,由市縣兩級共同管理,用於「以豐補歉」,自求平衡,將根據市和縣區基本醫療保險基金的支付能力,適時上繳市財政專戶,由市級醫療經辦機構統籌使用。
第二十六條有條件的企業(含財政不撥款的事業單位)在參加基本醫療保險和大額醫療保險的基礎上,可以建立企業補充醫療保險。
第二十七條健全醫療保險基金監督機制。人力資源社會保障部門、財政部門應當加強對醫療保險基金的監督管理;審計部門應當定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計;設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,實行基金超支預警報告制度,加強對醫療保險基金的社會監督。
第二十八條用人單位應當定期公布醫療保險費的繳費情況,接受職工監督;職工有權查詢、了解個人賬戶資金情況和醫療保險費籌集、使用、管理情況。
Ⅲ 如何加強醫療保險基金的堅督管理
城鎮職工醫療保險 , 新型農村合作醫療 ,城鎮居民基本醫療保險和城鄉醫療救助 如何加強各制度之間銜接? (一)加大政府對醫療服務領域的資金投入,為醫療保障制度的有效運行奠定基礎 政府的資金投入主要表現在兩個方面,一是對醫療服務供方(醫院)的投入,二是對其他醫療保障制度,如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院,政府應考慮適當增加財政資助的比例,從補償機制上徹底改變「以葯養醫」的經營模式。需要強調的是,在醫療保障的投入上,中央政府和地方政府都將承擔相應責任,兩級政府應該進行合理的分工,而不僅僅是靠中央財政撥款。當然,對於政府投入資金的使用情況,應該有必要的監督,確保資金真正用於醫療保險參保人員的服務上面。對於職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度,各級政府有責任投入資金。同時,醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向,就是建立由政府和其他多種社會力量,如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網;對於農民合作醫療制度,各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標准,即地方財政為每個農民每年補助10元,問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區,中央政府還要加大資金投入力度,以保證農民得到醫療保障。 (二)醫保、醫療、醫葯「三改聯動」。創造醫療保障制度實施的良好環境 醫療、醫保和醫葯是社會醫療保障體系中的三個組成部分,只有三個方面協調運作,才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務,維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫葯在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系,決定了三項改革必須聯動,齊頭並進。首先,政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位,通過適當的補償機制轉變醫院「以葯養醫」的經營模式。其次,政府要下決心徹底解決醫葯生產和流通環節中的問題,扭轉葯品虛高定價的局面。最後,調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣,才能實現「用比較低廉的費用,提供比較優質的醫療服務,努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要」的醫療制度改革目標。 (三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系 社區衛生醫療服務具有「預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育」六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中,加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制,即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診,大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低,患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展,首先應當大力培養全科醫生隊伍,使其成為社區醫療服務的主力軍;第二,鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所,診所或醫院既可以是新設立的,也可以是由區級(一、二級)醫院改造的;第三,支持民間資本進入社區醫療服務領域,並鼓勵社會對社區醫療服務的捐助;第四,將社區醫療服務納入基本醫療保障制度,將社區醫院或診所視同定點醫院。 (四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證 醫療保險實行三方付費制度,所以,規范需方、供方、保方三者的責任和行為,特別是加強醫療行為監管,嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此,要盡快對醫療保障進行立法。對於醫療服務的供方,嚴格醫保定點醫院、定點零售葯店的准入資格,醫保經辦機構通過與定點醫院、葯店簽訂合同來對其進行規范化管理。