醫療保險基金控費措施

㈠ 什麼是醫保控費

醫療控費，國家的一項長期政策。全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。按病種收費，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規范化診療，達到臨床療效標准後出院，整個過程中發生的診斷、治療、手術等各項費用，都一次性打包收費。醫院按此標准收費，醫保基金和參保患者按規定比例付費。

醫療控費的作用：

1、醫療控費的主要目標是從不合理的醫療費用中擠出水分。對於醫用耗材，不僅要擠掉「過度的量」，更要擠掉長期存在的「虛高的價」。哪些費用屬於正常的醫療需求，哪些是過度醫療的水分，要科學區別對待，各地區、各醫院有所不同。

2、改革指標需要細致地層層分解。比如，葯佔比、耗佔比等指標，綜合醫院和專科醫院之間、不同級別醫院之間不具有可比性，按照單一的指標考核，不符合基本規律。而在醫院層面，應改變過去長期實行按項目收付費制下的粗放管理方式，優化臨床路徑，提高醫院運行效率，獲得合理適度的結余用於分配。

3、此外，建立分級診療制度，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，也是提高醫療資源利用效率、緩解看病貴的重要舉措，能夠達到控制醫療費用的目標。

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醫療控費相關政策

1、2015年，國辦印發《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》。

2、2016年，國務院印發《「十三五」深化醫葯衛生體制改革規劃》，兩次政策均強調，力爭到2017年，試點城市公立醫院葯佔比（不含中葯飲片） 總體降到30%左右；百元醫療收入（不含葯品收入） 中消耗的衛生材料降到20 元以下。後者進一步明確，「到2017 年，全國公立醫院醫療費用增長幅度力爭降到10%以下」。

3、2017年9月底，中國已全面取消公立醫院葯品加成。根據《關於全面深化價格機制改革的意見》，下一步將鞏固取消葯品加成成果，進一步取消醫用耗材加成，優化調整醫療服務價格。

4、2017年12月22日，國家衛計委官網發布《關於做好2018年元旦春節期間醫療衛生服務工作確保醫療服務質量的通知》，明確指出，要根據各地經濟社會發展不同情況，科學設定控制醫療費用不合理增長目標，不搞「一刀切」。杜絕只要結果、不管過程。

㈡ 醫保控費是怎麼回事，需要解決哪些矛盾，會有哪些影響

醫保控費的話，主要是發現醫保報銷中的各種欺詐就醫行為，比如偽專造材料、虛假報費、掛床、屬串換葯品、串換項目、醫療行為異常、過度醫療、葯品濫用等。2013年就有專家表示醫療保險基金違規金額占基金總額比例的20%～30%，因此這是一個非常龐大的損失數額。

目前的控費手段對人工依賴程度比較高，技術比較落後單一，因此審核不夠全面和徹底。但是隨著大數據技術的發展，已經出現了數聯易康一類的三方監管平台，他們通過更為先進的大數據手段進行醫保基金的智能審核、監管和決策，大大提高了對欺詐騙保行為的發現和解決。

需要解決的矛盾：
1、醫院數據信息孤島問題，能否打通信息壁壘，成了大數據醫保控費的關鍵。
2、數據信息安全問題；最近剛爆出京東信息泄露問題。有的大數據公司會對數據進行脫敏處理，保證信息安全。
3、目前全國醫保系統尚未聯網，因此異地結算類的騙保事件頻發。數聯易康有解釋通過大數據針對申報人進行多維度行為分析可以發現一部分騙保事件，但解決異地就醫結報工作依然很迫切。

影響：最主要的還是減少醫保基金的損失，真正實現取之於民用之於民。另外大數據醫保控費的輔助決策功能還可以幫助醫保基金決策者制定科學的醫保政策。

㈢ 醫保能力建設的不足

醫保在醫改中的基礎性作用體現在三個方面：
一、醫保的性質決定醫改的性質，醫保的保險屬性決定了醫改必須引入市場機制；
二、醫保是醫療服務價格機制形成的基礎，醫改中必須堅持充分發揮醫保的談判功能；
三、醫保為醫改提供物質基礎，必須保持醫保基金的可持續性。
醫保為醫改奠定物質基礎，首先強調的是物質基礎的合理性，要堅決反對對醫保物質基礎的不合理要求，其次強調的是醫保的物質基礎性作用要可持續，不能片面地提出增強醫保的物質基礎。值得注意的是，醫保的基礎性作用不等於兜底責任。
自從《「十二五」期間深化醫葯衛生體制改革規劃暨實施方案》首次明確提出「充分發揮全民基本醫保的基礎性作用」「醫保的基礎性作用」在政策文件中多次出現，如《深化醫葯衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》《人力資源社會保障部財政部關於做好2016年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》（人社部發〔2016〕43號）、《關於積極推動醫療、醫保、醫葯聯動改革的指導意見》（人社部發〔2016〕56號）、《國務院深化醫葯衛生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫葯衛生體制改革經驗的若干意見》等均提出要發揮醫保在醫改中的基礎性作用。
全民醫保作為國家經濟社會發展的一項重要制度安排，既是社會保障體系的重要組成部分，也是醫葯衛生體制的重要內容，所以無論在全面建成小康社會，還是在推進「健康中國」戰略中，都具有重要的制度功能和基礎性作用（王東進，2015）。但是如何發揮基礎性作用，理論與實踐中眾說紛紜，其中不乏誤解之處。本文旨在修正相關的錯誤認識，並提出對醫保在醫改中基礎性作用的三大見解。
醫保的性質決定醫改的性質
我國現代醫療保險制度自建立之初，就是社會保險，不是社會福利。《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）明確提出，「醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度」，即要「建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度」。《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔2003〕3號）提出，新型農村合作醫療制度是「以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度」，而互助共濟、分散風險正是保險制度的內在要求。因此，從概念上講，新型農村合作醫療制度也應是保險制度而不是福利制度。《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）也提出要「建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度」。
醫保的性質決定了醫改的性質，醫保的方向決定了醫改的方向。醫保的保險屬性決定了醫改必須引入市場機制，要充分發揮市場在醫療資源配置中的基礎性作用，不能走計劃經濟回頭路。我們強調鼓勵和允許各地對醫改進行積極探索，但所有探索都不能動搖醫保保險屬性的基本前提，都不能違背市場經濟的基本規律。
醫改實踐中曾出現過第三方付費與「一手托兩家」的爭論，其實質是選擇市場機制還是計劃經濟模式。發揮醫保在醫改中的基礎性作用，就是要充分發揮第三方付費機制的作用，而不是「一手托兩家」。有人或許會對此提出疑問，認為新醫改方案中提出了「強化政府責任與投入」的要求，強化第三方付費機制是否與「強化政府責任與投入」的要求相違背呢？第三方付費並不是否定政府責任，而是強調應該通過引入市場機制，通過第三方付費的方式補貼醫療保險的需求方，而一手托兩家，通過直接補貼醫療機構，讓醫療機構提供相應的醫療服務，則是走計劃經濟老路。
醫保是形成醫療服務、葯品價格機制的基礎
在醫療領域，醫療服務、葯品價格機制應該由買賣雙方相互談判形成，而不是由政府拍腦袋決定。充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，就是要充分發揮醫保作為需求方代表的談判功能，通過與醫療機構、葯品供應廠商等談判，為合理的醫療服務、葯品價格形成機制奠定基礎。
談判功能是醫保的基本功能之一。從理論上講，醫保作為需求大戶，應該具有較強的談判能力和威懾力，能夠起到有效規范和約束醫療機構、葯品供應廠商行為的作用。但實踐中，醫保的談判功能未能發揮作用。原因有很多，如當前醫保經辦機構與醫保行政主管部門管辦不分，醫保經辦機構不是獨立的法人主體，缺乏主動搜索相關醫療信息控制醫療費用的動力。但根本原因在於醫療服務、葯品價格不是由買賣雙方相互談判形成的，而是由政府定價決定的。作為需求大戶的醫保，未能參與到醫療服務、葯品價格的形成過程中。