對於需方,也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付,增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位,要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位,保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對於社會醫療保險管理機構,也要有相應的行為規范,並嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績,並接受公眾的查詢和社會監督。 (五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系 為了進一步推動商業醫療保險的發展,至少可以從兩方面考慮:一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍,補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此,應用法律的形式界定社會保險的經營范圍,對於社會保險管轄范圍的,商業保險不應插手;而屬於基本醫療保險范圍以外的領域,社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大,可以考慮借鑒國外的經驗,進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4%)予以稅前列支;對經營補充醫療保險的公司,保費收入減免營業稅;對個人繳納的醫療保險費部分不徵收個人所得稅等。
Ⅳ 天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法的天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法
第四條 市人力社保部門應當按照國家和本市有關規定,遵循區域布局合理、醫療質量擇優的原則確定醫保定點服務機構(包括定點醫療機構和定點零售葯店,下同)。
第五條 醫保經辦機構與定點服務機構應當按照平等、自願、協商一致的原則簽訂醫保服務協議,建立醫療費用結算關系。醫保服務協議應當明確下列內容:
(一)協議雙方法人基本情況;
(二)定點醫療機構和醫保經辦機構服務范圍;
(三)醫保基金結算方式和結算標准;
(四)協議雙方不能履行服務協議應當承擔的責任;
(五)協議中止、解除、終止的條件;
(六)協議有效期限;
(七)應當約定的其他內容。
第六條 定點醫療機構應當具備下列條件:
(一)具有醫療機構執業許可證,中國人民解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構應當具有軍隊單位對外有償服務許可證和有償收費許可證;
(二)符合醫療機構評審標准;
(三)嚴格執行《中華人民共和國葯品管理法》、《醫療機構管理條例》(國務院令第149號)、《醫療機構管理條例實施細則》(衛生部令第35號)、《葯品流通監督管理辦法》(國家食品葯品監管局令第26號)等法律法規和標准,有健全和完善的醫療服務管理制度;
(四)嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的醫療服務和葯品的價格政策。
第七條 屬於公共衛生服務體系的城鄉社區(村)衛生站(室)實行醫保定點管理,其人員、財務、票據、葯品、信息化系統等應當納入醫療衛生服務一體化管理。
第八條 定點零售葯店應當具備下列條件:
(一)持有葯品經營企業許可證和營業執照;
(二)嚴格執行《中華人民共和國葯品管理法》等有關法律法規;
(三)能夠保證醫保用葯的質量和品種,為參保人員提供合理用葯咨詢服務;
(四)嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的葯品價格政策;
(五)具備及時為參保人員提供處方外配服務的能力;
(六)具備與葯品零售調劑業務相適應的葯學專業技術人員,保證營業時間內至少有1名葯師在崗。
第九條 申請成為定點服務機構的醫療機構和零售葯店應當向所在區縣人力社保部門提交必要的證明和相關材料。初步審查合格的,由市人力社保部門進行公示考察。公示考察期為6個月,公示考察期內按照定點服務機構的要求進行管理,但不與醫保經辦機構發生費用結算關系。
第十條 考察的主要內容包括:
(一)與醫保定點管理相適應的內部管理制度的建立和落實情況;
(二)醫保管理機構建設或醫保管理人員配備情況;
(三)醫保信息化系統建設情況,包括醫院管理系統、葯店管理系統、聯網結算準備情況等;
(四)所屬工作人員對醫保政策及相關規定掌握情況;
(五)醫療服務質量情況;
(六)醫療費用數量、結構及葯品銷售情況;
(七)醫療服務資源實際利用情況;
(八)患者滿意率測評情況。
第十一條 公示考察期滿後,市人力社保部門組織醫保政策、經辦、信息化等方面專家和參保患者代表進行驗收,對驗收合格的,頒發定點服務機構證書,同時向社會公布。
第十二條 定點服務機構證書有效期為3年,期滿前3個月內辦理續期手續;未辦理續期手續的,期滿後定點服務機構證書自動失效。
第十三條 定點服務機構的合並、分立或機構名稱、地址、法定代表人、單位類別、診療科目、服務對象、機構等級等情況經市衛生、葯品監管等部門批准變更的,定點服務機構應當攜帶有關批准文件,及時到市人力社保部門重新辦理資格審核手續,市人力社保部門應當於10個工作日內審核完畢。
第十四條 市人力社保、衛生、葯品監管等部門每年向社會公布定點醫療機構、定點零售葯店和醫保服務醫師(葯師)名錄。 第十五條 定點醫療機構應當按照規定的服務范圍為參保人員提供醫葯衛生服務,實行計算機實時聯網管理,並嚴格執行國家和本市醫保葯品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標准等有關規定。定點醫療機構應當嚴格執行本市有關醫療機構手術分級管理規范,對超出衛生部門審批准入的,醫保基金不予支付。
第十六條 定點醫療機構應當誠信履行與醫保經辦機構協議約定的內容。醫保服務協議履行期間,定點醫療機構及其工作人員不得有下列行為:
(一)將未參保人員的醫療費用納入醫保基金支付;
(二)利用參保人員醫保憑證,通過編造就診記錄等非法手段,騙取醫保資金;
(三)將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷;
(四)將不符合門診特殊病登記條件的,通過偽造、編造相關證明等手段登記為門診特殊病並給予治療,騙取醫保資金;
(五)偽造、變造、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據及零售票據,不按規定時限銷毀票據;
(六)轉借POS機(醫保費用信息化結算終端)給非定點單位或個人使用;
(七)重復收費、分解收費;
(八)聘用非衛生技術人員行醫,將科室出租、承包給非本醫療機構人員或其他機構開展診療活動;
(九)將未經備案的醫師為參保人員服務發生的醫療費用套用備案醫師名義申報,騙取醫保資金;
(十)以天津市醫保定點服務機構名義做廣告;
(十一)違反《中華人民共和國葯品管理法》、《醫療機構管理條例》等有關法律法規的行為;
(十二)其他造成醫保資金損失的行為。
第十七條 定點醫療機構有本辦法第十六條規定行為之一的,經市人力社保部門認定,醫保經辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務協議,中止期為3個月以上12個月以下,並追回騙取的醫保資金。協議中止期間,定點醫療機構應當整改。情節嚴重的,由醫保經辦機構解除協議。協議中止期間未整改或整改不合格的,或有其他特別嚴重情節的,市人力社保、衛生、葯品監管部門可以不再將其列入定點醫療機構名錄。
第十八條 實行定點醫療機構誠信等級管理,具體辦法按照有關規定執行。 第十九條 納入醫保定點管理的零售葯店應當誠信履行與醫保經辦機構協議約定的內容。醫保服務協議履行期間,定點零售葯店及其工作人員不得有下列行為:
(一)不按外購處方明確的品種、規格、劑型、劑量出售葯品;
(二)編造、變造外購處方,騙取醫保資金;
(三)將非醫保支付的葯品或其他物品替換為醫保支付的葯品出售,騙取醫保資金;
(四)將未參保人員葯品費以參保人員名義申報,騙取醫保資金;
(五)利用參保人員醫保憑證,通過編造購葯記錄等非法手段,騙取醫保資金;
(六)偽造、變造、虛開、買賣、轉讓定點零售葯店專用票據,不按規定時限銷毀票據;
(七)編造、變造票據及葯品費明細等醫保有關材料,騙取醫保資金;
(八)葯品的實際金額與票據、申報金額不符,處方日期與票據日期不符且超過3天以上(特殊情況須有醫師說明);
(九)將未經備案的葯師為參保人員服務發生的葯品費套用備案葯師名義申報,騙取醫保資金;
(十)將定點零售葯店出租或承包給非定點零售葯店;
(十一)以天津市醫保定點服務機構名義做廣告;
(十二)違反《中華人民共和國葯品管理法》等有關法律法規的行為;
(十三)其他造成醫保資金損失的行為。
第二十條 定點零售葯店有本辦法第十九條規定行為之一的,經市人力社保部門認定,醫保經辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務協議,中止期為3個月以上12個月以下,並追回騙取的醫保資金。協議中止期間,定點零售葯店應當整改。情節嚴重的,由醫保經辦機構解除協議。協議中止期間未整改或整改不合格的,或有其他特別嚴重情節的,市人力社保、衛生、葯品監管部門可以不再將其列入定點零售葯店名錄。
第二十一條 實行定點零售葯店誠信等級管理,具體辦法按照有關規定執行。 第二十二條 定點服務機構執業醫師(葯師)應當嚴格執行醫保政策規定,自覺規范診療和醫保葯品購銷行為,認真履行醫保誠信義務。
第二十三條 定點服務機構執業醫師(葯師)應當誠信履行職責,不得有下列行為:
(一)編造醫療文書或醫學證明;
(二)不核實患者醫保身份;
(三)不經參保患者或其家屬同意,使用非醫保支付的葯品和檢查、治療項目;
(四)將醫保葯品目錄外的葯品或其他物品等篡改為醫保葯品目錄內的葯品;
(五)將非醫保支付的病種和診療項目篡改為醫保支付的項目;
(六)以為參保患者治療為名開具葯品處方或購葯憑證,串通參保患者不取葯而兌換現金或有價證券;
(七)開具虛假處方,虛報基本醫療、生育保險有關材料;
(八)不按病情隨意使用貴重葯品和大型檢查等診療措施;
(九)故意分解處方、超量開葯、重復開葯;
(十)其他造成醫保資金損失的行為。
第二十四條 定點服務機構執業醫師(葯師)有本辦法第二十三條規定行為之一、情節嚴重的,醫保經辦機構可以隨時終止其為參保人員提供醫療服務的資格,追回騙取的醫保資金,限期整改。情節特別嚴重的,可以不再列入醫保服務醫師(葯師)名錄。
第二十五條 醫保誠信督察管理機構應當每年對定點服務機構執業醫師(葯師)履行醫保誠信服務協議情況進行評估,評估結果納入定點服務機構誠信等級評定內容。對評估不合格的,不列入下一年度醫保服務醫師(葯師)名錄。 第二十六條 參保人員應當履行誠信義務,自覺接受監督管理。
第二十七條 參保人員就醫、購葯不得有下列行為:
(一)冒用他人醫保憑證看病購葯;
(二)將本人的醫保憑證借給他人使用;
(三)隱瞞、編造病史,篡改診療憑證;
(四)參保人員與定點服務機構執業醫師(葯師)共同採取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇;
(五)違規向定點醫療機構或定點零售葯店提供醫保憑證;
(六)轉賣通過醫保資金報銷的葯品,謀取不正當利益,造成醫保資金損失;
(七)其他造成醫保資金損失的行為。
經查證屬實,參保人員有上述行為之一的,醫保經辦機構應當追回騙取的醫保資金,並停止其刷卡報銷,改為全額墊付報銷。
第二十八條 醫保誠信督察管理機構通過醫保信息網路監控系統、舉報和經辦等途徑,掌握參保人員執行醫保政策的情況。 第二十九條 醫保經辦機構應當按照本市醫保經辦管理的有關規定模範履行醫保服務協議,公開經辦程序,審核支付醫療費用,全面履行經辦職責。
第三十條 醫保誠信督察管理機構應當對醫保經辦機構履行職責情況進行監督檢查,主要包括醫保政策執行、醫保服務協議履行、信息化系統建設與管理、醫保結算管理、醫保服務等內容。