充分發揮醫保的基礎性作用，必須堅持發揮醫保的談判功能，加強醫保談判實力和談判能力建設。為此，必須要：（1）改變職工醫保、新農合和城鎮居民醫保各自為戰的局面，加大基本醫療保險制度的整合力度，提升基本醫療保險的整體效能。（2）積極推進醫療機構與衛生行政主管部門、醫保經辦機構與醫保行政主管部門的「管辦分開」，強化醫療領域相關市場主體的獨立法人地位，強化獨立法人自負盈虧的約束機制。醫保機構只有成為獨立的市場主體，強調醫保機構的控費責任才能不會成為一句空話，醫保機構也才有動力主動的搜集相關信息，約束醫療機構、葯品供應廠商的行為，控制醫療費用的過快增長。（3）改變醫療服務、葯品的政府定價機制，改變過去買單方與點菜方分離的狀態，積極探索醫保機構直接參與醫療服務、葯品定價的談判模式，形成醫保與醫療機構、葯品供應廠商談判決定的價格形成機制。
醫保為醫改提供物質基礎
醫保為醫改提供了堅實的物質基礎。據相關資料顯示，2011年，由醫療保險基金支付的醫療費已達6140億元，參保人員的醫療總費用占醫療機構全部業務收入的60%-70%，部分地區甚至高達90%（王東進，2012）。醫保基金已經成為醫療機構的最大付費方。醫療保險的運行狀況和醫療保險基金的穩健性，直接關系醫改成敗，影響醫改方向。如果醫療保險基金出現崩盤的危險，整個醫改就會停頓，甚至會走回頭路。因此，發揮醫保在醫改中的基礎性作用，就是要確保醫保基金穩定運行，保證基金不出險。
實踐中，有種錯誤觀點認為醫改之所以不成功，是因為醫保的物質基礎不牢；醫改要取得成功，就要築牢醫保的物質基礎，提高醫保的報銷比例。事實上，醫保的報銷比例已經達到70%-80%，部分地區甚至高達90%。過高的報銷比例已經嚴重影響醫保基金安全，醫保基金結余不足或當期收不抵支的現象已經越來越嚴重，這對醫保健康可持續產生嚴重影響。
還有種錯誤觀點認為，為推進分級診療，應該進一步改革醫保付費機制，提高基層就診時醫保的報銷比例。事實上，分級診療制度一直未能建立，其根本在於醫療資源配置出現問題，行政對醫療資源的管控導致醫療機構大的越來越大、強的越來越強。如在衛計委嚴令限制醫院病床數量的情況下，號稱全球最大醫院的鄭大一附院今年仍新增了3000張床位。行政管控的結果是基層醫療機構逐漸被掏空。中央層面一直在強調強基層，但基層依然羸弱、沒有好醫生。這不是因為醫保對基層醫療機構的支持不夠，而是因為行政的過度管控，多點執業、管辦分開一直沒有做好。
醫保為醫改奠定物質基礎，首先強調的是物質基礎的合理性，要堅決反對對醫保物質基礎的不合理要求，其次強調的是醫保的物質基礎性作用要可持續，不能片面地提出增強醫保的物質基礎。為此，一要確定合理的報銷比例，考慮到保險與激勵的矛盾，國際經驗表明75%的報銷比例能夠較好地協調保險與激勵的關系；二要設計合理的起付線、封頂線和費用支付方式，要認識到醫保的基礎性作用，不等於醫保的無限責任，醫保不能也沒有能力承擔所有醫療費用。
醫保的性質決定醫改的性質
實踐中，有種觀點把基礎性作用與兜底責任混為一談，認為應該強化醫保的兜底責任，尤其是在因病致貧問題上，應該進一步提高醫保報銷比例、降低醫保的起付線、提高最高支付限額，建立大病保險制度解決大病導致的因病致貧問題。基本醫療保險是保險而不是救助或福利，是一種分散疾病帶來的財務損失風險的機制，而不是消除貧困的制度。基本醫療保險講責任分擔，即個人在籌資和醫療費用上要承擔一定的責任，使參保人有節約醫保基金的經濟動力。設置醫保的起付標准、報銷比例和最高支付限額，就是落實責任分擔的具體政策措施。而且，起付標准不是越低越好，報銷比例和最高支付限額也不是越高越好，否則，難免會失去節約基金資源的動力，甚至導致浪費。
基礎性作用與兜底責任不同，不能混為一談。雖然保基本和兜底線通常一起使用，但二者屬於不同的范疇：保基本屬於基本醫療保險的范疇，兜底線屬於醫療救助的范疇；基本醫療保險只能夠保基本，不能也沒有能力兜底線。現實中因病致貧、因病返貧問題大量出現，原因不在於基本醫療保險保基本功能沒有發揮好，而是醫療救助兜底線能力不強。民政部門管理的醫療救助項目，本應承擔因病致貧、因病返貧的兜底責任。然而，財政投入杯水車薪，使得這種兜底功能遠遠未能發揮出來。解決因病致貧、因病返貧問題，政府應該加大醫療救助等社會救助的兜底線能力建設，而非一味強調醫療保險的保基本作用。
總之，正確理解醫保在醫改中的基礎性作用，要求既不能貶低該作用，也不能誇大該作用，更不能在爭權時貶低醫保的基礎性作用，在諉責時刻意誇大醫保基礎性作用。實際工作中存在著誇大醫保基礎性作用的傾向。以分級診療為例，有種觀點把分級診療制度沒有建立歸結為醫保的基礎性作用沒有發揮好，歸結為醫保的指揮棒沒有發揮作用。實際上，醫保的指揮棒能夠發揮作用，與醫療衛生體制改革有密切的關系，取決於醫療衛生體制改革的進程。

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㈣ 國家推廣「醫保智能監控」，除了大數據控費，其他還有什麼手段

「已經用2013年下半年的數據進行過測試，正在走招標流程。」江蘇省常州市職工醫保基金管理中心主任彭偉中5月底對21世紀經濟報道記者表示——按照人社部的有關要求，各地人社系統都要進行基本醫保醫療服務監控和數據挖掘系統建設，時限是2014年底。
這是在醫保支付方式改革漸入困境的情況下，人社系統控制醫保花費的又一新招。通過嵌入式的監控軟體，實現對醫保支付的實時監控，促進診療合理化，提高基金使用效率。

這一系統建設，不僅將極大地提升人社系統對醫保的管理能力，增加其在醫保管理並軌之爭中的分量；其中所包含的基礎數據的積累及其標準的統一，也將為未來醫保實現第三方管理打下良好的基礎。

不過，人社系統的設想還面臨醫療機構的強大博弈。整體上處於壟斷地位的公立醫療體系不改革，醫保能夠發揮的作用必將受到限制。

技術倒逼管理

人社部籌劃建設基本醫保醫療服務監控系統，始於2012年下半年。這一年2月，上海所爆發的「秦嶺事件」，以一種非常戲劇化的方式，展現了總額預付制度在實施過程中被扭曲的惡果：不分青紅皂白地頻頻推諉重症患者。

但是醫保基金的日益捉襟見肘，又使得控費如箭在弦。彭偉中介紹，常州市城鎮職工醫保和城鎮居民醫保共有120萬參保者，醫保基金年繳費27億-28億元，支出在25億-26億元，非常接近當年平衡點。而在全國其它地方，近一兩年也頻頻傳出醫保基金當年「穿底」的消息。

2012年9月，人社部開始部署有關工作，並在2013年發文《關於印發醫療服務監控系統建設技術方案的通知》（人社信息函［2013］26號），要求各地盡快開展工作。

而以杭州等17個試點為代表，醫療服務監控系統採用專業軟體智能審核，不僅能夠提高處理批量，更能夠做到實時審核——全國醫保試點城市江蘇鎮江的社保中心副主任史曉祥告知21世紀經濟報道記者，此前醫保尚未能完全做到實時監控。

人社部此次力推的基本醫保醫療服務監控系統，還將構建醫保的基礎信息庫，覆蓋葯品、醫療機構、醫務人員、疾病、就診結算等10類400餘項指標，為人社系統對醫保的精細化管理奠定了數據基礎。

該系統還將直接惠及國家力推的大病保險工作。「大病保險（和訊放心保）制度的設計，就需要對基本醫保的數據進行非常細化的分段分析。」江蘇省太倉市醫保結算中心主任錢瑛琦說。

博弈醫療機構

除了前述基礎信息庫，擬建的基本醫保醫療服務監控系統，另一核心內容就是可靈活配置的監控規則庫。人社部要求通過收集各地醫療服務監控工作的實際經驗、定點機構管理辦法，整理出較為完備的監控規則庫。

據了解，人社部整理出的監控規則包括針對頻繁就醫、超高費用、超量用葯、過度診療、重復診療、不合理用葯、不合理入院、冒名就醫、虛假就醫、分解住院等類別的監控規則241條，分析規則294條。

但各地對此會有因地制宜的增刪。比如江蘇省人社系統就把相關規則精簡為64條，又在「其它違規行為」中分別列出空掛號次數過多、本院職工就診累計次數過多、資質不符的醫師提供門診大病服務等非常細化的監控規則。