第三十一條 醫保經辦機構違反醫保服務協議以及不履行職責的,由市人力社保部門責令其改正,並可追究其行政責任。 第三十二條 市和區縣的醫保誠信督察管理機構,具體負責協調並組織對定點服務機構、執業醫師(葯師)、參保人員的誠信督察工作。市醫保誠信督察管理機構負責全市定點服務機構及其執業醫師(葯師)、參保人員和醫保經辦機構執行醫保政策情況的監督管理。區縣醫保誠信督察管理機構負責本行政區域內的一、二級定點醫療機構和定點零售葯店及其執業醫師(葯師)、參保人員執行醫保政策情況的監督管理,並接受市醫保誠信督察管理機構指導和監督。
第三十三條 加強信息網路監控。建立醫保費用實時監控系統,重點監控參保人員就醫和定點醫療機構執業醫師的診療行為,特別要對就診次數、用葯種類和數量、次均費用、醫學檢查等指標發生情況進行在線監管。
第三十四條 醫保誠信督察管理機構設立舉報信箱,公開舉報電話,暢通社會監督途徑。對查處違反醫保法規政策的重大案件提供主要線索和證據的舉報人,給予現金獎勵,並嚴格為舉報人保密。
第三十五條 醫保誠信督察管理機構定期公開定點服務機構及其執業醫師(葯師)醫保服務指標情況、誠信等級評定情況。 第三十六條 定點服務機構和醫保經辦機構在履行醫保服務協議過程中發生爭議的,可以向天津市基本醫療保險結算爭議調處委員會申請調處。
第三十七條 醫保服務協議爭議調處按照相關規定辦理。 第三十八條 中國人民解放軍、武裝警察部隊及中央駐津單位所屬醫療機構參照本辦法執行。
天津市人力資源和社會保障局
天津市衛生局
天津市財政局
天津市食品葯品監督管理局
天津市發展和改革委員會
二○一○年四月二十三日
Ⅳ 蘇州市社會基本醫療保險管理辦法的第八章
醫療保險定點單位管理
第四十五條 社會醫療保險實行定點醫療機構和定點零售葯店(以下統稱定點單位)管理制度。
本辦法所稱定點醫療機構,是指經衛生行政部門批准取得執業許可,並經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的醫療機構。
本辦法所稱定點零售葯店,是指經食品葯品監督部門批准取得經營資格,並經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的零售葯店。
第四十六條 勞動保障行政部門應當根據城鄉格局變化、行政區劃設置和參保人員分布等實際情況,制定醫療保險定點單位設置規劃,優先選擇公立醫院和社區衛生服務機構予以定點。定點單位的管理辦法,由勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。
第四十七條 社保經辦機構應當與定點單位簽訂醫療保險服務協議,明確雙方的權利、義務與責任。
第四十八條 參保人員在定點社區衛生服務中心(站)用葯享受政府補貼與醫療機構主動讓利,政府補貼專項資金列入各級政府預算安排。
參保職工在具有地方補充醫療保險服務資格的社區衛生服務機構(包括定點社區衛生服務中心和站、門診部、診所、衛生所)就醫,地方補充醫療保險統籌基金補助比例相應提高10%。
參保居民應當自主選擇一所社區醫療機構作為本人門診定點醫療機構,社區醫療機構應當與參保居民簽訂醫療服務協議,建立參保居民健康檔案,實行首診負責制和雙向轉診制,由家庭醫師為參保居民提供門診基本醫療服務和健康指導。
第四十九條 定點醫療機構的執業醫師可以為參保人員提供醫療保險服務。執業醫師應當按照《處方管理辦法》的規定開具處方,參保職工可以在定點醫療機構配葯或持醫療保險專用處方到定點零售葯店購葯。非處方葯,參保職工可持就醫憑證直接到定點零售葯店劃卡購買;醫療保險葯品目錄中的處方葯,參保職工必須憑定點醫療機構醫師開具的醫療保險專用處方方可到定點零售葯店購買。
第五十條 醫療保險葯品目錄和醫療保險醫療服務項目實行准入制度。勞動保障行政部門應當會同衛生、食品葯品監督管理部門根據有關規定製定《蘇州市社會醫療保險用葯范圍》和《蘇州市社會醫療保險醫療服務項目結付范圍》。並根據本地定點醫療機構的用葯習慣,將療效確切、應用廣泛、價格低廉的葯品及預防免疫葯品增補入本市地方補充醫療保險結付范圍。
定點單位應當執行社會醫療保險用葯范圍、社會醫療保險醫療服務項目結付范圍和地方補充醫療保險葯品目錄;執行醫療收費標准和葯品、醫用材料政府集中采購中標價格規定。
第五十一條 勞動保障行政部門會同有關部門,根據定點單位的執業范圍、醫療保險管理水平和定點服務信譽等,將定點單位分為A、B、C三級,明確各級定點單位可以使用相應范圍的社會醫療保險基金,實行升、降級的動態管理。
(一)A級定點單位:可以按規定使用職工基本醫療保險基金、大額醫療費用社會共濟基金、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金。
(二)B級定點單位:B級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫療保險統籌基金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金;B級定點零售葯店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金。
(三)C級定點單位:C級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金和居民、學生醫療保險基金中的門診醫療補助部分;C級定點零售葯店可以使用參保職工個人賬戶資金。
前款A級與B級定點單位中的公惠醫療機構可以按規定使用醫療救助基金。
第五十二條 勞動保障行政部門可以對服務優良、管理完善、合理控制醫療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。
Ⅵ 您對醫保基金監管相關政策措施有哪些意見建議
醫保基金監管政策措施應該有三道關設置,基金的收交,交費資金由誰負責管理和支出審核報批。三是監督與督察相配合。這樣才能保證醫保基金的安全。因為這些錢都是用來看病和救命的,所以國家必須嚴格管控。謝謝!