除了項目的增減，人社部設想的這套系統還能實現監控規則的靈活定義，支持監控對象、業務場景、時間周期、閾值、醫療類別、險種類型、醫院等級、疾病分類等多項參數設置，以適應各地實際情況。

據21世紀經濟報道記者了解，有的省會統一開發規則庫，有的地方則將招標權下放到地方，由政府部門負責采購商業化的嵌入式監控軟體。無論哪一種形式，相應的監控規則都被人社系統的醫保經辦人員視為得力助手。

但外界對此的看法不盡一致。「就江蘇一個省，從北到南的用葯習慣都不同。」江蘇省醫葯商業協會的負責人表示，規則利用得不好，要麼容易引發糾紛，要麼會加大醫保中心的人工復核工作量。

而三甲醫院的人士對於這一新的系統更持保留態度。「它最大的威懾力在於，有些嵌入式軟體能夠做到對不合規費用直接扣款不予支付，但醫保收入只佔我們醫院收入的一半還不到。」上海某三甲醫院的院方人士說。

長期研究醫保改革的上海社科院研究員胡蘇雲認為，目前在與公立醫院的博弈中，醫保並不佔優勢，這不僅體現在經費來源上，更體現在人力資源匹配的懸殊性上，即使有技術手段監控來及時發現某些問題，但發現後及時處置的方法、手段和力量都是目前人社部門不堪承擔的重負。因此支付方式改革要彰顯其作用，需要公立醫院自身的改革來配合，也需要人社部門走出目前監管執行力量薄弱的困境，其中涉及醫保管理事務社會化委託的問題

㈤ 數聯易康是怎麼做醫保控費的

一般就是通過一個醫學政策規則庫，建立一套系統自動審核。這種審核的弊端內是無法發現容基於數據真實性帶來的欺詐行為。數聯易康做醫保控費，在規則庫的基礎上增加了大數據反欺詐引擎，運用大數據的分析手段使審核系統更加智能化。通過監管醫保基金流通的所有環節，發現異常提前預警，進而發現欺詐騙保行為，減少醫保基金的損失。同時系統還可以查看基金的整體態勢，通過基金模擬來模擬政策的影響，從而輔助醫保監管人員決策，科學規劃基金的使用。

㈥ 2018年醫保控費怎麼執行

醫保控費打響2018年醫改「第一槍」， 多地啟動按病種收費。

朱恆鵬表示，在全民醫保條件下，相當比例的看病費用由醫保機構來支付，為避免醫患雙方的過度醫療傾向，應該盡可能避免按照服務項目進行支付的付費方式，而採取其他一系列更為科學的付費模式。國內部分地區的試點也取得了顯著的成效。比如，城鄉居民醫保和城鎮職工醫保門診付費可以嘗試採取按人頭付費的制度，住院付費可以採取總額預付和按病種付費相結合的制度。這些制度能夠有效地緩解過度用葯和過度檢查現象。

㈦ 2019醫改醫保報銷

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

醫保在醫改中的基礎性作用體現在三個方面：
一、醫保的性質決定醫改的性質，醫保的保險屬性決定了醫改必須引入市場機制；
二、醫保是醫療服務價格機制形成的基礎，醫改中必須堅持充分發揮醫保的談判功能；
三、醫保為醫改提供物質基礎，必須保持醫保基金的可持續性。
醫保為醫改奠定物質基礎，首先強調的是物質基礎的合理性，要堅決反對對醫保物質基礎的不合理要求，其次強調的是醫保的物質基礎性作用要可持續，不能片面地提出增強醫保的物質基礎。值得注意的是，醫保的基礎性作用不等於兜底責任。
自從《「十二五」期間深化醫葯衛生體制改革規劃暨實施方案》首次明確提出「充分發揮全民基本醫保的基礎性作用」「醫保的基礎性作用」在政策文件中多次出現，如《深化醫葯衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》《人力資源社會保障部財政部關於做好2016年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》（人社部發〔2016〕43號）、《關於積極推動醫療、醫保、醫葯聯動改革的指導意見》（人社部發〔2016〕56號）、《國務院深化醫葯衛生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫葯衛生體制改革經驗的若干意見》等均提出要發揮醫保在醫改中的基礎性作用。
全民醫保作為國家經濟社會發展的一項重要制度安排，既是社會保障體系的重要組成部分，也是醫葯衛生體制的重要內容，所以無論在全面建成小康社會，還是在推進「健康中國」戰略中，都具有重要的制度功能和基礎性作用（王東進，2015）。但是如何發揮基礎性作用，理論與實踐中眾說紛紜，其中不乏誤解之處。本文旨在修正相關的錯誤認識，並提出對醫保在醫改中基礎性作用的三大見解。
醫保的性質決定醫改的性質
我國現代醫療保險制度自建立之初，就是社會保險，不是社會福利。《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）明確提出，「醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度」，即要「建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度」。《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔2003〕3號）提出，新型農村合作醫療制度是「以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度」，而互助共濟、分散風險正是保險制度的內在要求。因此，從概念上講，新型農村合作醫療制度也應是保險制度而不是福利制度。《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）也提出要「建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度」。
醫保的性質決定了醫改的性質，醫保的方向決定了醫改的方向。醫保的保險屬性決定了醫改必須引入市場機制，要充分發揮市場在醫療資源配置中的基礎性作用，不能走計劃經濟回頭路。我們強調鼓勵和允許各地對醫改進行積極探索，但所有探索都不能動搖醫保保險屬性的基本前提，都不能違背市場經濟的基本規律。
醫改實踐中曾出現過第三方付費與「一手托兩家」的爭論，其實質是選擇市場機制還是計劃經濟模式。發揮醫保在醫改中的基礎性作用，就是要充分發揮第三方付費機制的作用，而不是「一手托兩家」。有人或許會對此提出疑問，認為新醫改方案中提出了「強化政府責任與投入」的要求，強化第三方付費機制是否與「強化政府責任與投入」的要求相違背呢？第三方付費並不是否定政府責任，而是強調應該通過引入市場機制，通過第三方付費的方式補貼醫療保險的需求方，而一手托兩家，通過直接補貼醫療機構，讓醫療機構提供相應的醫療服務，則是走計劃經濟老路。
醫保是形成醫療服務、葯品價格機制的基礎
在醫療領域，醫療服務、葯品價格機制應該由買賣雙方相互談判形成，而不是由政府拍腦袋決定。充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，就是要充分發揮醫保作為需求方代表的談判功能，通過與醫療機構、葯品供應廠商等談判，為合理的醫療服務、葯品價格形成機制奠定基礎。
談判功能是醫保的基本功能之一。從理論上講，醫保作為需求大戶，應該具有較強的談判能力和威懾力，能夠起到有效規范和約束醫療機構、葯品供應廠商行為的作用。但實踐中，醫保的談判功能未能發揮作用。原因有很多，如當前醫保經辦機構與醫保行政主管部門管辦不分，醫保經辦機構不是獨立的法人主體，缺乏主動搜索相關醫療信息控制醫療費用的動力。但根本原因在於醫療服務、葯品價格不是由買賣雙方相互談判形成的，而是由政府定價決定的。作為需求大戶的醫保，未能參與到醫療服務、葯品價格的形成過程中。