Ⅶ 社會保險基金監督舉報工作管理辦法的條例
第一條 為了規范社會保險基金舉報管理,加強社會保險基金監督,制定本辦法。
第二條 勞動保障行政部門受理和辦理社會保險基金監督舉報適用本辦法。
第三條 公民、法人和其他社會組織有權對養老保險基金、醫療保險基金、失業保險基金、工傷保險基金、生育保險基金收支、管理方面的違法違紀行為進行檢舉、控告。
公民、法人和其他社會組織就本條前款所列行為進行的檢舉、控告,勞動保障行政部門應當受理。
第四條 縣級以上各級人民政府勞動保障行政部門負責社會保險基金監督的機構(以下簡稱監督機構)具體承辦舉報受理和辦理工作。
負責受理、辦理舉報案件的工作人員必須忠於職守、廉潔奉公、保守秘密。
第五條 社會保險基金監督舉報應當接受社會監督。舉報人的合法權益依法受到保護。
任何單位和個人不得以任何借口阻攔、壓制或打擊報復舉報人。
第六條 勞動保障行政部門應當開設社會保險基金監督電話,向社會公布監督電話號碼、傳真號碼、通訊地址、郵政編碼和受理舉報的范圍,並為舉報人提供其他便利條件。
第七條 監督機構受理當面舉報,應當指定專人接待,做好筆錄,必要時可以錄音。筆錄應由舉報人簽名或者蓋章,但舉報人可以不留姓名或拒絕錄音。
受理電話舉報,應當如實記錄,在徵得舉報人同意後,可以錄音。
受理電報、傳真、信函和其他書面方式的舉報,應當指定專人拆閱、登記。對內容不詳的署名舉報,應當及時約請舉報人面談或通過其他方式索取補充材料。
第八條 對涉及重大問題和緊急事項的舉報,監督機構應當立即向有關領導報告,並在職責范圍內依法採取必要措施。
第九條 對不屬於本辦法受理范圍的舉報,監督機構應當告知舉報人向有處理權的單位反映,或者將舉報材料及時移送有處理權的單位。
第十條 凡符合本辦法受理范圍的舉報,監督機構應當自受理之日起30日內辦結。情況復雜的可以適當延長,但最長不得超過60日。
第十一條 下級勞動保障行政部門對上級勞動保障行政部門交辦的舉報案件,應當及時辦理,並向交辦單位書面報告調查處理意見。
第十二條 上級勞動保障行政部門發現下級勞動保障行政部門對舉報案件的處理確有錯誤的,應當責成下級勞動保障行政部門重新處理,必要時也可以直接處理。
第十三條 舉報人要求答復本人所舉報案件辦理結果的,監督機構應當負責將辦理結果告知舉報人。
第十四條 監督機構應當嚴格管理直接辦理的舉報材料和交辦處理的舉報材料,逐件登記舉報人和被舉報人、舉報案件的主要內容和辦理結果。
第十五條 舉報材料和記錄應當按國家保密規定列入密件管理。辦結的舉報案件,應當立卷歸檔。
第十六條 監督機構對舉報案件應當每季度進行一次匯總分析,並於每季度結束後15日內將匯總情況報告上級監督機構。上級監督機構要求專門報告的,下級監督機構應當及時按照要求報告有關情況。
第十七條 監督機構及其工作人員受理、辦理舉報案件時,應當遵守以下保密規定:
(一)不得私自摘抄、復制、扣押、銷毀舉報材料;
(二)嚴禁泄露舉報人的姓名、單位、住址等情況;
(三)不得向被調查單位和被調查人出示舉報材料;
(四)對匿名的舉報材料不得鑒定筆跡;
(五)宣傳報道和獎勵舉報有功人員,除徵得舉報人的同意外,不得公開舉報人的姓名和單位等內容。
第十八條 舉報受理、辦理工作人員及其負責人,推諉、敷衍、拖延舉報處理或徇私舞弊的,由勞動保障行政部門給予批評教育;情節嚴重的,依法給予行政處分;構成犯罪的,由司法機關依法追究刑事責任。
第十九條 省、自治區、直轄市勞動保障行政部門可以根據本辦法制定實施細則。
第二十條 本辦法自發布之日起施行。
Ⅷ 醫療保險條例
第一章總則
第一條為保障城鎮從業人員的基本醫療,合理利用醫療資源,根據國家的有關規定,結合本省實際,制定本條例。
第二條本省城鎮下列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險:
(一)企業及其從業人員;
(二)機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員;
(三)部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業人員。
上述單位的退休人員適用本條例。
第三條建立城鎮從業人員基本醫療保險基金,實行個人醫療帳戶(以下簡稱個人帳戶)與基本醫療統籌基金(以下簡稱統籌基金)支付相結合的制度。
個人帳戶的所有權屬於個人。統籌基金的所有權屬於參加基本醫療保險的全體人員。
第四條基本醫療保險費由用人單位和從業人員雙方共同負擔。
第五條基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位,實行屬地化管理。
第六條基本醫療保險費由本省地方稅務機關(以下簡稱徵收機關)征繳。
第二章基本醫療保險費征繳
第七條基本醫療保險費由用人單位和從業人員共同繳納。其中用人單位按本單位從業人員月工資總額的5%—7%繳納,從業人員繳納基本醫療保險費費率不低於本人月工資總額的2%。
第八條從業人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定,但不得低於所在市、縣、自治縣上年度從業人員月平均工資的60%,低於部分應當由本人繳納的醫療保險費改由用人單位繳納。
第九條從業人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資300%以上的部分,不繳納基本醫療保險費,也不作為核定個人帳戶定額的基數。
第十條用人單位在取得營業執照或者獲准成立後30日內,必須到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。登記事項發生變更或者依法終止繳納義務時,應當及時辦理變更登記或者注銷登記。社會保險經辦機構應當將登記情況及時通知徵收機關。
用人單位應當在辦理基本醫療保險登記手續後的10日內,按照有關規定到徵收機關辦理繳納基本醫療保險費登記。
第十一條用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額,由用人單位按月向徵收機關申報,並由徵收機關核定。
用人單位不按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的,由徵收機關暫按該單位上月繳費數額的110%確定應繳數額;沒有上月繳費數額的,徵收機關按該單位的經濟狀況、從業人員人數等有關情況確定其應當繳納人數和金額。繳費單位補辦申報手續並按規定數額繳納基本醫療保險費後,由徵收機關據實結算。
第十二條基本醫療保險費按月征繳,用人單位和從業人員應當在規定的期限內向徵收機關繳納基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分,由用人單位從其工資中代為扣繳。
基本醫療保險費不得減免。
第十三條繳納基本醫療保險費的工資總額的構成,按國家有關規定計算。
用人單位繳納的基本醫療保險費,按國家有關財務規定列支。
基本醫療保險費不計入個人當期的工資收入,免徵個人所得稅。
用人單位不得以為從業人員繳納基本醫療保險費為由而降低其工資標准。
第十四條基本醫療保險繳費實行年檢制度。凡未經徵收機關辦理基本醫療保險繳費年檢手續的用人單位,工商行政管理部門不予辦理工商年檢手續。
用人單位在辦理營業執照注銷手續時,工商行政管理部門應當先審核由社會保險經辦機構出具的基本醫療保險關系終結書。
第十五條從業人員退休後,本人不再繳納基本醫療保險費,所在單位也不再為其繳納基本醫療保險費。
第十六條用人單位依法破產、關閉以及因其他原因終止的,或改制減員達2/3以上的,其退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不足10年的,應當交納基本醫療保險基金補償金。基金補償金按每名退休人員現年至75周歲的年數乘以同期退休人員平均基本醫療費的標准計算,從清算後變現的資產中一次性繳納,確無能力繳納的,其處理辦法由省人民政府另行規定。國家另有規定的,從其規定。
第十七條用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的,依照國家有關法律、法規的規定,清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。
用人單位合並、分立、轉讓時,由合並、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。國家另有規定的,從其規定。
第十八條本條例實施前的醫療費欠帳,仍由原渠道解決。
第三章基本醫療保險基金管理
第十九條從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。
用人單位繳納基本醫療保險費的25—35%用於建立退休人員和從業人員的個人帳戶,具體分配辦法由省人民政府按照顧年長者原則制定;所余資金用於建立統籌基金。
第二十條基本醫療保險基金實行收支兩條線管理,納入社會保險基金財政專戶,專款專用,全部用於從業人員和退休人員的基本醫療,不得挪作他用。
第二十一條基本醫療保險基金的計息辦法按國家有關規定執行,個人帳戶和統籌基金應得利息分別計算和劃入。
第二十二條個人帳戶不得提取現金,不得透支,超支不補,節余滾存使用。從業人員、退休人員死亡時,其個人帳戶的資金余額可以繼承。
第二十三條用人單位不得違反本條例規定為其從業人員或者其他人員增加個人帳戶資金。
第二十四條社會保險經辦機構應當為從業人員和退休人員建立基本醫療保險檔案,發給基本醫療保險證件。
第二十五條遷離本省或者在本省內流動的,個人帳戶的資金余額可以轉移使用;無法轉移的,應當退還本人。
劃入統籌基金的基本醫療保險費,歸原統籌單位全體參保人員所有,不予轉移,也不退還。
第二十六條基本醫療保險基金的年度預算、決算,應按國家和本省有關規定編制和審定。
第四章基本醫療保險待遇
第二十七條依照本條例繳納基本醫療保險費的用人單位的人員,享受基本醫療保險待遇。
第二十八條個人帳戶用於支付統籌基金支付范圍之外的醫療費;個人帳戶不足支付的,由本人自負。
第二十九條嚴重疾病住院治療的醫療費,按下列辦法支付:
(一)起付標准原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的9%—11%。
(二)最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的3—5倍。
(三)起付標准以上、最高支付限額以下的醫療費,主要由統籌基金支付,個人負擔一定比例。對退休人員負擔醫療費的比例,給予適當照顧。
嚴重疾病的范圍,起付標准、最高支付限額的具體標准,起付標准以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比例,由省人民政府確定。
第三十條起付標准以下、最高支付限額以上的醫療費用,統籌基金不予支付。
第三十一條基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目和乙類目錄的葯品,其個人自付比例,由省人民政府確定。
第三十二條霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全部支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。
第三十三條國家公務員及符合規定的其他人員,在參加基本醫療保險的基礎上,實行醫療補助。
為解決前款規定以外人員最高支付限額以上的醫療費用問題,省人民政府可以組織實施補充醫療保險。
第三十四條凡參加基本醫療保險時年滿50歲,且按國家規定計算連續工齡或工作年限不足5年的人員,參加基本醫療保險滿1年後,方能享受統籌基金支付醫療費的待遇。
第三十五條本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。
上款所稱視同繳費年限,指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或工作年限。
第三十六條本條例修訂施行後退休的從業人員,繳納基本醫療保險費的年限,男性滿30年、女性滿25年的,退休後其基本醫療保險待遇標准按本條例規定執行。
從業人員退休時,繳納基本醫療保險費的年限未達到前款規定的,繳費年限每少1年,其退休後享受的基本醫療保險待遇,在規定的待遇標准上相應降低5%。
第三十七條退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費滿10年的,退休後原單位不繳納基本醫療保險費,不影響其享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。
退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不滿10年,退休後原單位不繳納基本醫療保險費的,不享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。
第三十八條從業人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費,統籌基金不予支付。
因交通肇事及醫療事故等支出的醫療費,按國家有關規定辦理。
第三十九條經社會保險經辦機構批准在異地醫療機構治療,退休人員在異地居住1年以上的,其基本醫療保險待遇依照本條例執行。
第四十條從業人員、退休人員在國外或者香港、澳門、台灣地區期間發生的醫療費用依照本條例執行。
第五章基本醫療保險的醫療服務管理
第四十一條省勞動保障行政部門根據國家有關規定,會同計劃、經貿、財政、衛生行政、葯品監督管理部門確定基本醫療保險葯品目錄。
省勞動保障行政部門根據國家有關規定,會同計劃、財政、衛生行政、葯品監督管理部門確定基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標准。
使用未納入基本醫療保險范圍的葯品、診療項目、醫療服務設施,其費用統籌基金不得支付。
第四十二條省勞動保障行政部門根據國家有關規定,會同衛生行政、葯品監督管理部門制定基本醫療保險定點醫療機構管理辦法。