充分發揮醫保的基礎性作用，必須堅持發揮醫保的談判功能，加強醫保談判實力和談判能力建設。為此，必須要：（1）改變職工醫保、新農合和城鎮居民醫保各自為戰的局面，加大基本醫療保險制度的整合力度，提升基本醫療保險的整體效能。（2）積極推進醫療機構與衛生行政主管部門、醫保經辦機構與醫保行政主管部門的「管辦分開」，強化醫療領域相關市場主體的獨立法人地位，強化獨立法人自負盈虧的約束機制。醫保機構只有成為獨立的市場主體，強調醫保機構的控費責任才能不會成為一句空話，醫保機構也才有動力主動的搜集相關信息，約束醫療機構、葯品供應廠商的行為，控制醫療費用的過快增長。（3）改變醫療服務、葯品的政府定價機制，改變過去買單方與點菜方分離的狀態，積極探索醫保機構直接參與醫療服務、葯品定價的談判模式，形成醫保與醫療機構、葯品供應廠商談判決定的價格形成機制。
醫保為醫改提供物質基礎
醫保為醫改提供了堅實的物質基礎。據相關資料顯示，2011年，由醫療保險基金支付的醫療費已達6140億元，參保人員的醫療總費用占醫療機構全部業務收入的60%-70%，部分地區甚至高達90%（王東進，2012）。醫保基金已經成為醫療機構的最大付費方。醫療保險的運行狀況和醫療保險基金的穩健性，直接關系醫改成敗，影響醫改方向。如果醫療保險基金出現崩盤的危險，整個醫改就會停頓，甚至會走回頭路。因此，發揮醫保在醫改中的基礎性作用，就是要確保醫保基金穩定運行，保證基金不出險。
實踐中，有種錯誤觀點認為醫改之所以不成功，是因為醫保的物質基礎不牢；醫改要取得成功，就要築牢醫保的物質基礎，提高醫保的報銷比例。事實上，醫保的報銷比例已經達到70%-80%，部分地區甚至高達90%。過高的報銷比例已經嚴重影響醫保基金安全，醫保基金結余不足或當期收不抵支的現象已經越來越嚴重，這對醫保健康可持續產生嚴重影響。
還有種錯誤觀點認為，為推進分級診療，應該進一步改革醫保付費機制，提高基層就診時醫保的報銷比例。事實上，分級診療制度一直未能建立，其根本在於醫療資源配置出現問題，行政對醫療資源的管控導致醫療機構大的越來越大、強的越來越強。如在衛計委嚴令限制醫院病床數量的情況下，號稱全球最大醫院的鄭大一附院今年仍新增了3000張床位。行政管控的結果是基層醫療機構逐漸被掏空。中央層面一直在強調強基層，但基層依然羸弱、沒有好醫生。這不是因為醫保對基層醫療機構的支持不夠，而是因為行政的過度管控，多點執業、管辦分開一直沒有做好。
醫保為醫改奠定物質基礎，首先強調的是物質基礎的合理性，要堅決反對對醫保物質基礎的不合理要求，其次強調的是醫保的物質基礎性作用要可持續，不能片面地提出增強醫保的物質基礎。為此，一要確定合理的報銷比例，考慮到保險與激勵的矛盾，國際經驗表明75%的報銷比例能夠較好地協調保險與激勵的關系；二要設計合理的起付線、封頂線和費用支付方式，要認識到醫保的基礎性作用，不等於醫保的無限責任，醫保不能也沒有能力承擔所有醫療費用。
醫保的性質決定醫改的性質
實踐中，有種觀點把基礎性作用與兜底責任混為一談，認為應該強化醫保的兜底責任，尤其是在因病致貧問題上，應該進一步提高醫保報銷比例、降低醫保的起付線、提高最高支付限額，建立大病保險制度解決大病導致的因病致貧問題。基本醫療保險是保險而不是救助或福利，是一種分散疾病帶來的財務損失風險的機制，而不是消除貧困的制度。基本醫療保險講責任分擔，即個人在籌資和醫療費用上要承擔一定的責任，使參保人有節約醫保基金的經濟動力。設置醫保的起付標准、報銷比例和最高支付限額，就是落實責任分擔的具體政策措施。而且，起付標准不是越低越好，報銷比例和最高支付限額也不是越高越好，否則，難免會失去節約基金資源的動力，甚至導致浪費。
基礎性作用與兜底責任不同，不能混為一談。雖然保基本和兜底線通常一起使用，但二者屬於不同的范疇：保基本屬於基本醫療保險的范疇，兜底線屬於醫療救助的范疇；基本醫療保險只能夠保基本，不能也沒有能力兜底線。現實中因病致貧、因病返貧問題大量出現，原因不在於基本醫療保險保基本功能沒有發揮好，而是醫療救助兜底線能力不強。民政部門管理的醫療救助項目，本應承擔因病致貧、因病返貧的兜底責任。然而，財政投入杯水車薪，使得這種兜底功能遠遠未能發揮出來。解決因病致貧、因病返貧問題，政府應該加大醫療救助等社會救助的兜底線能力建設，而非一味強調醫療保險的保基本作用。
總之，正確理解醫保在醫改中的基礎性作用，要求既不能貶低該作用，也不能誇大該作用，更不能在爭權時貶低醫保的基礎性作用，在諉責時刻意誇大醫保基礎性作用。實際工作中存在著誇大醫保基礎性作用的傾向。以分級診療為例，有種觀點把分級診療制度沒有建立歸結為醫保的基礎性作用沒有發揮好，歸結為醫保的指揮棒沒有發揮作用。實際上，醫保的指揮棒能夠發揮作用，與醫療衛生體制改革有密切的關系，取決於醫療衛生體制改革的進程。