省勞動保障行政部門根據國家有關規定,會同葯品監督管理部門制定基本醫療保險定點葯店管理辦法。
勞動保障、衛生行政和葯品監督管理部門對定點醫療機構和定點葯店的資格實行動態管理。
第四十三條勞動保障、衛生行政、葯品監督管理部門和社會保險經辦機構依據定點醫療機構和定點葯店管理辦法,按中西醫並舉,社區、專科和綜合醫療機構兼顧,方便參保人員就醫的原則,確定定點醫療機構和定點葯店,並向參保人員公布。
第四十四條病人使用個人帳戶時,可以在任何一個定點醫療機構和定點葯店就醫、購葯。
醫療費用按規定由統籌基金支付的,病人應當到指定的定點醫療機構就醫。
第四十五條統籌基金支付醫療費用,根據總量控制原則,可以實行總額預付制結算。
社會保險經辦機構可以根據定點醫療機構的醫療服務數量、質量及參保人員合法醫療權益保障情況,對預付的統籌基金數量進行調控。
第四十六條定點醫療機構和定點葯店應當遵守國家和本省醫葯衛生和基本醫療保險規定,不得以任何方式損害參保人員的合法醫療權益。
定點醫療機構必須向病人告知有關醫療服務及收費明細情況。
第四十七條基本醫療服務項目的收費標准由省勞動保障和價格管理部門會同衛生行政、財政等部門制定和修訂,並報省政府批准。
基本醫療保險葯品價格,應當符合國家有關葯品定價的規定。
違反基本醫療服務項目收費標准和葯品價格規定的,基本醫療保險基金各帳戶不支付超標準的醫療費。
第六章基本醫療保險的組織管理和監督
第四十八條省勞動保障行政部門是本省城鎮從業人員基本醫療保險的行政主管機關,其職責是:
(一)編制從業人員基本醫療保險事業發展規劃;
(二)會同有關部門制定基本醫療保險基金的財務管理制度、統計制度和內部審計制度;
(三)對全省基本醫療保險工作進行監督管理,依法行使行政處罰權;
(四)每年向社會公告基本醫療保險工作情況;
(五)其他應當由行政主管機關履行的職責。
市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規定,對本行政區域內城鎮從業人員基本醫療保險工作進行管理和監督。
第四十九條社會保險經辦機構負責管理城鎮從業人員基本醫療保險業務,其職責是:
(一)負責辦理基本醫療保險登記;
(二)管理基本醫療保險基金;
(三)對基本醫療保險的醫療服務進行監督;
(四)負責給付基本醫療保險待遇;
(五)提出基本醫療保險基金支出的預算、決算編制建議;
(六)經勞動保障行政部門委託,進行與基本醫療保險有關的檢查和調查工作;
(七)按國家規定負責基本醫療保險基金的保值、增值;
(八)提供有關基本醫療保險政策咨詢及其他服務;
(九)負責辦理國家及本省規定的其他基本醫療保險事項。
第五十條徵收機關負責辦理基本醫療保險繳費登記;提出基本醫療保險基金收入的預算、決算編制建議;依法征繳基本醫療保險費;對繳費單位和個人繳納的基本醫療保險費進行監督檢查和違規處理。
第五十一條衛生行政主管部門和葯品監督管理部門應當加強對定點醫療機構和定點葯店的管理和監督,協助社會保險經辦機構開展基本醫療保險工作。
衛生行政主管部門應當對醫療機構違反醫療衛生和基本醫療保險有關規定,損害參保人合法醫療權益的行為進行處理。
葯品監督管理部門應當加大葯品監督管理力度,保證醫療機構和定點葯店為病人提供質量合格、安全有效的葯品;依法對定點醫療機構和定點葯店發生的葯事事故進行處理。
價格管理部門應當對基本醫療保險收費項目和收費標准進行檢查監督,加強管理,對擅自增加收費項目和提高收費標準的行為依法予以處理。
第五十二條社會保險經辦機構應當每年至少向繳費個人發送一次個人帳戶記錄清單。
用人單位應當每年向本單位從業人員和退休人員公布繳納基本醫療保險費情況,接受其監督。
第五十三條徵收機關、勞動保障行政部門和社會保險經辦機構,有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料,必要時審計部門應當予以配合。參與核查的部門或者機構應當保守用人單位的商業秘密。
用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料,不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。
第五十四條勞動保障行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構和定點葯店在診斷、檢查、治療、供葯及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況;有權在支付醫療費用前審驗醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時衛生行政、葯品監督管理和價格管理等部門應當予以協助。
定點醫療機構和定點葯店或其他當事人應當如實提供醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、費用收據等有關資料,不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。
第五十五條定點醫療機構、定點葯店違反基本醫療保險有關規定的,勞動保障行政部門可視不同情況,責令其限期改正,逾期仍不改正的,可以取消其定點資格。
第五十六條財政、審計、監察等部門及社會保險基金監事會應當依法對基本醫療保險基金徵收、管理工作進行監督,加強對用人單位和從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。
基本醫療保險基金的年度收支情況應當由審計機關審計後,於次年6月30日前向社會公告,接受社會監督。
第五十七條用人單位和個人有權查詢繳納基本醫療保險費、個人帳戶繳費記錄和享受基本醫療保險待遇情況,徵收機關、社會保險經辦機構或者其他相關機構應當提供服務。
用人單位和個人有權對徵收機關的基本醫療保險費徵收工作,社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監督;有權就與本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。
第五十八條用人單位和個人對基本醫療保險費徵收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為有權舉報。勞動保障行政、監察等部門接到舉報後應當及時調查,按有關規定處理,並為舉報人保密。
第五十九條社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費,列入同級財政預算。
第七章法律責任
第六十條用人單位未按本條例的規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記的,由勞動保障行政部門責令限期改正;情節嚴重的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節特別嚴重的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第六十一條用人單位未按本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的,由徵收機關責令限期改正;情節嚴重的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節特別嚴重的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第六十二條用人單位未按本條例規定的數額、期限繳納和代扣代繳基本醫療保險費的,由徵收機關責令限期繳納欠繳的款額及利息;逾期仍不繳納的,除補繳欠繳數額外,從欠繳之日起,按日加收欠繳額2‰的滯納金,但不同時計繳利息。滯納金並入基本醫療保險統籌基金。
第六十三條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定,偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等資料,或者不設帳冊,致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的,除按有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外,依照本條例第十一條的規定征繳;遲延繳納的,由徵收機關依照前條規定決定加收滯納金,並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
第六十四條社會保險經辦機構未按規定給付基本醫療保險待遇的,由勞動保障行政部門責令其給付;拒不給付的,對有關責任人員給予行政處分。
定點醫療機構未按規定給付基本醫療保險待遇的,由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構責令其給付;拒不給付的,由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構依照有關規定給予相應處理。
當事人對處理決定不服的,可以依法申請行政復議或者檢舉、控告。
第六十五條勞動保障行政部門、財政部門、徵收機關或者社會保險經辦機構違反本條例規定,有下列行為之一的,由上一級行政機關責令其限期改正,追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金;有違法所得的,沒收違法所得,並入基本醫療保險統籌基金;對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任;構成犯罪的,依法追究刑事責任:
(一)未按規定將基本醫療保險費記入個人帳戶、統籌基金的;
(二)未按規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的;
(三)貪污、挪用基本醫療保險基金的;
(四)違反基本醫療保險基金保值增值規定,造成基金損失的;
(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的;
(六)擅自更改基本醫療保險待遇的。
第六十六條勞動保障行政部門、審計部門、徵收機關或者社會保險經辦機構及其工作人員泄露用人單位商業秘密的,依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。
第六十七條定點醫療機構、定點葯店或其他當事人採用下列行為之一,騙取基本醫療保險費用的,社會保險經辦機構應當拒絕支付基本醫療保險費用或者如數追回已支付的基本醫療保險費用及利息;情節嚴重的,由勞動保障行政部門或者其他行政管理部門對有關醫療機構和葯店或者其他當事人處以發生金額2倍的罰款;構成犯罪的,依法追究刑事責任:
(一)偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的;
(二)謊報、虛列就醫人員名單、診療項目、治療時間、醫用材料、葯品的;
(三)違反政府價格規定,虛報診療項目、醫用材料和葯品價格的。
第六十八條用人單位或者其他當事人對徵收機關或勞動保障行政部門作出的徵收基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的,可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟,又不履行決定的,徵收機關或勞動保障行政部門可以申請人民法院強制執行。
第八章附則
第六十九條離休人員、老紅軍、二等乙級傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家有關規定辦理。
第七十條城鎮個體經濟組織和鄉鎮企業的從業人員是否參加基本醫療保險,由省人民政府決定。
第七十一條省人民政府可以根據本條例制定實施細則。
第七十二條本條例自公布之日起施行。
Ⅸ 醫療保險基金的財政管理
基本醫療保險基金抄的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益,加強基金監管,要從制度入手,抓好五個環節:
一要抓基本醫療保險基金的財政管理,基本醫療保險基金要納入財政專戶,實行收支兩條線管理,專款專用,不得擠占挪用;
二要抓社會保險經辦機構的內部管理,要建立健全預決算制度、財務會計制度和審計制度;
三要抓基本醫療保險基金的安全和完整,社會保險經辦機構經費的事業經費不能從基金中提取,由各地財政預算解決;
四要抓基本醫療保險的行政監督和審計,各級勞動保障部門和財政部門要加強對基金的監管,審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計;
五要抓基本醫療保險基金的社會監督,統籌地區要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,加強社會監督。
Ⅹ 沈陽市城鎮職工基本醫療保險規定的保險基金管理和監督
第三十七來條 基本醫療保源險基金按以收定支、收支平衡的原則,統一征繳、統一管理和統一支付。
基本醫療保險費不計征稅、費。
第三十八條 設立由政府有關部門、用人單位、工會、醫療機構、專家和職工代表參加的基本醫療保險基金監督組織,定期聽取基本醫療保險基金的收支管理情況匯報。
第三十九條 醫療保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度,並在規定的時間內向市財政和勞動行政部門報送基本醫療保險基金財務報表。
醫療保險經辦機構的經費由財政全額撥付。
第四十條 市勞動、財政、稅務等部門應按本規定定期稽核用人單位的有關賬目、報表,核實參保人員及繳費
工資基數。醫療保險經辦機構可根據實際需要,定期開展與職工基本醫療保險業務有關事項的檢查、調查工作。
第四十一條 市勞動行政部門應根據社會經濟發展及基本醫療保險基金的收支情況,對基本醫療保險費的征繳比例、個人醫療賬戶劃入比例、基本醫療保險待遇標准等提出調整意見,經市政府批准後實施。